疏肝調神針刺法治療抑郁相關失眠的臨床療效

羅 丁 伍亞男 蔡 莉 李旻穎 段 權 馬 瑞 王 琳 符文彬

(廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東 廣州 510405)

疏肝調神針刺法治療抑郁相關失眠的臨床療效

羅 丁 伍亞男1蔡 莉 李旻穎 段 權 馬 瑞 王 琳 符文彬

(廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東 廣州 510405)

目的 探討疏肝調神針刺法治療抑郁相關失眠的臨床療效。方法 將80例患者隨機分為疏肝調神針刺組和非穴位淺刺組，每組40例。疏肝調神組取針刺雙側百會、印堂、合谷、太沖、神門、三陰交、安眠，肝俞、心俞埋針；非穴淺刺組取百會旁、印堂旁、合谷旁、太沖旁、神門旁、三陰交旁、安眠旁，均為各穴水平向左旁開0.5 cm，針身刺入穴位皮膚淺層0.2～0.3 cm，且進針后不行任何手法，心俞旁、肝俞旁埋王不留行籽；2次/w，持續8 w，共16次。觀察兩組針刺前、針刺4、8 w和隨訪4 w時的匹茲堡睡眠量表(PSQI)及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)總分改善情況。結果 疏肝調神組1例因針刺后頭痛、3例因療效不能達到預期退出研究，實際納入36例受試者；非穴淺刺組6例患者因療效未達預期值而退出，實際納入34例。疏肝調神針刺組PSQI在治療4、8 w較治療前降低(P<0.05)，并且在隨訪4 w時評分基本維持在治療8 w水平(P>0.05)；HAMD治療4、8 w較治療前顯著下降(P<0.05)，在隨訪4 w時有上升趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)。非穴淺刺組PSQI在治療后8 w較治療前下降(P<0.05)，在隨訪4 w較治療8 w時有上升趨勢；HAMD在治療4、8 w時較治療前降低(P<0.05)，隨訪4 w時升高。疏肝調神組在治療各時點PSQI、HAMD總分均較非穴淺刺組降低顯著。基于PSQI和HAMD減分率的療效提示疏肝調神針法可提高睡眠效率和抗抑郁療效。結論 疏肝調神針刺法和非穴淺刺組可改善抑郁相關失眠患者的PSQI、HAMD總分，但前者較后者起效更快更顯著更持久。

抑郁相關失眠；針刺；疏肝調神針法

抑郁癥是以情緒低落、思維遲緩、認知減退為主要臨床特征的心理障礙，失眠是抑郁癥最常見的合并癥狀，也是誘發抑郁癥、使癥狀遷延不愈或加重的危險因素〔1〕。現階段對抑郁相關失眠的治療主要以提高中樞神經遞質5- 羥色胺(5HT)、多巴胺(DA)的抗抑郁焦慮和鎮靜藥物治療，以及睡眠衛生、心理療法的非藥物治療為主，然而由于藥物療效欠佳和副作用、非藥物療法較長的治療周期使患者依從性欠佳，臨床亟待更高效、副作用更小的治療方法。本團隊前期從“肝”論治抑郁及相關疾病，證實針刺調肝法能改善患者的抑郁狀態，其中漢密爾頓抑郁量表(HAMD)的睡眠因子也改善明顯〔2～5〕。本研究在前期基礎上，進一步觀察疏肝調神針刺法對抑郁相關失眠患者的抑郁狀態和睡眠障礙改善的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例受試者均來自于2015年10月至2016年12月通過設立招募在廣東省中醫院針灸門診收集的抑郁相關失眠患者(中國臨床研究中心注冊號：ChiCTR- INR- 15007649)，受試者按1∶1隨機分為疏肝調神針刺治療組及非穴淺刺對照組。其中治療組脫落4例，對照組退出6例；除治療組中1例受試者因針刺后頭痛退出研究，其余脫落患者因療效不能達到預期而退出。

治療組實際納入者36例，平均年齡(48.6±12.5)歲，男8例，女28例，失眠病程(83.1±66.0)個月，抑郁病程(16.0±66.0)個月；對照組納入受試者34例，平均年齡(49.5±9.2)歲，男9例，女25例，失眠病程(76.6±63.1)個月，抑郁病程(23.2±17.7)個月。兩組年齡、性別失眠病程、抑郁病程以及藥物使用情況方面差異無統計學意義(P>0.05)具有可比性。

