青春期前期女童外陰陰道感染常見病原菌及其耐藥性分析

金宇婷 華春珍 孫莉穎 李建平 尚世強

●診治分析

青春期前期女童外陰陰道感染常見病原菌及其耐藥性分析

金宇婷 華春珍 孫莉穎 李建平 尚世強

目的 了解女童外陰陰道感染的常見病原菌，分析其體外耐藥模式，以指導臨床合理用藥。 方法 回顧疑診為細菌性外陰陰道感染的患兒825例，常規進行陰道分泌物培養，細菌鑒定和藥敏試驗采用Vitek系統；流感嗜血桿菌的鑒定采用V因子、X因子需求實驗，藥敏試驗采用Kirby-Bauer瓊脂擴散法，淋球菌鑒定采用api-NH板條鑒定。結果 共分離到病原菌424例，陽性率51.4%。主要病原菌的分離率為：白色假絲酵母菌12.3%，淋病奈瑟菌10.7%，化膿鏈球菌7.6%，金黃色葡萄球菌5.4%，大腸埃希菌5.1%，肺炎克雷伯菌1.9%，肺炎鏈球菌1.9%，B族鏈球菌1.9%，變形桿菌1.3%。藥敏結果顯示：所有化膿鏈球菌和無乳鏈球菌對青霉素敏感，金黃色葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率為18.2%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產生超廣譜β-內酰胺酶的檢出率為38.1%和25.0%，對頭孢曲松的耐藥率分別為38.1%和25.0%，所有變形桿菌均對頭孢曲松敏感。白色假絲酵母菌和淋病奈瑟菌未作藥敏，57.0%的淋病奈瑟菌產生β-內酰胺酶。結論 白色假絲酵母菌、淋病奈瑟菌、化膿鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌和變形桿菌是小兒外陰陰道炎的常見需氧菌，經驗治療時應通過分析可能的病原選擇敏感抗生素。

兒童 外陰陰道炎 病原菌 耐藥性 青春前期

外陰陰道感染是婦科臨床常見疾病，多種病原微生物均可引發女性生殖道感染。該病在嬰幼兒中也很常見，約占小兒婦科門診患兒的40%～50%。陰道分泌物細菌培養及藥敏試驗對了解女童外陰陰道感染的病原菌分布與耐藥模式具有重要意義，可為臨床經驗治療提供有價值的參考。因此，筆者回顧了近年來疑診為細菌性外陰陰道感染的825例女童陰道分泌物培養結果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2007年1月至2013年12月在我院少兒女科門診的825例有外陰陰道感染表現的青春前期患兒，年齡7d~15歲，平均（7.40±0.15）歲，排除原則為已有月經初潮或有性生活的患兒。

1.2 試劑 淋球菌選擇性巧克力培養基、含5%羊血的哥倫比亞基礎培養基、淋球菌鑒定板條api-NH、細菌自動鑒定系統Vitek、肺炎鏈球菌鑒定用乳膠pneumonkit

和無菌棉簽，均購自法國Biomélia公司；V因子、X因子、V+X因子紙片、標準抗生素紙片和嗜血桿菌藥敏瓊脂及營養因子和奧普托欣紙片，均購自英國OXOID公司。

1.3 標本采集和接種 由門診醫師以無菌棉簽自陰道口擦取分泌物，放入無菌試管中，及時將送檢標本接種于含5%羊血的培養基和淋球菌選擇性培養基上，經37℃、5%～8%CO2培養箱孵育18～24h，淋球菌平皿培養48h。

1.4 細菌的鑒定 流感嗜血桿菌的鑒定采用V因子和X因子需求試驗；肺炎鏈球菌的鑒定采用奧普托欣試驗和乳膠凝集試驗；淋病奈瑟菌鑒定采用api-NH板條法；其余細菌的鑒定均采用細菌自動鑒定系統Vitek。

1.5 藥敏試驗 流感嗜血桿菌藥敏采用Kirby-Bauer法，肺炎鏈球菌的青霉素藥敏同時采用Etest法。其余細菌用Vitek系統相應藥敏卡進行藥敏試驗。淋病奈瑟菌和白色假絲酵母菌未作藥敏試驗。淋病奈瑟菌β-內酰胺酶的檢測采用紙片酸定量法。

1.6 統計學處理 應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 細菌分布情況 825份陰道分泌物，培養出病原菌

