微型鈦板固定與傳統縫線懸吊固定在頸椎單開門術中應用效果比較

江 標,杜建業,趙資堅,吳 杰,馬志發,鄒育才

·臨床論著·

微型鈦板固定與傳統縫線懸吊固定在頸椎單開門術中應用效果比較

江 標,杜建業,趙資堅,吳 杰,馬志發,鄒育才

目的 比較微型鈦板固定與傳統縫線懸吊固定在頸椎后路單開門椎管擴大成形術中的應用效果。方法 分析51例因多節段脊髓型頸椎病(CSM)行單開門椎管擴大成形術患者的臨床資料，其中24例采用傳統縫線懸吊固定(A組)，27例采用Centerpiece微型鈦板固定(B組)。比較兩組手術時間、術中出血量、術后并發癥、JOA評分改善率、椎管開門幅度、頸椎曲度指數及頸椎活動度變化、軸性癥狀評分，并評價兩種手術方式的臨床療效。結果 51例患者均獲得隨訪，隨訪時間：A組12～20(14.56±5.67)個月，B組11～23(16.28±4.78)個月。手術時間、術中出血量、JOA評分改善率及術后并發癥兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組術后JOA評分均較術前明顯提高(P<0.05)；術后6個月頸椎椎管開門幅度兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；頸椎曲度指數及頸椎活動度丟失B組小于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后12個月軸性癥狀評分B組優于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 傳統縫線懸吊固定與微型鈦板固定都是頸椎后路單開門椎管擴大成形術開門法“門軸”固定的有效方法；微型鈦板內固定能提供更穩定的即刻固定，減少術后頸椎曲度的丟失，降低軸性癥狀的發生率。

脊髓型頸椎病;單開門椎管成形術;微型鈦板;縫線懸吊;軸性癥狀

頸椎后路單開門椎管擴大成形術是治療多節段(≥3個)脊髓型頸椎病(CSM)、頸椎管狹窄癥及后縱韌帶骨化癥的重要手術方式，具有良好的臨床效果，可以明顯改善患者脊髓神經功能。單開門術的關鍵在于椎管擴大、脊髓減壓以及持久的維持椎管的擴大狀態。傳統方法是采用縫線懸吊固定“門軸”，但術后有較高的頑固性軸性癥狀(AS)、C5神經根麻痹、開門側再關門所致的頸椎管再狹窄及相應節段脊髓再受壓等并發癥發生率，對患者的療效影響較大。近年來微型鈦板技術[1-2]逐漸成熟，出現了為單開門椎管擴大成形術專門設計的產品，可很好地維持頸椎椎管減壓后的擴大狀態。本研究通過觀察傳統縫線懸吊固定與微型鈦板固定在頸椎后路單開門椎管擴大成形術中的應用，比較兩者的優缺點和近期臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 選擇我科2012年1月～2015年6月因多節段CSM行頸椎后路單開門椎管擴大成形術的患者。納入標準：多節段脊髓壓迫所致頸椎病為主要診斷，以髓性癥狀為主，影像學提示多節段(≥3節段) 脊髓壓迫，癥狀、體征與診斷相符。排除標準：<3節段脊髓壓迫，孤立的神經根病變，有外傷、手術史，脊柱畸形、感染合并頸椎不穩、胸腰椎神經受壓者，合并嚴重內科疾病。

1.2 病例資料 本組51例，男31例，女20例，年齡52～75歲。患者按不同椎板固定方式分為兩組：① A組：24例，男15例，女9例，年齡54～73(62±7.25)歲，采用傳統縫線懸吊固定。② B組：27例，男16例，女11例；年齡52～75(64±7.48)歲，采用微型鈦板(Centerpiece頸椎后路鈦板固定系統)固定。兩組術前資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 手術方法 全身麻醉?；颊呷「┡P位。頭架固定頭部于屈頸位，取棘突連線后正中縱向切口，切開皮膚、皮下組織，在中線切開項韌帶，分離頭夾肌間隙暴露減壓節段的棘突，暴露椎板及兩側關節突，C7棘突遠端截除(C6棘突過長時也截除)，常規選擇癥狀較重一側作為“開門”側，懸吊固定組需先于C3～7棘突基底部打孔。首先三關節咬骨鉗或高速磨鉆(有條件可使用超聲骨刀)于C3～7門軸側椎板和側塊關節交界處開V形槽作門軸打磨椎板(深至內層皮質骨，上寬下窄)，然后于C3～7開門側椎板和側塊關節交界處磨透全層椎板，切開開門側C2、T1椎板間黃韌帶，逐個將椎板向門軸側緩慢掀起，同時清除椎板邊緣的黃韌帶、硬膜囊上的粘連帶，修整小關節內側緣增生骨贅，充分顯露硬膜囊，開門椎板間距離約12 mm，直至椎管擴大到滿意為止。A組將C3～7椎板掀起并用10號絲線穿入同節段棘突基底部孔道，保持開門約13 mm固定在門軸側的小關節囊和椎旁肌上。B組選擇合適長度的鈦板和鈦釘，將鈦板兩端分別固定在側塊和棘突根部。手術中需注意保留椎板間的黃韌帶和棘間韌帶的完整性，以達到開門的整體完整。兩組均常規沖洗傷口，徹底止血，硬膜外放置明膠海綿，逐層關閉切口，留置引流管。

