丁丙諾啡對老年急腹癥手術患者的鎮痛作用

倪 勇 高 峰 白 露 張朝慶

(沈陽市紅十字會醫院麻醉科，遼寧 沈陽 110013)

·外科與麻醉·

丁丙諾啡對老年急腹癥手術患者的鎮痛作用

倪 勇 高 峰 白 露 張朝慶

(沈陽市紅十字會醫院麻醉科，遼寧 沈陽 110013)

目的 探討丁丙諾啡對老年急腹癥手術患者的鎮痛作用。方法 將82例老年急腹癥擬行手術治療的患者，利用隨機數字表法分為觀察組和對照組。對照組給予常規麻醉，觀察組在常規麻醉的基礎上給予丁丙諾啡超前鎮痛。對比兩組術中生命體征指標變化、術后疼痛評分、血清C反應蛋白(CRP)、皮質醇(Cor)濃度變化，并對比兩組術后靜脈自控鎮痛藥物用量及不良反應發生情況。結果 插管后即刻和插管5 min后對照組平均動脈壓(MAP)、心率(HR)均明顯升高(P<0.05)，動脈血氧飽和度(SpO2)水平均顯著降低(P<0.05)，而觀察組均無顯著變化(P>0.05)；插管后即刻和插管5 min后觀察組MAP、HR均明顯低于對照組(P<0.05)，而SpO2明顯高于對照組(P<0.05)；兩組疼痛評分均隨著時間的推移不斷降低(P<0.05)，且各時刻觀察組的評分均明顯低于對照組(P<0.05)；術后6 h和術后12 h兩組血清CRP、Cor濃度均顯著升高(P<0.05)，但觀察組血清CRP、Cor濃度均明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組術后靜脈自控鎮痛藥物用量明顯少于對照組(P<0.05)，兩組術后均無明顯不良反應。結論 對老年急腹癥手術患者實施丁丙諾啡超前鎮痛并不會導致生命體征指標變化且不增加不良反應，可有效減輕術后疼痛和手術應激反應。

急腹癥；丁丙諾啡；鎮痛；應激反應

急腹癥的發生率隨著人們物質生活水平不斷提高和年齡的增加而明顯升高，給患者造成劇烈的痛苦，并且給其生活質量造成嚴重的影響，同時也加重了患者的經濟負擔〔1〕。研究顯示在所有急腹癥患者中年齡超過80歲者的構成比為26.40%〔2〕，說明老年急腹癥的發病形勢嚴峻，必須引起足夠的重視。手術是老年急腹癥患者常用的治療方式，尤其是在不明原因急性腹部疼痛患者中，可以通過手術進行及時探查以保證及時治療。但是術后患者疼痛嚴重，并且手術創傷造成的應激反應也很有可能對患者的術后恢復產生一定的影響。丁丙諾啡肌肉注射常用于超前鎮痛中，不僅能夠減輕術后疼痛，還有助于穩定圍術期生命體征〔3〕。但是目前丁丙諾啡在老年急腹癥患者手術中的應用價值研究尚少。本文探討丁丙諾啡對老年急腹癥手術患者的鎮痛作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇沈陽市紅十字會醫院2012年2月至2014年12月收治的82例老年急腹癥患者，隨機數字表法分為對照組、觀察組。納入標準：①均為急腹癥；②符合倫理委員會要求，且本人知情同意。排除標準：①美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅲ級或Ⅳ級；②存在精神障礙難以配合完成研究；③合并其他部位創傷或者急性疼痛者；④對丁丙諾啡存在禁忌證者。對照組41例，男25例，女16例，年齡60～86〔平均(76.9±7.3)〕歲，麻醉分級：ASA Ⅰ級19例，ASA Ⅱ級22例；觀察組41例，男23例,女18例，年齡60～89〔平均(78.2±8.1)〕歲，麻醉分級：ASA Ⅰ級17例，ASA Ⅱ級24例。兩組一般資料比較均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 給藥方法 患者在常規開通靜脈后均對生命體征進行監測，均取仰臥位，實施硬膜外麻醉，首先將濃度為1.6%的利多卡因與濃度為0.15%比爾卡因制成5～15 ml混合液，并且在T3～L1椎間隙位置完成穿刺，保證硬膜外用藥，直至達到麻醉平面；每隔10～50 min加用3～5 ml混合液以便能夠維持麻醉效果，用面罩給患者供氧，并且根據情況給予依托咪酯和哌替啶(杜冷丁)靜脈注射，劑量分別為40～80 μg·kg-1·min-1、0.5～1 mg/kg。觀察組在實施硬膜外麻醉前即給予丁丙諾啡，劑量為2 μg/kg，而后給予局部麻醉常規藥物。所有患者完成手術后均給予靜脈自控鎮痛，藥物為右美托咪定(200 μg)和生理鹽水(20 ml)。