424份共425株，陽性率達51.4%。其中真菌105株（24.8%），患兒平均年齡（10.73±0.20）歲；革蘭陽性球菌144株（34.0%），患兒平均年齡（7.00±0.21）歲；革蘭陰性球菌88株（20.8%），患兒平均年齡（5.12±0.26）歲，革蘭陰性桿菌87株（20.5%），患兒平均年齡（6.34±0.33）歲。真菌、革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌和革蘭陰性球菌感染組間年齡比較顯示，真菌感染組平均年齡顯著高于革蘭陽性球菌感染組和革蘭陰性桿菌感染組（t= 12.677、11.779，均P＜0.01），革蘭陽性球菌感組與革蘭陰性桿菌感染組年齡無統計學差異（t=1.785，P＞0.05），但兩組年齡明顯大于革蘭陰性球菌感染者（t= 5.655、2.891，均P＜0.01）。1例患兒同時分離到大腸埃希菌和白色假絲酵母菌，2例同時分離到淋病奈瑟菌和大腸埃希菌。菌種分布顯示，最常見者為白色假絲酵母菌，共101株（23.8%），其次為淋病奈瑟菌，共88株（20.8%），鏈球菌屬95株（22.4%），以化膿鏈球菌為主，金黃色葡萄球菌44株，大腸埃希菌42株，肺炎克雷伯菌16株，肺炎鏈球菌16株，其它鏈球菌16株（包括無乳鏈球菌7株，血鏈球菌3株，星座鏈球菌2株，少酸鏈球菌1株，似馬鏈球菌1株，停乳鏈球菌1株，托爾蒙特鏈球菌1株），變形桿菌11株（包括奇異變形菌9株和普通變形菌2株），其它27株（包括光滑假絲酵母4株，摩氏摩根菌3株，銅綠假單胞菌3株，陰道加納特菌2株，流感嗜血桿菌2株，屎腸球菌2株，糞腸球菌2株，耐久腸球菌1株，鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌、鼻疽伯克霍爾德菌、臭鼻克雷伯菌、產酸克雷伯菌、解鳥氨酸拉烏爾菌、陰溝腸桿菌、熒光假單胞菌和粘質沙雷菌各1株）。季節分析顯示，春季和夏季均為白色假絲酵母菌檢出率最高，秋季淋病奈瑟菌檢出率最高，冬季化膿鏈球菌檢出率最高，見圖1。

圖1 外陰陰道感染患兒主要病原菌的季節分布

2.2 藥物敏感試驗 所有化膿鏈球菌和無乳鏈球菌均對青霉素敏感，肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率為6.3%，金黃色葡萄球菌產生β-內酰胺酶而對苯唑西林的耐藥率為18.2%，以上菌株對萬古霉素均敏感；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產生超廣譜β-內酰胺酶的檢出率為38.1%和25.0%，對頭孢曲松的耐藥率分別為38.1%和25.0%，所有變形桿菌均對頭孢曲松敏感。淋病奈瑟菌和白色假絲酵母菌未作藥敏試驗。化膿鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌的耐藥情況見表1，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和變形桿菌的耐藥情況見表2。

3 討論

女童外陰陰道炎是常見的小兒婦科問題，可因多種因素受感染，其中以非特異病原引起多見，細菌也是病原之一。本組資料顯示多種病原菌的分布特點是：白色假絲酵母菌和淋病奈瑟菌占最大比重，分析原因，可能與本地區抗生素使用頻度高、年齡范圍跨度大及發病時間不同有關。淋病奈瑟球菌為性傳播疾病病原，在研究年限內較多見，但近年來的感染率逐漸下降。鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌次之，肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、變形桿菌等也有一定數量的檢出。女童外陰陰道與直腸距離近，容易受肛周細菌污染而繼發感染，但本研究中大腸埃希菌只占少數，與的研究相近。陰道分泌物中真菌在春、夏季的感染率遠高于秋、冬季，分析原因，可能是春夏季溫度較高，使女性會陰局部的溫度及濕度增加，從而使假絲酵母菌更容易繁殖而引起感染[2]。

