慢性腎功能不全對(duì)糖尿病合并冠心病患者臨床表現(xiàn)及預(yù)后的影響

陳國(guó)棟 葉健烽 黃志超 簡(jiǎn)政威

(東莞市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 東莞 523000)

慢性腎功能不全對(duì)糖尿病合并冠心病患者臨床表現(xiàn)及預(yù)后的影響

陳國(guó)棟 葉健烽 黃志超 簡(jiǎn)政威

(東莞市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 東莞 523000)

目的 探討慢性腎功能不全對(duì)糖尿病合并冠心病患者臨床表現(xiàn)及預(yù)后的影響。方法 對(duì)120例確診為冠心病的糖尿病患者進(jìn)行研究，在患者入院后將他們分為兩組，觀察組為合并有慢性腎功能不全的患者75例，對(duì)照組則為單純的確診為冠心病的糖尿病患者45例，對(duì)兩組患者的冠狀動(dòng)脈病變情況和臨床特點(diǎn)進(jìn)行比較，通過(guò)1年的隨訪了解兩組患者的心血管事件的發(fā)生情況。結(jié)果 高血壓患病率觀察組高于對(duì)照組(80.0% vs 57.8%,P<0.05)；左室射血分?jǐn)?shù)觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；室間隔厚度觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；三支病變率觀察組顯著高于對(duì)照組(69.3% vs 33.3%，P<0.05)；多處鈣化高于對(duì)照組(58.7% vs 28.9%，P<0.05)；接受藥物治療的概率觀察組顯著高于對(duì)照組(70.7% vs 33.3%，P<0.05)。隨訪發(fā)現(xiàn)觀察組發(fā)生急性左心衰竭(28.0%)和不穩(wěn)定心絞痛(48.0%)的概率顯著高于對(duì)照組(11.1%，26.7%，P<0.05)，其中有4例患者心肌梗死。結(jié)論 冠心病合并腎功能不全的糖尿病患者，有明顯的冠狀動(dòng)脈鈣化，癥狀不突出，發(fā)生急性心力衰竭的患者人數(shù)多。慢性腎功能不全在預(yù)測(cè)糖尿病合并冠心病患者的心血管不良事件的發(fā)生具有重要作用。

糖尿病；腎功能不全；冠心病；急性左心衰竭

冠心病和慢性腎功能不全是一種常見(jiàn)病，在老年人群體中發(fā)病率較高〔1〕。根據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，腎功能不全的糖尿病患者發(fā)生冠心病的概率較高〔2〕。慢性腎功能不全對(duì)冠狀動(dòng)脈病變及預(yù)后具有很大的影響，它是存在于腎損害患者體內(nèi)，對(duì)患者的心血管會(huì)造成巨大威脅的因素。慢性腎功能不全與冠心病之間的關(guān)系，越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注〔3〕。近年來(lái)，腎功能不全在冠心病患者中的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，兩種疾病之間存在著復(fù)雜而緊密的關(guān)系〔4〕。但是有關(guān)腎功能不全對(duì)有冠心病糖尿病患者的影響的報(bào)道比較少見(jiàn)〔5〕。本研究探討慢性腎功能不全對(duì)糖尿病合并冠心病患者臨床表現(xiàn)和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2012年10月至2013年10月收治的120例確診為冠心病的糖尿病患者進(jìn)行分析，將他們分為兩組，觀察組為合并慢性腎功能不全的患者75例，對(duì)照組則為單純確診為冠心病的糖尿病患者45例。具有可比性。本研究所選擇的研究對(duì)象均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①被確診為冠心病的糖尿病患者；②有冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果〔6〕。排除高脂血癥、急性腎功能不全和非糖尿病患者。

1.2 方法 對(duì)120例糖尿病慢性腎功能不全的冠心病患者的臨床資料進(jìn)行詳細(xì)記錄，內(nèi)容包括：患者的癥狀、病史、體征和檢查化驗(yàn)結(jié)果，對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。對(duì)患者進(jìn)行隨訪，記錄患者在半年至1年之內(nèi)的心血管不良事件的發(fā)生情況，記錄的內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)方面：心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、急性左心衰竭和心源性猝死。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 慢性腎功能不全的判定標(biāo)準(zhǔn)：以患者的肌酐水平為，估算出患者腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)，該值小于60 ml·min-1·1.73 m-2即為慢性腎功能不全〔7〕。吸煙史的判定標(biāo)準(zhǔn)：有1年以上的吸煙經(jīng)歷且每天吸煙的數(shù)量為20支。非杓型血壓：夜間血壓與白晝血壓相比，下降率小于10%。鈣化的判定標(biāo)準(zhǔn)：冠脈病變(冠狀動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%)部位的管壁密度增高。本研究中所提到的患者多處鈣化的現(xiàn)象是指患者存在兩處以上的鈣化灶。腦卒中判定標(biāo)準(zhǔn)：有出血性腦血管意外病史或者有缺血性腦梗死病史〔8〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)〔9〕。

