兩種不同入路方式對老年橈骨遠端骨折掌側鋼板內固定術預后及血紅蛋白、血細胞比容水平的影響

韓學明 李 威 孫忠良

(新疆生產建設兵團四師醫院骨科，新疆 伊寧 835000)

兩種不同入路方式對老年橈骨遠端骨折掌側鋼板內固定術預后及血紅蛋白、血細胞比容水平的影響

韓學明 李 威 孫忠良

(新疆生產建設兵團四師醫院骨科，新疆 伊寧 835000)

目的 探討不同入路方式對老年橈骨遠端骨折掌側鋼板內固定術后預后及血紅蛋白和血細胞比容轉歸的影響。方法 橈骨遠端骨折患者77例按照入選患者病歷號單雙號順序，隨機分為不切開旋前方肌(不切開組)36例，傳統L形切開旋前方肌(切開組)41例。術后通過影像學檢查分析骨折愈合、內固定物放置情況；術后6 w、3個月分別進行一次門診隨訪，觀察預后指標；檢測術前、手術日、術后1、6 w、3個月的血紅蛋白和血細胞比容轉歸情況。結果 兩組術后均獲得6～12個月的隨訪，術后3個月門診隨訪影像學檢查顯示，兩組骨折部位均愈合良好，鋼板內固定牢固且位置較佳，但不切開組有1例、切開組有2例手術植入的螺釘從背側骨皮質穿出。術后6 w時不切開組腕關節屈伸范圍、前臂旋轉范圍明顯大于切開組，握力明顯強于切開組，疼痛視覺模擬評分(VAS)、上肢功能評定表(DASH)評分明顯高于切開組(P<0.05)；兩組血紅蛋白、血細胞比容水平均在術后1 w降至最低點，術后3個月恢復至術前水平。不切開組術后1、6 w血紅蛋白、血細胞比容水平明顯高于切開組(P<0.05)。結論 旋前方肌的保留能夠明顯縮短老年橈骨遠端骨折患者術后腕關節功能、血紅蛋白水平、血細胞比容的恢復時間，提升預后質量。

腕關節；骨折；血紅蛋白；血細胞比容；旋前方肌

掌側鋼板能夠有效中和骨折斷端的負荷以及固定較差骨質〔1〕。但術后屈伸肌腱等軟組織并發癥的發生率仍較高〔2〕，橈骨遠端骨折掌側鋼板內固定術后血紅蛋白量明顯降低。術后血紅蛋白和血細胞比容降低會提升心臟事件風險。接受橈骨遠端骨折掌側鋼板內固定術的患者以中老年人居多，前方肌為前臂前群底層的一塊四邊形肌肉，其解剖學結構有利于覆蓋掌側鋼板，保存該肌肉完整性可能改善患者預后。本研究旨在比較不切開與切開旋前方肌對老年橈骨遠端骨折掌側鋼板內固定術后預后及血紅蛋白、血細胞比容轉歸的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新疆生產建設兵團四師醫院2012年1月至2014年6月收治的橈骨遠端骨折患者77例。入選標準：年齡≥60歲，術前均通過X線和CT重建確定骨折類型，符合接受掌側鋼板內固定術治療指征；自愿參與本次研究并簽署之情同意書；未合并嚴重心血管系統、血液系統疾病者。按照入選患者病歷號單雙號順序，隨機分為不切開旋前方肌(不切開組)36例，傳統L形切開旋前方肌(切開組)41例。不切開組男22例，女14例；年齡60～78〔平均(68.39±9.50)〕歲；跌落傷31例，交通傷5例。切開組男25例，女16例；年齡60～76〔平均(67.95±8.83)〕歲；跌落傷34例，交通傷7例。兩組性別、年齡無統計學差異(P<0.05)。