1.3 觀察指標 觀察并統計兩組不同時刻生命體征，分別于插管前、插管后即刻、插管5 min后測定平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和動脈血氧飽和度(SpO2)水平；對比兩組術后2、4、8、12 h疼痛評分，采用視覺模擬量表(VAS)量化，所得評分越高說明疼痛感越劇烈；對比兩組麻醉前、術后6 h和術后12 h血清C反應蛋白(CRP)、皮質醇(Cor)濃度變化，采用全自動生化分析儀檢測；統計術后靜脈自控鎮痛藥物用量及不良反應發生情況。

1.4 統計學處理 利用SPSS20.0軟件進行t、χ2檢驗及方差分析。

2 結 果

2.1 術中生命體征指標比較 見表1。兩組插管前MAP、HR和SpO2水平比較均無顯著差異(P>0.05)，插管后即刻和插管5 min后對照組MAP、HR較插管前明顯升高(P<0.05)，SpO2水平顯著降低(P<0.05)，而觀察組均無顯著變化(P>0.05)；插管后即刻和插管5 min后觀察組MAP、HR均明顯低于對照組(P<0.05)，而SpO2明顯高于對照組(P<0.05)。對照組插管5 min后MAP、HR較插管后即刻明顯降低(P<0.05)，SpO2較插管后即刻明顯升高(P<0.05)。

表1 兩組不同時刻生命體征指標比較

與對照組同時點比較：1)P<0.05；與本組插管前比較：2)P<0.05；與本組插管后即刻比較：3)P<0.05

2.2 術后疼痛評分比較 見表2。兩組術后疼痛評分在時間、組間和交互方面比較差異均有顯著性(F時間=12.348，P時間=0.000；F組間=8.907，P組間=0.002；F交互=10.302，P交互=0.000)，兩組疼痛評分均隨著時間的推移不斷降低(P<0.05)，各時刻觀察組的評分均明顯低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組術后疼痛評分比較分)

與同時點對照組比較：1)P<0.05；與本組術后2 h比較：2)P<0.05；與本組術后4 h比較：3)P<0.05；與本組術后8 h比較：4)P<0.05

2.3 血清CRP、Cor濃度比較 見表3。兩組術后血清CRP(F時間=13.024，P時間=0.000；F組間=12.541，P時間=0.000；F交互=11.021，P交互=0.000)、Cor(F時間=13.472，P時間=0.000；F組間=12.098，P組間=0.000；F交互=13.341，P交互=0.000)在時間、組間及交互方面均有顯著差異(P<0.05)。觀察組與對照組麻醉前血清CRP、Cor濃度均較麻醉前無顯著差異(P>0.05)，術后 6 h和術后12 h兩組血清CRP、Cor濃度均顯著升高(P<0.05)，但觀察組血清CRP、Cor濃度均明顯低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組血清CRP、Cor濃度比較

與同時點對照組比較：1)P<0.05；與本組麻醉前比較：2)P<0.05；與本組術后6 h比較：3)P<0.05

2.4 術后靜脈自控鎮痛藥物用量及不良反應比較 觀察組與對照組術后靜脈自控鎮痛藥物用量分別為(312.4±19.5)ml和(476.9±21.4)ml，兩組比較差異顯著(t=7.924，P=0.004)。兩組術后均無明顯不良反應。

