動脈切開取栓聯合股動脈置管治療老年急性下肢動脈栓塞的療效

秦 悅 翟秀宇 李 紅 王 帥

(吉林大學第一醫院血管外科，吉林 長春 130021)

動脈切開取栓聯合股動脈置管治療老年急性下肢動脈栓塞的療效

秦 悅 翟秀宇1李 紅 王 帥

(吉林大學第一醫院血管外科，吉林 長春 130021)

目的 探討老年急性下肢動脈栓塞患者應用動脈切開取栓聯合股動脈置管治療的療效。方法 回顧性分析該院血管外科經動脈切開取栓聯合股動脈置管治療的老年急性下肢動脈栓塞患者的臨床資料共34例(34條肢體)，分析患者的一般資料、圍術期情況及患肢的保肢率、再栓塞率等。結果 34例患者均取栓成功，術后踝肱指數(ABI)較術前明顯改善(P<0.05)，術后死亡2例，截肢1例。術后保肢率97.1%，死亡率5.9%。31例患者獲得隨訪，隨訪6～30個月，平均(18±6)個月，隨訪期內死亡5例，無截肢病例。隨訪患者中21例術后長期(>1年)規律抗栓治療，其中死亡1例，再次發生動脈栓塞1例；術后未長期規律抗栓治療患者10例，其中死亡4例，再次發生動脈栓塞3例。結論 對于老年急性下肢動脈栓塞的患者，動脈切開取栓聯合股動脈置管是一種安全、有效的治療手段，術后長期(>1年)規律的抗栓治療能夠有效降低死亡率和再次動脈栓塞的概率。

動脈栓塞；血栓切除術；導管；抗栓藥物

急性肢體缺血(ALI)是危及肢體乃至生命的嚴重疾病，臨床上急性動脈栓塞較為常見。動脈栓塞栓子多為心源性，風心病瓣膜贅生物、心房纖顫形成的附壁血栓等約占栓塞病例的60%〔1〕。臨床表現為“5P”征，即疼痛(pain)、麻木(parasthesia)、運動障礙(paralysis)、無脈(pulselessness)和蒼白(pallor)，該病起病急、癥狀重，有文獻報道其截肢率為5.3%，死亡率為3.7%〔2〕，尤其在老年患者中預后更差。以往外科治療以單純動脈切開取栓為主，其對于肢體急性重度缺血的改善療效顯著，但對于動脈硬化病變較重的老年患者卻收效甚微。近年來導管引導下動脈溶栓逐漸成為了治療該疾病的熱點，其對于動脈硬化情況較重的肢體遠端血運的改善明顯優于手術取栓，但對于肢體急性重度缺血的患者，其療效較差。而動脈切開取栓與導管引導動脈溶栓相結合的治療方法則將兩種治療手段優勢互補，更適用于伴有外周動脈硬化的老年急性動脈栓塞患者。該治療方法有效、確切，但目前國內鮮有文獻報道。本文旨在探討動脈切開取椎聯合股動脈置管治療老年急性下肢動脈栓塞患者的療效的臨床療效進行總結、分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 吉林大學第一醫院血管外科2013年1～12月經動脈切開取栓聯合股動脈置管治療的老年急性下肢動脈栓塞患者34例，男21例，女13例，年齡60～88〔平均(71.5±7.6)〕歲，病程6～72 h，平均(33.6±20.5)h。入選標準：(1)年齡≥60周歲；(2)急性起病，突發下肢涼麻疼痛并進行性加重，術前患肢無壞死、壞疽；(3)術前行下肢血管多普勒超聲及踝肱指數(ABI)檢查明確栓塞部位及缺血情況。左下肢病變24例，右下肢病變10例。股動脈栓塞26例、腘動脈栓塞8例。其中既往間歇性跛行病史9例，有吸煙史22例，并發心房纖顫21例，風心病6例，高血壓27例，冠心病16例，糖尿病14例，高血脂19例，既往腦卒中病史14例。