1.2 診斷標準 (1)西醫診斷標準：參照美國《精神障礙診斷和統計手冊(第5版)》(DSM- V)中抑郁障礙(MDD)和睡眠障礙的診斷標準制定，患者以持續2 w以上的抑郁情緒、興趣喪失及運動性遲緩等，睡眠時間或質量不足為主訴。(2)中醫診斷標準：參照周仲瑛主編2003年版《中醫內科學》中“不寐”的診斷標準及證候分型來制定，輕者入寐困難或寐而易醒、醒后不寐，或早醒，重者徹夜難眠，伴頭痛頭昏等癥。

1.3 納入標準 ①符合DSM- V中MDD、睡眠障礙的診斷標準；②以失眠為主訴，每周≥3次出現失眠癥狀，并持續至少1個月；③HAMD評分≥20分；④匹茲堡睡眠量表(PSQI)≥7分；⑤簽署知情同意書，自愿參加本項研究者。

1.4 排除標準 ①既往精神障礙病史；②精神科醫生評估有自殺傾向；③嚴重心臟、肝、腎疾病患者及哺乳期、懷孕患者。

1.5 剔除標準 ①未按要求完成至少療程80%治療次數的病例；②突發嚴重內科疾病經評價后不適合繼續研究；③不愿簽署知情同意書者。

1.6 隨機及盲法 由stata13.0軟件包生成的隨機序列號裝入密封不透風的信封，按受試者就診順序依次開啟信封獲得隨機號、按照分組接受干預。由于針灸療法的特殊性，本研究對受試者實施單盲，受試者不知曉自身的分組情況。

1.7 干預方法

1.7.1 疏肝調神針刺組 根據團隊前期研究選取穴位〔5〕，取穴：雙側百會、印堂，合谷、太沖、肝俞、神門、三陰交、安眠、心俞；針具：管針φ0.30×25 mm(1寸)，蘇州華佗針灸器械有限公司；操作：百會、印堂，合谷、太沖、神門、三陰交、安眠管針垂直進針，以局部酸脹得氣感為度；出針后，取心俞、肝俞(雙側)埋皮內針，消毒后沿脊柱方向于皮下橫向刺入3～5 mm，針柄留于皮外用膠布固定。

1.7.2 非穴淺刺對照組 取穴：百會旁、印堂旁，合谷旁、太沖旁、神門旁、三陰交旁、安眠旁、心俞旁、肝俞旁，均為各穴水平向左旁開0.5 cm；操作：進針方法同疏肝調神針劑組，但針身僅刺入穴位皮膚淺層0.2～0.3 cm，且進針后不行任何手法；出針后，將1顆王不留行籽置于心俞旁、肝俞旁，外用膠布固定。治療頻次同疏肝調神針刺組。每組均每周治療兩次，持續8 w，共16次。

1.8 療效觀察

1.8.1 觀察指標 (1)PSQI〔6〕：采用PSQI評價受試者1個月內的睡眠質量與障礙。量表由19個自評條目和5個他評條目組成，共涉及7個條目，分別為睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、失眠障礙、睡眠效率、藥物使用和日間功能，各條目累計得分及PSQI總分，總分越高提示睡眠質量越差。(2)HAMD〔7〕：采用HAMD評價受試者的抑郁狀態，本研究采用24項版本對抑郁失眠患者的抑郁狀態進行評估，包括焦慮和軀體化癥狀、認知障礙、日間功能障礙、阻滯，體重，失眠和絕望感7個因子。(3) 評價時點：PSQI、HAMD分別在治療前、治療4、8 w時以及隨訪4 w時及時進行評測。

1.8.2 療效評定標準 參照尼莫地平法：減分率≥75%為痊愈；50%～75%為顯效；25%～49%為有效；<25%為無效。

1.9 統計學方法 運用SPSS17.0軟件進行t檢驗、秩和檢驗、方差分析。

2 結 果

2.1 兩組各時點PSQI、HAMD總評分比較 治療前，兩組PSQI、HAMD評分比較無統計學差異(P>0.05)。

兩組在PSQI、HAMD總分改善方面差異有統計學意義(P<0.05)。疏肝調神組治療第4周、第8周、隨訪4 w末評分均下降(P<0.05 )。與第4周末相比，第8周末、隨訪4 w末評分均下降(P<0.05)。與第8周末相比，隨訪4 w末評分又有升高趨勢，差異無統計學意義(P=0.653)。非穴淺刺組治療第4周、第8周、隨訪4 w末PSDI評分均下降，第4周末差異無統計學意義，其余差異有統計學意義(P=0.021、P=0.033)；與第4周末相比，第8周末、隨訪4 w末評分均下降(P=0.035、P=0.006)；與第8周末相比較，隨訪4 w末評分有升高趨勢(P=0.62)。