1.4 術后處理 術后24～48 h拔除引流管。A組術后5～9 d可坐起和下床活動，頸圍保護8～12周，術后6周開始逐漸伸屈頸部活動，鍛煉頸后肌群；B組術后3 d鼓勵患者坐立或離床活動，頸圍保護5～6周，術后3周開始主動伸屈頸部活動，鍛煉頸后肌群。兩組患者接受相似的圍手術期處理并術后定期隨訪。

1.5 療效評估 觀察患者手術時間、術中出血量以及術后并發癥(包括有無早期頸痛、C5神經根麻痹、切口感染、術后再關門)。術后6個月攝頸椎正、側位X線片，依照Nishituzi法測量頸椎活動度(ROM)：測量屈曲位C2、C7椎體后緣連線的夾角(α1)，過伸位夾角(α2)，如果過伸時頸椎反曲畸形則α2為負值，ROM=α1+α2。依據Ishihara法測量頸椎曲度指數(CCI)：作C2與C7椎體后緣的連線為A線(其距離為A值)，C3～6各椎體的后下緣到A線的垂線分別為a1、a2、a3、a4，CCI為a1～a4之和與A值的百分比；比較術前術后變化，計算ROM和CCI 丟失。測量術后末次隨訪時頸椎CT或MRI軸位像各椎體開門側側塊緣到椎板緣的距離，取平均值，計算術后開門幅度變化。末次隨訪時對患者進行JOA評分，并計算改善率。AS評定依據日本慶應大學整形外科的12分法[3]進行量化評定(見表1)。

表1 頸椎AS評分表(分)[3]

2 結果

2.1 手術情況 51例均順利完成手術。手術時間：A組為103～162(124±27.48)min，B組為112～184(128±29.62)min；術中出血量：A組為95～420(215±86.6)ml，B組為105～470(209±88.14)ml。兩項指標兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組術中均未發生神經根、硬膜、脊髓損傷及醫源性門軸側椎板斷裂，術后均未發生腦脊液漏，無硬膜外血腫形成、切口感染及頸椎生理反曲等并發癥。A組術后3 d出現2 例C5神經根麻痹，表現為上臂外側皮膚麻木不適、三角肌及肱二頭肌肌力下降癥狀，給予脫水、激素、營養神經等保守治療分別于術后4、6個月康復。B組未發生C5神經根麻醉。

2.2 隨訪情況 51例均獲得門診或電話隨訪。隨訪時間：A組為12～20(14.56±5.67)個月，B組為11～23(16.28±4.78)個月。全部患者術后復查X線片顯示開門良好，術后6個月復查CT或MRI顯示門軸均骨性愈合，末次隨訪時影像學檢查顯示鈦釘和鈦板位置良好，無松動、拔出和斷裂。JOA評分：術前A組(8.38±1.32)分、B組(8.23±1.47)分，術后12個月A組(15.16±2.87)分、B組(15.27±2.94)分；兩組術后12個月JOA評分較術前均明顯增高(P<0.05)，改善率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月ROM、CCI兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；A組術后ROM與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者CCI、ROM丟失程度比較差異均有統計學意義(P<0.05)，B組丟失小于A組。術后12個月AS評分兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，A組AS重于B組。兩組術后6個月椎管開門幅度變化，比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組典型病例 見圖1、2。