1.2 方法 患者均在全身麻醉或硬膜外麻醉下行動脈切開取栓、置管溶栓術，均取出栓子和繼發新鮮血栓且取栓后動脈返血情況較差。術前全身肝素化(普通肝素3 000～5 000 U)，麻醉生效后取腹股溝切口，術中顯露股深動脈分叉部并于分叉上方股總動脈行縱行切口，以Forgaty取栓導管先后向近心端、遠心端分別取栓(其中髂動脈取栓以5F為主，股、腘動脈取栓以4F為主，脛后動脈取栓以3F為主)，直至連續2～3次無栓子取出為止，取栓后管腔內以肝素鹽水沖洗，以5- 0無損傷血管縫合線縫合管壁，經切口近心端管壁留置導管。術后經導管給予前列地爾10～20 μg/d持續泵入(心功能不全患者除外)、尿激酶(30～60)萬U/d持續泵入(根據體重計算，70歲以上患者慎用)，嚴密監測患者心、肺、腎及凝血功能，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，并給予抗凝、抗血小板、降纖、改善循環、補液、利尿、營養支持等治療。術后3～7 d復查下肢血管多普勒超聲及ABI檢查明確管腔通暢及肢體血運改善情況后可拔除導管，如患肢動脈硬化病變程度較重、缺血癥狀改善不明顯，可二期行腔內介入治療或外科轉流手術。出院后長期(>1年)規律抗栓治療，包括心房纖顫患者長期應用華法林抗凝治療、既往跛行的外周動脈硬化及介入治療術后的患者應用拜阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療等。本回顧性研究方案已獲吉大一院倫理委員會審批，且全部患者均已簽署相關知情同意書，全部患者臨床資料均以匿名形式搜集、整理。

1.3 隨訪 出院后每6個月間斷門診復查和定期電話隨訪，以截肢、死亡為終止事件。隨訪內容包括動脈多普勒超聲檢查，患肢是否再次出現動脈缺血癥狀，是否出現壞死、截肢，患者抗栓用藥及生存情況。

1.4 統計學方法 應用SPSSV19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、Kaplan- Meier生存曲線分析。

2 結 果

全部患者均取出栓子，術后ABI較術前明顯改善(0.636±0.151 vs 0.228±0.059，t=19.214，P<0.05)，其中13例術中行動脈內膜剝脫、8例二期行腔內介入治療。34例患者在院期間死亡2例(1例為83歲房顫男患，發病48 h入院，術后5 d突發心肌梗死，轉入ICU于術后6 d死亡；1例為76歲房顫女患，發病24 h入院，術后出現急性腎功能不全，轉入ICU于術后17 d死亡)；截肢1例(62歲房顫男患，既往間跛病史多年，發病72 h入院，術后患肢運動、感覺功能無改善并逐漸出現脛前、足背壞死花斑及皮膚破潰、滲出，于術后5 d行膝上截肢)；2例術后出現骨筋膜室綜合征，均行切開減壓、二期清創縫合，預后良好；余患無嚴重圍術期并發癥。術后保肢率為97.1%，死亡率為5.9%。本組獲得隨訪31例，隨訪6～30個月，平均(18±6)個月。其中術后長期(>1年)規律抗栓治療(華法林、拜阿司匹林等)患者21例，因自身原因未遵行醫囑長期規律抗栓治療患者10例。隨訪期內死亡5例(長期規律抗栓治療患者1例，于出院后11個月死于缺血性腦卒中；未長期規律抗栓治療患者4例，2例分別于出院后6、15個月死于缺血性腦卒中，2例分別于出院后10、12個月死于心功能衰竭)，無截肢病例，再次動脈栓塞并行手術治療者4例(均為房顫患者且均于術后1年內再次出現急性動脈栓塞，其中3例患者出院后未行規律抗栓治療)，術后長期(>1年)規律抗栓治療患者再次動脈栓塞率、死亡率明顯低于術后未長期規律抗栓治療患者(P=0.043,0.014)。見圖1、圖2。

圖1 術后遠期再次栓塞情況的Kaplan- Meier曲線

圖2 術后遠期死亡率Kaplan- Meier曲線

3 討 論

ALI的栓子多為心源性，心房纖顫和風濕性心瓣膜病等形成的栓子常阻塞在股動脈分叉、腘動脈及脛腓干等部位，由于缺少足夠的已開放的側支循環血運代償，其缺血癥狀往往較重。目前臨床上對于ALI的治療以手術切開取栓和介入溶栓為主。切開取栓雖然可以直接將栓子較為完整的取出以恢復灌注，但對于細小血管，尤其是膝關節以下動脈卻無法逐一到達，即使采取更靠近栓塞部位的切口也仍受限于取栓導管的規格限制〔3〕；介入溶栓創傷小、可重復性強，但對于陳舊性栓子和瓣膜贅生物，即使增加溶栓藥物的劑量和濃度也可能仍收效甚微〔4〕。2005年，ACC/AHA推出了外周動脈疾病的診療指南〔5〕，為該類疾病的治療提出了指導性意見，但對于老年急性肢體缺血的病例，目前尚無統一的治療規范。