本研究結果顯示所有化膿鏈球菌和無乳鏈球菌均對青霉素敏感，提示對于該類菌株引起的感染，青霉素仍是價廉而有效的藥物。金黃色葡萄球菌產生的β-內酰胺酶可產生對青霉素親和力極低的青霉素結合蛋白 2（PBP2a）是金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥的最主要機制，苯唑西林是耐該酶的半合成青霉素，是治療該菌感染歷史沿襲的首選藥物，近年來我院該菌對苯唑西林的耐藥率也未見明顯上升[3]，提示近年來抗生素的嚴格管理已見成效。本組顯示大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對頭孢曲松的耐藥性與產超廣譜β-內酰胺酶有關，超廣譜β-內酰胺酶陽性的細菌可對多種β-內酰胺類抗生素同時耐藥[4]。長期使用抗生素尤其是三代頭孢菌素類抗生素可成為誘導超廣譜β-內酰胺酶產生的重要危險因素，因此，在選擇藥物方面，以回復突變為理論依據的循環使用抗生素的方法值得推薦。變形桿菌對第三、四代頭孢類抗生素較敏感，藥物毒副反應較小，可考慮作為首選藥。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和變形桿菌對亞胺培南、美洛培南和厄他培南均敏感，但在治療革蘭陰性菌感染時應注意保護性使用，避免抗生素濫用誘導多重耐藥株的形成。

表1 化膿鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和其它鏈球菌的耐藥情況（%）

表2 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和變形桿菌的耐藥情況（%）

研究表明，淋球菌對青霉素的耐藥主要存在質粒和染色體介導兩種機制，其中質粒介導的耐藥機制主要表現為產生β-內酰胺酶[5]，其機制為：耐藥質粒中包含一種β-內酰胺酶基因TEM-1，TEM-1基因編碼形成的β-內酰胺酶通過水解青霉素的β-內酰胺環，使青霉素的抗菌作用減弱或消失，從而產生對青霉素耐藥。質粒可以借助傳遞因子通過轉化和結合的方式在不同的菌株中傳播，給臨床中的治療造成一定困難。染色體介導的青霉素耐藥機制則較復雜：pen A和pon A基因決定簇編碼青霉素結合蛋白基因的個別位點發生改變進而影響基因的表達，造成青霉素結合蛋白結構改變，影響其與青霉素的親和力，從而起到耐藥作用[6]。目前治療淋球菌感染的主要藥物為頭孢菌素類藥物，本組資料對淋球菌未作藥敏試驗，建議個體化治療，并及時關注淋球菌的耐藥變化。對于白色假絲酵母菌陰道炎的治療，可采用堿性溶液沖洗外陰及陰道，改變陰道的酸堿度，抑制真菌的生長繁殖，局部應用硝酸咪康唑栓劑，同時外用益康唑曲安奈德霜，達到抑制并殺滅假絲酵母菌的作用。

總之，臨床兒科醫生在治療陰道炎患兒時，應關注該菌的耐藥性變化，重視病原菌培養及藥物敏感試驗，并根據培養及藥敏結果合理選用敏感有效的抗生素進行治療，以減少耐藥菌株的產生[7]。

[2] 范冰,李加鳳,王瑞玲.陰道分泌物中真菌和滴蟲的感染率及其季節性變化[J].國際檢驗醫學雜志,2012,33(20):2445-2446.

[3] 華春珍,李建平,俞惠民,等.金黃色葡萄球菌兒童株耐藥性研究和mecA基因檢測[J].中華兒科雜志,2006,44(5):360-363.

[4] Chong Y,Ito Y,Kamimura T.Genetic evolution and clinical impact in extended--spectrum B-lactamase--producing Escherichia coli and Klebsidlapneumoniae[J].Infect Genet Evol,2011, 11(7):1499-1504.

[5] Fayemiwo S A,Müller E E,Gumede L,et al.Plasmid-mediated penicillin and tetracycline resistance among Neisseria gonorrhoeae isolates in South Africa:prevalence,detection and typing using a novelmolecularassay[J].SexTrams Dis,2011,38(4):329-333.

[6] Tomberg J,Unemo M,Davies C,et al.Molecular and structural analysis of mosaic variants of penicillin-binding protein 2 conferring decreased susceptibilitytoexpanded-spectrumcephalos-por ins in Neisseria gonorrhoeae:role of epistatic mutations[J].Biochemistry,2010,49(37):8062-8070.

[7] Menard J P.Antibacterial treatment of bacterial vaginosis：current and emerging therapies[J].Int J Womens Health,2011,3(3): 295-305.

2 0 1 6-0 7-1 7）

（本文編輯：嚴瑋雯）

d o i：1 0.1 2 0 5 6/j.i s s n.1 0 0 6-2 7 8 5.2 0 1 7.3 9.1 5.2 0 1 6-1 0 9 2

3 1 0 0 0 3 杭州，浙江大學醫學院附屬兒童醫院感染病科（金宇婷、華春珍），少兒女科（孫莉穎），實驗檢驗中心（李建平、尚世強）

華春珍，E-m a i l：h u a c h u n z h e n@z j u.e d u.c n