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床特點(diǎn)分析 觀察組和對(duì)照組在年齡、體重指數(shù)(BMI)、有無(wú)吸煙史等方面，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。但是，在入院收縮壓(SBP)、高血壓的發(fā)病率、非杓型血壓、室間隔厚度、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、eGFR和低密度脂蛋白膽固醇(LDL- C)等方面，兩組差異明顯(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 患者的冠狀動(dòng)脈病變及治療方案比較 觀察組的單支病變?yōu)榱悖饕詢芍Р∽兒腿Р∽兙佣啵嗵庘}化的比例顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。在治療方面，觀察組以藥物治療為主，介入和搭橋治療占少數(shù)，而對(duì)照組以介入治療居多，搭橋和藥物治療較少。觀察組的三支病變率、多處鈣化和接受藥物治療的概率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 隨訪情況 兩組患者均沒(méi)有心源性猝死的情況發(fā)生。觀察組的心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組發(fā)生急性左心衰竭的概率顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者以上心血管不良事件的發(fā)生癥狀不典型，主要表現(xiàn)為疲勞和出汗。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者臨床特點(diǎn)比較

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變及治療方案比較〔n(%)〕

表3 兩組患者發(fā)生心血管不良事件的隨訪情況〔n(%)〕

3 討 論

末期慢性腎功能不全的糖尿病患者中，冠心病的發(fā)病率很高，死亡人數(shù)所占比例較大，已經(jīng)成為人們的共識(shí)。經(jīng)有關(guān)研究顯示，腦卒中、左心室肥厚、冠狀動(dòng)脈疾病在輕度慢性腎功能不全患者中的發(fā)生率較高且逐年增加〔10〕，這與本研究的研究結(jié)果相符合。因此，慢性腎功能患者應(yīng)對(duì)心血管疾病引起高度重視〔11〕。慢性腎臟病患者在心血管疾病方面的危險(xiǎn)性及發(fā)病的早晚比我們以往對(duì)這方面的認(rèn)識(shí)更為嚴(yán)重，它的危險(xiǎn)性較高且發(fā)病時(shí)間較早。此外，輕度的腎功能損害應(yīng)該被視作冠心病發(fā)病的高危因素。本研究中，兩組患者的血磷無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是由于患者的飲食控制比較好，也可能與血紅蛋白和血鈣的敏感性更高相關(guān)。

慢性腎功能不全對(duì)冠心病預(yù)后的影響通過(guò)多種途徑進(jìn)行，腎功能遭受損害的患者，其心血管疾病可能長(zhǎng)期處于發(fā)病的威脅之中〔12〕。腎功能不全給糖尿病患者冠心病的發(fā)病率和預(yù)后帶來(lái)了巨大的危險(xiǎn)〔13〕。通常情況下，多種危險(xiǎn)因素在患者體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)倍增和疊加效應(yīng)，這就是說(shuō)，當(dāng)患者處于輕度腎功能不全的患病狀態(tài)時(shí)，患者的身體已經(jīng)存在多種心血管危險(xiǎn)因素〔14〕。腎功能不全的糖尿病患者的冠脈病變較為復(fù)雜，主要特征是鈣化病變〔15〕。本研究中合并慢性腎功能不全的糖尿病患者的三支病變率、多處鈣化和接受藥物治療的概率高于不合并慢性腎功能不全的糖尿病患者，發(fā)生急性左心衰竭的概率大于不合并慢性腎功能不全的糖尿病患者。這與上文提到的多鈣化特征的觀點(diǎn)相一致。

本研究發(fā)現(xiàn)存在腎功能不全的患者，其發(fā)生心血管疾病的概率增加了。糖尿病慢性腎功能患者鈣化和病變均較明顯，發(fā)生心血管事件的概率較高且癥狀不突出。慢性腎功能不全是糖尿病患者冠心病病情發(fā)展的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。在對(duì)此類患者進(jìn)行治療時(shí)，除了藥物和透析治療的手段以外，還可以采用抗炎治療方法。抗炎治療將是未來(lái)輕度腎功能不全的治療方向之一〔16〕。

綜上所述，冠心病合并腎功能不全的糖尿病患者，有明顯的鈣化現(xiàn)象，癥狀不突出，發(fā)生急性心力衰竭的患者人數(shù)居多。慢性腎功能不全在預(yù)測(cè)糖尿病合并冠心病患者的心血管不良事件的發(fā)生具有重要作用〔17〕。

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〔2015- 12- 21修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

葉健烽(1969- )，男，主任醫(yī)師，主要從事心血管疾病臨床研究。

陳國(guó)棟(1981- )，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心血管疾病臨床研究。

R541.4

A

1005- 9202(2017)15- 3725- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.036