動脈硬化是一種全身性疾病，且具有年齡相關性，伴有高血壓、高脂血癥病史和吸煙史的老年患者多伴有較嚴重的下肢動脈硬化病變(尤其是糖尿病的患者，其動脈硬化病變好發于膝下小動脈)〔6〕，甚至可出現繼發小動脈血栓。對于老年ALI患者，手術切開取栓從根本上解除了近端的血流阻塞，同時股動脈留置導管能夠更直接地將溶栓、擴血管藥物送達遠端取栓導管無法觸及的細小血管，從而進一步改善遠端血運以維持通暢的遠端流出道，并預防再次栓塞。所以動脈切開取栓聯合股動脈置管是更適于老年ALI患者的治療方式。同時值得注意的是，心源性栓子脫落導致的反復多次動脈栓塞患者(如心房纖顫患者)應格外加強術后抗栓治療〔7〕。

有研究對730例ALI患者進行分析，其報道截肢率和死亡率分別為5.3%和3.7%，而本研究中截肢率為2.9%，死亡率為5.9%。筆者考慮可能存在以下原因：(1)本研究中患者均為老年人(年齡≥60歲)，因其多伴有動脈硬化、高血壓、糖尿病等基礎疾病，下肢動脈硬化程度較重，基本已形成廣泛的側支循環，因而肢體對缺血具有較強的代償能力〔8〕，故截肢率相對較低；(2)肌肉組織對于缺血、缺氧的敏感性隨著年齡逐漸下降，故老年ALI患者肌肉耐受性較強、骨筋膜室綜合征發生率較低，從而提高了保肢率；(3)老年人心、肺、腎功能相對較差，取栓成功后沉積的代謝產物(如氧自由基、壞死的紅細胞等)和缺血再灌注損傷足以使其各器官功能進一步惡化而危及生命，故死亡率相對較高。對于老年急性下肢動脈栓塞的患者，動脈切開取栓聯合股動脈置管是一種安全、有效的治療手段，術后長期(>1年)規律的抗栓治療能夠有效降低死亡率和再次動脈栓塞的概率。

1 田 豐,賈中芝,蔣國民,等.下肢動脈栓塞癥的腔內治療〔J〕.中華普通外科雜志,2013;28(4):288- 91.

2 Karapolat S,Dag O,Abanoz M,etal.Arterial embolectomy:a retrospective evaluation of 730 cases over 20 years〔J〕.Surg Today,2006;36:416- 9.

3 Leung DA,Blitz LR,Nelson T,etal.Rheolytic Pharmacomechanical Thrombectomy for the Management of Acute Limb Ischemia:Results From the PEARL Registry〔J〕.J Endovasc Ther,2015;22(4):546- 57.

4 Stelzner C,Langhoff R.Arterial occlusive disease.Catheter- directed thrombolytic therapy〔J〕.Internist(Berl),2011;52(11):1276,1278- 80,1282- 3.

5 Hirsoh AT,Haskal ZJ,Hertzer NR,etal.ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease(lower extremity,renal,mesenteric,and abdominal aortic)〔J〕.Circulation,2006;113(11):e463- 654.

6 齊立行,谷涌泉,汪忠鎬,等.糖尿病性和非糖尿病性動脈硬化下肢血管造影特點比較及其臨床意義〔J〕.中國糖尿病雜志,2005;13(6):412- 5.

7 吳慶華,吳章敏,陳 忠,等.反復肢體動脈栓塞35例的治療經驗〔J〕.中華普通外科雜志,2002;17(1):12- 3.

8 韓 冰,張宏光,汪忠鎬，等.急性肢體動脈缺血再通術后再灌注損傷的治療〔J〕.中華急診醫學雜志,2003;12(11):771- 2.

〔2017- 04- 16修回〕

(編輯 袁左鳴)

吉林省科技廳科技發展計劃項目資助課題(201201039)

王 帥(1986- )，男，主治醫師，主要從事外周動靜脈系統疾病的診治研究。

秦 悅(1968- )，女，主管護師，主要從事外周動脈疾病圍術期護理研究。

R654.4

A

1005- 9202(2017)15- 3829- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.084

1 吉林大學第一醫院泌尿外二科