1.2 手術方法 在患者腕掌側做Henry切口，顯露并保護橈側腕屈肌腱，將橈側腕屈肌腱向尺側進行牽拉，使下方的旋前方肌充分顯露，注意保護正中神經。術中對旋前方肌進行探查發現，19例于旋前方肌遠側可見橫行裂口，其余58例完整。不切開組：顯露旋前方肌，于距離前方肌橈遠端止點0.9～1.1 cm處做橫形切口，切口長度約1.8 cm，對于之前存在有遠端裂口者，可根據實際情況適當延長切口，以保證復位后鋼板的順利插入。將骨折端部分暴露后進行復位，可用拇指頂住骨折端以作為支點。完成復位后先用縱形克氏針臨時固定，再將掌側鋼板置于遠端橫行裂口處，在鋼板滑動孔處鉆入1枚普通螺釘固定，再于骨折遠端中柱鉆入2枚普通螺釘后縫合。切開組：沿旋前方肌遠端橈側邊緣銳性切開，當旋前方肌遠側存在橫行裂口時，沿裂口位置延伸切開，保證切開位置與橈骨遠端外側止點邊緣0.4～0.6 cm，便于縫合。將旋前方肌切開后暴露骨折端，對穩定性較差的患者用縱形克氏針臨時固定，C形臂X線機透視，確認骨折處復位滿意后植入橈骨遠端掌側低切跡鋼板，植入的高度要低于橈骨遠端自然解剖標志，先于近端橢圓形滑動孔打入1枚普通螺釘，再將2枚螺釘打入橈骨遠端較為穩定的中柱，C型臂X線機透視，確定骨折復位滿意后植入剩余螺釘。

1.3 術后處理及療效評價 入選患者術后均未使用外固定，1 d后進行掌指關節以及指間關節主動和被動功能鍛煉，持續3個月。不切開組術后3 d后行腕關節功能鍛煉，包括屈伸、旋轉、內收外展等。切開組術后14 d行腕關節功能鍛煉，方法與不切開組相同。依據影像學檢查結果決定兩組開始持重鍛煉的時間，通常于術后6 w時開始進行。分別于術后第6周、3個月時對兩組進行門診隨訪，觀察并記錄影像學骨折愈合情況、腕部疼痛視覺模擬評分(VAS)、握力、腕關節屈伸范圍、前臂旋轉范圍、上肢功能評定表(DASH)評分，其中腕關節屈伸范圍、前臂旋轉范圍以健側的百分比表示。分別于術前、手術日、術后1、6 w、3個月時檢測兩組血紅蛋白和血細胞比容情況，臨床對橈骨遠端骨折掌側鋼板內固定術后輸血指征為血紅蛋白<80 g/L，但考慮到部分老年患者對輸血風險的顧慮，本院將術后未出現明顯貧血癥狀的輸血指征調至75 g/L。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組治療預后情況比較 兩組術后均獲得6～12個月的隨訪，隨訪期間患者均未出現肌腱斷裂、嚴重感染、神經損傷等并發癥。術后3個月兩組骨折部位均愈合良好，鋼板內固定牢固且位置較佳，但不切開組有1例、切開組有2例手術植入的螺釘從背側骨皮質穿出。術后6 w時不切開組腕關節屈伸范圍、前臂旋轉范圍明顯大于切開組，握力明顯強于切開組，VAS、DASH評分明顯高于切開組(P<0.05)；但術后3個月時兩組以上指標差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組各時間點血紅蛋白水平、血細胞比容轉歸情況比較 兩組血紅蛋白水平、血細胞比容均在術后1 w降至最低點，血紅蛋白水平術后6 w至3個月恢復至術前水平，血細胞比容術后3個月恢復至術前水平。不切開組術后1、6 w血紅蛋白水平和血細胞比容明顯高于切開組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療預后情況比較