3 討論

3.1 AS 頸后路單開門椎管擴大成形術是治療發育性、退變性頸椎管狹窄、頸椎后縱韌帶骨化的經典手術方式。但部分患者術后可能出現AS，在傳統縫線懸吊固定單開門術后發病率可高達45%～80%[4-5]，表現為長期的頸項部及肩背部酸脹、僵硬、沉重感及肌肉痙攣，嚴重影響患者的生活和工作。術后AS的發生與多種因素有關，其中頸后路手術對頸椎后方神經肌肉損傷是重要的影響因素，此外還包括以下因素：① 術后ROM減少：Kawaguchit et al(1999年)發現術后有AS的患者ROM值下降明顯高于無AS的患者。 ② 術后頸椎制動時間：術后長時間頸圍領保護頸部制動，導致C3～6運動減少，造成減壓鄰近節段C2～3、C6～7運動代償性增加而引起AS。在本研究中，A組術后需頸圍保護8～12周，術后6周開始主動頸椎屈伸鍛煉，圍領制動使肌肉處于廢用狀態，導致術區軟組織瘢痕粘連、頸部的僵硬，加重了頸部的AS；而B組中將鈦板橋接在開門側的椎板及側塊之間，術后可獲得即刻穩定性，僅需頸圍領保護2～4周，術后3周左右即可以開始漸進性功能鍛煉，從而有效地避免頸項部肌肉粘連、萎縮、肌力不平衡致頸椎失穩，減少了頸部疼痛發生率。③ 頸后周圍軟組織刺激：傳統的懸吊法單開門術在懸吊過程中縫線可能造成小關節囊周圍組織中頸神經后支的刺激或損傷，甚至將神經與其他組織縫扎在一起，特別是由后支分出的內側支，可引起術后節段性分布的頸背部疼痛和僵硬感。另外，術后頸椎活動時，懸吊線限制了部分關節囊纖維的伸縮，縫線部位的小關節囊受到創傷而誘發炎性反應，造成局部無菌性創傷性炎癥，產生疼痛、肌肉痙攣，導致局部僵硬。而微型鈦板小巧、材料生物相容性好，且不涉及軸側的小關節囊及周圍軟組織，避免了術后運動帶來的刺激或損傷，從而減少或減輕AS的發生。④ 頸椎后方韌帶復合體破壞：頸椎后方韌帶復合體是維持頸椎靜態穩定的主要結構，對頸椎的穩定至關重要。我們術中要求注意保留椎板間的黃韌帶、棘上和棘間韌帶的完整性，一方面可以達到椎板開門的整體完整，另一方面盡可能恢復頸椎術后的靜態穩定性。并且張大勇 等(2006年)報道單開門術保留頸椎后方韌帶復合體的生物力學穩定性和術后CCT、ROM以及AS發生率均得到明顯優化。盡管AS只局限于頸肩背等局部區域，但是卻直接影響單開門術的綜合療效。我們通過改變手術固定方式、縮短制動時間、加強早期功能鍛煉明顯減少AS的發生，但是導致術后AS的根本原因和確切機制尚不明確，有待進一步觀察和研究。

表2 兩組患者術后各項評價指標比較±s)

與術前比較：*P<0.05

圖1 A組患者，男，64歲，多節段CSM，行頸椎后路椎管成形傳統縫線懸吊固定術 A.術前后伸側位X線片，顯示頸椎后伸活動度減??；B.術前屈曲位側位X線片，顯示頸椎屈曲活動度減小；C.術前MRI，顯示多節段CSM，C2～6節段椎管狹窄，脊髓受壓；D.術后3 d頸椎側位X線片，顯示開門良好；E.術后6個月側位X線片，顯示開門良好，無再關門現象 圖2 B組患者，男，67歲，多節段CSM，行頸椎后路椎管成形微型鈦板固定術 A.術前側位X線片，顯示頸椎生理曲線變直；B.術前MRI，顯示多節段CSM，C3～7節段椎管狹窄，脊髓受壓；C.術前MRI，顯示部分脊髓變形；D.術后3 d頸椎側位X線片，顯示開門良好，內固定位置良好；E.術后6個月側位X線片，顯示內固定位置良好，鈦釘無松動