非穴淺刺組HAMD評分與第4周末相比，第8周末下降(P<0.05)；與第8周末相比，隨訪4 w末評分呈現上升趨勢，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組各時點PSQI、HAMD總評分比較

與治療前比較：1)P<0.05；與第4周比較：2)P<0.05；與第8周比較：3)P<0.05；與疏肝調神組比較：4)P<0.05

2.2 兩組各時點PSQI、HAMD減分率臨床療效比較 根據PSQI、HAMD量表總分的減分率，兩組臨床療效比較均有統計學差異(P<0.05)。見表2。

2.3 不良反應 治療期間僅疏肝調神針刺組出現1例針刺后頭痛，經休息后緩解，余無其他不良反應出現。

表2 基于PSQI、HAMD減分率的療效分析〔n(%)〕

與疏肝調神組比較：1)P<0.05

3 討 論

抑郁相關失眠屬中醫郁證和不寐的范疇，以情志失調為主因，表現為抑郁和失眠，其內在原因都由為肝氣郁結而擾亂心神，最終影響臟腑功能。《素問·天元紀大論》中有“五臟安定，血脈和利，精神乃居”之說，即生理狀態下五臟是相互協作維持人體正常運轉的整體，而當情志失調、肝失疏泄又致氣血運行異常、心失所養或心氣受擾，“心主神明”，神明受擾、發為失眠，病位在肝、心，累及脾、腎，故以“疏肝調神”治療。

本研究表明，疏肝調神針刺法與非穴位淺刺均能改善抑郁相關失眠患者的睡眠障礙和抑郁障礙。研究中非穴淺刺組設立的目的是評價安慰劑效應對抑郁相關失眠的影響，從療效分析結果可知，非穴淺刺組改善PSQI和HAMD療效上的確具有一定效果，但在隨訪期內抑郁和失眠狀態均回落，提示疏肝調神針刺效應大于安慰劑效應。這些結果均提示疏肝調神針刺法相對于非穴淺刺組的抗抑郁、抗失眠效應更快、更顯著、更持久。已知失眠和抑郁之間存在許多共同的危險因素，二者相互作用；且失眠更證實是抑郁癥的獨立危險因素，既與抑郁的發展與轉歸直接相關，還可以用于預測抑郁的治療效果。在本研究中，疏肝調神針刺法改善患者抑郁癥狀和失眠癥狀上具有相當的效果。這與其他研究結果一致〔8〕，抑郁或焦慮與失眠共病時，情緒癥狀和睡眠癥狀的改善程度呈正比。

1 Sutton EL.Psychiatric disorders and sleep issues〔J〕.Med Clin North Am，2014；98(5)：1123- 43.

2 樊 凌，符文彬，許能貴，等.針灸對抑郁癥患者主觀報告結局指標的影響〔J〕.世界針灸雜志，2013；32(2)：385- 9.

3 蔣 麗，劉健華，黃鍵澎，等.針刺與假針對照對輕中度抑郁癥HAMD各因子分值的影響〔J〕.中華中醫藥學刊，2016；(8)：1916- 9.

4 伍亞男，徐書君，符文彬.符文彬教授結合SCL- 90量表治療失眠經驗介紹〔C〕.重慶：中國針灸學會臨床分會年會暨全國針灸臨床學術研討會，2014.

5 樊 凌，符文彬，許能貴，等.疏肝調神針灸方案治療抑郁癥的隨機對照研究〔J〕.中華中醫藥雜志，2012；27(4)：841- 6.

6 Buysse DJ，Reynolds CR，Monk TH，etal.The Pittsburgh Sleep Quality Index：a new instrument for psychiatric practice and research〔J〕.Psychiatry Res，1989；28(2)：193- 213.

7 Fava GA，Kellner R，Munari F，etal.The Hamilton Depression Rating Scale in normals and depressives〔J〕.Acta Psychiatr Scand，1982；66(1)：26- 32.

8 阮經文，易玉珍，嚴英碩，等.針灸對失眠癥患者睡眠質量的影響及其機制研究〔J〕.中國病理生理雜志，2010；26(8)：1616- 20.

〔2017- 06- 22修回〕

(編輯 滕欣航)

廣東省科技項目(No. 2013B032500008；2014A020221079)

符文彬(1963- )，男，博士，教授，主任醫師，博士生導師，主要從事針灸治療抑郁癥及痛癥相關疾病的研究。

羅 丁(1985- )，女，博士，主治醫師，主要從事針刺抗抑郁的機制與臨床研究。

R245.31

A

1005- 9202(2017)15- 3837- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.088

1 湖南省長沙市第四醫院中醫科