表2 各時間點兩組患者血紅蛋白水平比較

3 討 論

掌側鋼板治療老年橈骨遠端骨折屈肌腱激惹等軟組織并發癥的發生率較高。針對癥狀并非特別嚴重的屈肌腱激惹癥狀患者，當除鋼板放置在“分水嶺”外，缺少旋前方肌的覆蓋和關閉，導致鋼板上方屈肌腱缺乏保護，進而引發激惹癥狀〔3〕。因此，通過保留旋前方肌的完整性，來降低橈骨遠端骨折術后屈肌腱受損的發生率。

為降低術后軟組織并發癥的發生率，臨床治療中對于伸肌腱損傷患者，主刀醫師需緩慢輕柔地使用鉆頭打穿背側骨皮質，防止鉆頭突然穿出對患者背側伸肌腱的損傷；對于螺釘長度的測定需精確，但傳統常規側位X光透視在螺釘長度測定時不夠全面，透視觀察患腕背側切線位能夠給予有效補充，明顯降低術后伸肌腱損傷引發的一系列并發癥的發生率。但本次研究中仍有3例患者出現術后螺釘穿出背側皮質，導致腕關節疼痛。可能原因為：螺釘背側可能被移位骨折塊覆蓋，使手術中切線位X光透視難以發現，隨著術后時間的延伸，患者背側骨折片的吸收、移位，引發螺釘穿出背側骨皮質。對于存在背側移位骨折片的患者，治療中需要特別注意測深的精確性，可將螺釘植入的長度縮減到測深的75%。旋前方肌作為前臂前群底層的一塊肌肉，其四邊形較為寬扁的解剖學結構有助于覆蓋掌側鋼板。傳統橈骨遠端骨折掌側鋼板內固定術操作中很多醫師發現旋前方肌的縫合修復難度較大，即使成功縫合，當患者旋轉前臂時旋前方肌也多數被撕裂，無法保存該肌肉的完整性，導致無法早期體現其功能〔4〕。相關研究對切開旋前方肌后縫合是否科學提出了質疑〔5,6〕。本研究中，不切開組術后6 w內在緩解腕關節疼痛、恢復前臂活動、握力、腕關節功能方面明顯優于切開組，其可能原因為：不切開組該肌肉未明顯破壞，使術后早期旋前方肌在保護屈肌腱及旋前功能方面體現出了明顯作用。盡管術后3個月時切開旋前方肌組的手術創傷逐漸被代償修復，但旋前方肌的保留在緩解術后關節疼痛，盡早恢復前臂活動、握力、腕關節功能等方面仍具有明顯作用。本研究結果說明不切開旋前方肌有利于減少顯性和陰性失血，促進血紅蛋白、血細胞比容的術后轉歸，減少心臟事件發生風險。

1 楊國濤,譚 磊,張磊峰,等.橈骨近端解剖型鎖定鈦板內固定治療老年橈骨頭骨折的療效〔J〕.中國老年學雜志,2014;34(14):4008- 9.

2 陳一衡,陳時益,陳星隆,等.橈骨遠端骨折合并腕骨骨折的診斷與治療〔J〕.中華手外科雜志,2015;31(1):17- 20.

3 黃衛國,馬 棟.掌側鎖定鈦板與外固定架治療C型橈骨遠端骨折的中期療效比較〔J〕.中華骨科雜志,2015;35(7):734- 40.

4 陳勝樂.Rayback Ⅳ型橈骨遠端骨折治療策略〔D〕.石家莊：河北醫科大學,2015.

5 李龍杰,李宏偉,紀振中,等.橈骨小頭假體置換治療橈骨小頭粉碎性骨折的療效〔J〕.中國老年學雜志,2012;32(4):821- 2.

6 孫 波,段顯亮,郭海峰,等.脛骨遠端內側LCP內固定治療脛骨中下段骨折24例臨床分析〔J〕.北華大學學報(自然科學版),2014;15(3):372- 4.

〔2015- 03- 25修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

韓學明(1974- )，男，副主任醫師，主要從事關節、創傷研究。

R68

A

1005- 9202(2017)15- 3813- 02；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.076