3.2 C5神經根麻痹 C5神經根麻痹發生率為0～30%[6]，多發生在單側，少數發生于雙側。其發病機制尚不清楚，可能由多因素所致。以往認為發生C5神經根麻痹的機制有兩種：C5神經根損傷或節段性脊髓損害。Satomi et al(1994年)針對術后即刻出現的C5神經根麻痹，提出其可能與術中直接神經根損傷有關，且此種損傷多數發生在椎管擴大成形術開門側。但隨著新術式的應用及手術器械的改進，C5神經根麻痹的發生率并無下降，而且術中運動誘發電位監測陰性的患者術后仍然出現C5神經根麻痹癥狀，Tanaka et al(2006年)提出C5神經根麻痹與術中神經損傷無關。在本研究中，A組出現2例C5神經根麻痹癥狀，發生率為8.3%，為術后第3天出現，也可排除術中神經根損傷可能。目前多數學者認為術后脊髓漂移神經根拴系效應是C5神經根麻痹的主要病理機制。頸后路單開門椎管擴大成形術后脊髓向后漂移以減輕前方致壓物對脊髓的壓迫，C5神經根位于小關節邊緣或上關節面，并且C5節段位于頸椎前凸頂點，因而C5神經根漂移的距離更大，C5神經根所受牽拉較其它節段重，術后最易出現麻痹癥狀，同時三角肌僅有1支神經支配，而其他肌肉有雙重神經支配，C5神經損傷后更容易出現癥狀[6]。Radcliff et al[7]通過術前、術后C5神經根MRI掃描發現，C5神經根麻痹患者在C4～5水平脊髓向后漂移明顯大于無癥狀患者，兩者比較差異有統計學意義，證明C5神經根麻痹與椎管擴大減壓術后脊髓漂移程度有相關性。本研究中B組未發生C5神經根麻痹，我們分析認為，采用Centerpiece鈦板內固定后，掀起椎板的角度是恒定的，不會因為軟組織的牽拉而變大或變小，而在傳統縫線懸吊單開門中，可能因縫線捆綁牽拉導致早期椎管開門幅度更大，為脊髓和硬膜的后移提供更大的空間，神經根后移受牽拉，從而導致脊髓漂移神經根拴系效應的發生。雖然眾多研究發現脊髓漂移的理論與C5神經根特殊的結構符合，但無法解釋前路術后C5神經根麻痹，因此是否還存在其他機制尚需深入觀察及研究。

3.3 微型鈦板固定的優越性 Centerpiece微型鈦板具有操作方便、生物相容性好、固定牢固、有良好的韌性和強度及易于塑形等特點，臨床應用取得了良好的近期療效。微型鈦板固定方法是通過鈦釘-鈦板在掀起的椎板和同側側塊之間形成橋接固定，使同一節段的椎板和側塊形成一個整體，不僅擴大了椎管的直徑，而且未對頸椎后柱結構造成太大影響，同時也保護了頸后路單開門術后暴露在外的硬膜囊，減少了因術后瘢痕增生造成脊髓壓迫而導致的間接關門癥狀；雙皮質螺釘固定也可以增加抗拔出力量，開門術后的椎板在頸椎活動過程中可以避免受到其他的附加應力，開門側形成剛性支撐，能很好地維持脊柱后結構，達到了術后即刻穩定，能有效防止術后再關門或開門幅度的丟失。另外微型鈦板固定對門軸側也起到牢固的穩定性作用，陳華 等[8]研究發現，在頸后路單開門術中采用Centerpiece微型鈦板固定還可以穩定軸側骨折斷端，有利于軸側發生完全骨折但無移位椎板的骨愈合，防止椎板原位還納。在本研究B組病例中隨訪時均未發現再關門現象，且門軸均骨性愈合，其固定效果確切。本研究顯示，Centerpiece微型鈦板固定有諸多優越性：能對術后開門的椎板提供即刻、穩定的支撐，縮短術后外固定時間，利于門軸側骨折的愈合，降低潛在的再關門風險，能有效維持開門角度、寬度及椎管容積，降低C5神經根麻痹的發生率，便于早期功能鍛煉，減少或減輕AS的發生。但在實際應用中，我們仍需明確其適應證和禁忌證，因其費用昂貴，對開門及固定節段的選擇，需按個體化原則，作出合理選擇，如經濟條件允許最好固定全部節段(本研究中我們對C3～7每個節段均行固定)，但對于合適的病例，在保證各椎板間連接的黃韌帶和殘存棘突間韌帶完整的前提下可考慮選擇跳躍式固定方法[9](C3、C5、C7)。由于病例數有限，隨訪時間短，長時間是否會出現螺釘松動及脫落、鈦板疲勞、斷裂等，其安全性和有效性尚需深入的觀察和研究。

綜上所述，傳統縫線懸吊法、Centerpiece微型鈦板固定法均是頸椎后路單開門椎管擴大成形術中開門法“門軸”固定的有效方法，但微型鈦板內固定法可有效地減少術后CCI和ROM的丟失，降低C5神經根麻痹的發生率，減少或減輕AS的發生，是目前治療多節段CSM較理想的術式。

[1] 唐少龍，黃慶華，吳羅根，等. 兩種后路內固定結合單開門手術治療多節段脊髓型頸椎病的近期療效比較[J]. 臨床骨科雜志，2016,19(3): 257-261.