3 討 論

按照疼痛發生原因可以分為生理性和病理性兩大類，其中前者主要是指日常生活中機體受到保護性機制的作用產生的疼痛，多表現為一過性；后者又分為神經病理性和炎性疼痛，其中炎性疼痛主要由外周組織損傷導致，而神經病理性疼痛主要由神經系統損傷引發〔4〕。急腹癥屬于病理性疼痛，手術后疼痛則屬于炎性疼痛。臨床研究發現〔5〕，在不同時期受到各種因素的影響均存在有中樞和外周神經敏化改變，以致傷害性刺激在信號傳導過程中可以引發痛覺過敏現象，增加主觀疼痛感。另有研究指出〔6〕，老年急腹癥患者手術后出現劇烈疼痛的原因主要有兩個方面，其一是老年疼痛閾較低，普遍來說對疼痛的耐受性較差；其二是老年急腹癥患者受到手術創傷會導致應激反應，也是導致患者術后出現劇烈疼痛的重要原因。因此，應當采用適當干預方式以減輕中樞和外周神經敏化改變程度，能夠有效減輕術后疼痛感，還可減少自控鎮痛藥物的用量。

血流動力學指標和SpO2水平變化幅度均是反映機體應激水平變化程度的重要指標，其變化幅度越大，則說明患者創傷性應激反應越劇烈。MAP為一個完整的心動周期中動脈血壓的平均值，其臨床意義主要在于評估創傷嚴重程度和應急控制成效等〔7〕；HR是心臟搏動重要的衡量指標，為心肌功能持續狀態的評估提供了重要的參考，HR加快則說明機體受到一定的創傷性刺激或者情緒波動幅度加大，預示著不良事件的發生風險增高；SpO2反映血紅蛋白與氧氣的結合能力，當該指標水平降低則說明機體與氧氣的結合能力減弱，同時也會導致機體全身氧供減少，無疑會產生嚴重的不良影響〔8〕。因此在對老年急腹癥患者實施鎮痛處理的過程中不僅應當考慮鎮痛效果，同時還應當注意穩定其MAP、HR和SpO2指標水平，避免導致不良事件。

血清CRP和Cor水平是反映機體手術創傷導致的應激反應嚴重程度的重要指標。正常情況下，兩種因子的水平均比較低，其中CRP是肝臟急性時相反應蛋白，在機體受到創傷或者微生物入侵后其水平便會在短時間內明顯增加，靈敏度高，并且可以據此評估機體受到傷害性刺激的嚴重程度〔9〕；后者是反映機體創傷性應激反應強弱的重要指標，能夠根據其濃度變化評估機體應激反應的嚴重程度〔10〕。本研究中老年急腹癥患者在圍術期血清CRP和Cor水平也均有不同程度的變化。

超前鎮痛能夠通過減少傷害性刺激向中樞神經的傳入量達到防止甚至是抑制中樞和外周神經敏化的目的。從廣義上來說，超前鎮痛能夠使患者在整個圍術期接收到的傷害性刺激明顯減輕；從狹義上來說，超前鎮痛能夠在術后一段時間內達到阻斷傷害性刺激傳導的作用效果。超前鎮痛的應用能夠保證患者在手術切皮之間直至手術傷口愈合期間均保持有效的鎮痛作用，能夠徹底抑制中樞和外周神經敏化〔11〕。分析其作用機制為：當機體接收到傷害性刺激，將會激活A 和C纖維，進而刺激中樞和外周神經敏化改變，當使用超前鎮痛處理后，傷害性刺激對機體A 和C纖維的激活進程將會被阻斷，從而減輕甚至避免中樞和外周神經敏化改變，最終可降低脊髓神經元的興奮性，避免患者術后中樞神經受到傷害性刺激，能夠在很大程度上減輕疼痛感〔12〕。

丁丙諾啡是常用的阿片受體激動- 拮抗類藥物，既可以起到良好的鎮痛效果，又能夠避免呼吸抑制，對免疫功能無明顯不良影響，除在癌性疼痛、術后慢性疼痛等患者中應用，還常用于神經痛患者中〔13〕。關于丁丙諾啡超前鎮痛在老年急腹癥患者手術中的應用鮮有報道，但是根據該藥物的作用機制和成效，可以推測丁丙諾啡超前鎮痛對老年急腹癥患者術后很可能具有良好的鎮痛效應。本研究表明，丁丙諾啡在老年急腹癥患者手術中應用可以穩定生命體征指標，還可以減輕創傷性應激反應和術后疼痛，還可減少術后靜脈自控藥物用量，且安全性較高。

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〔2016- 06- 10修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

倪 勇(1972- )，男，碩士，副主任醫師，主要從事高齡麻醉研究。

R614

A

1005- 9202(2017)15- 3808- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.074