[2] 江 帥，卜海富，隋 聰，等．多節段脊髓型頸椎病兩種手術方式的療效比較[J].臨床骨科雜志，2015，18(1): 18-22.

[3] Tsuji T, Asazuma T, Masuoka K, et al. Retrospective cohort study between selective and standard C3～7laminoplasty. Minimum 2-year follow-up study[J]. Eur Spine J, 2007, 16(12):2072-2077.

[4] Wang S J, Jiang S D, Jiang L S, et al. Axial pain after posterior cervical spine surgery: a systematic review[J]. Eur Spine J，2011, 20(2):185-194.

[5] Riew K D, Raich A L, Dettori J R, et al. Neck pain following cervical laminoplasty: does preservation of the C2muscle attachments and/or C7matter?[J]. Evid Based Spine Care J, 2013, 4(1):42-53.

[6] Currier B L. Neurological complications of cervical spine surgery: C5palsy and intraoperative monitoring[J]. Spine,2012, 37(5):E328-334.

[7] Radcliff K E, Limthongkul W, Kepler C K, et al. Cervical aminectomy width and spinal cord drift are risk factors for postoperative C5palsy[J]. J Spinal Disord Tech, 2014, 27(2):86-92.

[8] 陳 華，劉 浩，鄒 黎，等．不同固定方法對頸椎單開門椎管擴大成形術鉸鏈側骨斷端愈合的影響[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2013, 23(7)：599-605.

[9] 葉育強，林楚標，李冠佳，等．微型鈦板聯合帶線錨釘在頸椎后路單開門椎管擴大成形術中的應用[J]．國際醫藥衛生導報，2015，21(2): 221-224．

(接收日期：2017-04-11)

The comparison of clinical efficacy between mini titanium plate fixation and traditional suture suspension fixation in cervical expansive open-door laminoplasty

JIANGBiao,DUJian-ye,ZHAOZi-jian,WUJie,MAZhi-fa,ZOUYu-cai

(SectionⅡ,DeptofSurgery,theSecondPeople′sHospitalofShantou,Shantou,Guangdong515000,China)

Objective To compare the therapeutic effect between mini titanium plate instrumention and traditional suture suspension technology in cervical expansive open-door laminoplasty. Methods The 51 patients with multi-segmental CSM were treated with expansive open-door laminoplasty, which were divided into two groups according to different fixation methods, group A (n=24) was treated with traditional suture suspension fixation, whereas group B (n=27) with mini titanium plate fixation. The operation time, blood loss, surgical complications, improvement rate of JOA score, cervical spinal canal opening extent, cervical curvature index(CCI), range of motion(ROM) and axial symptoms(AS) were compared between both groups, their therapeutic effect were evaluated. Results All patients were followed up, the follow-up time was 12～20(14.56±5.67) months in group A, and 11～23(16.28±4.78) months in group B. The operation time, blood loss, improvement rate of JOA score and surgical complications showed no obvious difference between two groups(P>0.05). Postoperative JOA score were significantly increased, compared with preoperation(P<0.05). There was no significant difference between both groups in cervical spinal canal opening extent at 6 months after operation(P>0.05). As far as loss of CCI and ROM had obvious difference (P<0.05), group B was less than group A(P<0.05); and AS at 12 months after operation also had obvious difference, group B was better than group A. Conclusions The mini titanium plate fixation and suture suspension fixation are both very effective methods of “door-hinge” fixation in expansive open-door laminoplasty. However, the mini titanium plate fixation can provide more instantaneous and stable instrumention, and reduce the loss of cervical curvature after operation, which can decrease incidence rate of AS.

cervical spondylosis myelopathy; expansive open-door laminoplasty; mini titanium plate; suture suspension；axial symptoms

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.001

汕頭市第二人民醫院外二科,廣東 汕頭 515000

江 標,男,主治醫師,主要從事創傷及脊柱骨科研究,E-mail:jbiao0994@163.com

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)04-0385-05