經腹膜后路徑微創治療重癥急性胰腺炎合并胰周壞死十例臨床分析

陳國棟 黃宜鋒 賀更生

·論著·

經腹膜后路徑微創治療重癥急性胰腺炎合并胰周壞死十例臨床分析

陳國棟 黃宜鋒 賀更生

目的 評價經腹膜后路徑微創技術治療重癥急性胰腺炎(SAP)合并胰周壞死的療效。方法 回顧性分析南華大學附屬第一醫院肝膽胰外科2016年1月至2016年9月收治的10例在常規綜合治療的基礎上采取B超引導下經腹膜后間隙穿刺置管引流術治療的SAP合并胰周壞死患者的臨床資料。結果 10例患者均穿刺成功。7例患者穿刺置管后引流通暢，3～7 d淀粉酶恢復正常，2～4 d腹痛、腹脹癥狀明顯好轉；3例因壞死范圍較大及置管引流效果不佳，改行經皮腎鏡腹膜后入路胰腺壞死組織清除術。7例引流液細菌培養呈陽性。所有患者穿刺過程中均未出現氣胸、血胸、臟器損傷等并發癥，平均住院時間為19.4 d(10～34 d)。結論 經腹膜后路徑微創治療SAP合并胰周壞死安全、有效，療效較好，值得臨床推廣應用。

胰腺炎，急性壞死性； 外科手術，微創性； 腹膜后路徑； 引流術

Fund program: Colleges and Universities Scientific Research Projects of Hunan Province (15C1199)

重癥急性胰腺炎(SAP)起病迅速、兇險度高，常伴胰腺膿腫、胰腺感染性壞死，需外科干預治療。以開腹的胰腺壞死組織清除及術后持續灌洗引流作為常規術式可給機體帶來新的創傷，引起嚴重并發癥，威脅到患者生命。隨著微創技術迅猛發展，經皮穿刺置管引流、經皮腎鏡壞死組織清除術越來越被認可，而經腹膜后路徑更具優越性[1]。本研究回顧性分析B超引導下經腹膜后間隙穿刺引流或經皮腎鏡治療的10例SAP患者臨床資料，探討其臨床應用價值。

資料與方法

一、一般資料

2016年1月至2016年9月南華大學附屬第一醫院肝膽胰外科采用B超引導下經腹膜后穿刺引流或經皮腎鏡胰腺壞死組織清除術共治療10例SAP患者，其中男性6例，女性4例。SAP診斷均符合我國制定的標準[2]。其中膽源性5例，酒精性3例，高脂血癥性1例，特發性1例。臨床表現為不同程度的腹痛、惡心、腹瀉、嘔吐等癥狀。血淀粉酶253～778 U/L。所有患者均行B超及CT檢查，提示胰周壞死范圍達30%～70%。

二、 B超引導下經腹膜后間隙穿刺置管引流術

患者取右側30°～60°臥位。B超探查確定胰腺周圍積液范圍及其與周圍臟器之間的關系。以側腰部為穿刺點，常規消毒、鋪巾，2%利多卡因2 ml行局部浸潤麻醉。應用PTC穿刺針在B超引導下經結腸與腎臟的間隙緩緩進針至積液較多處，試抽取積液。經穿刺針尾插入引導鋼絲，退出穿刺針，擴皮器沿引導鋼絲擴開皮下組織，退出擴皮器，沿引導鋼絲插入導管至積液處，退出引導鋼絲。引流通暢后，外接引流袋，無菌貼膜覆蓋傷口，固定導管于皮膚。取引流液行細菌培養及藥敏試驗。

三、經皮腎鏡壞死組織清除術

患者取平臥位，左側稍抬高10°～15°，經左側腹膜后引流管中置入導絲15 cm，退出引流管，擴皮器逐步擴張，再取尖刀將引流管處皮膚擴大至10 mm，血管鉗逐層分離皮下組織，置入10 mm Trocar，可見膿液自然流出，再將腎鏡及吸引器置入Trocar內，吸取膿液同時推進腎鏡，置入操作鉗鉗夾松動的壞死組織至局部膿腫壁成粉紅色。充分清理后予以含腎上腺素2 mg的生理鹽水250 ml清洗病灶。腹膜后留置8F硅膠引流管引出體外。吸取的膿液行細菌培養及藥敏試驗。

結 果

7例腹膜后穿刺液的細菌學檢查為大腸埃希菌、假單胞菌屬、鮑曼不動桿菌、糞腸球菌等；3例細菌培養陰性。B超引導腹膜后穿刺引流成功率為100%，穿刺過程中無氣、血胸及臟器損傷等并發癥。

7例患者穿刺引流后出現感染，經積極抗感染及通暢的引流，感染均得到有效控制，患者主要癥狀在2～4 d內得到緩解，淀粉酶3～7 d恢復正常。3例因壞死范圍較大及置管引流效果欠佳，改行經皮腎鏡胰腺壞死組織清除術，其中2例行2次清除術，術后CT復查胰周壞死性積液情況較術前明顯好轉(圖1)。患者住院時間10～34 d，平均19.4 d。

圖1 經皮腎鏡胰腺壞死組織清除術前(1A)及術后(1B)CT圖

討 論

SAP是臨床上病死率較高的急腹癥，大多伴有胰周液體積聚及胰腺組織壞死。早期減輕腹腔及腹膜后壓力、盡可能清除壞死組織及減少毒性物質的吸收是成功救治SAP的主要外科手段。以往以開腹手術清除壞死組織及引流為主要治療手段，但傳統開腹手術需經腹腔入路，對機體損傷較大，出血風險高。隨著微創技術的發展，微創治療已成為外科干預SAP的主流手段[3]。腹膜后間隙是一個封閉的潛在間隙，是腹后壁的壁腹膜與腹橫筋膜之間的總稱，上至膈，下至盆腔。與之毗鄰的深層結構之間存在疏松的結蹄組織，只有當大量的積液突破后腹膜，才開始向腹腔內滲出，因此SAP胰周積液常聚集于此，是炎癥引流的重點區域。本研究采用腹膜后穿刺置管引流治療SAP，其主要優點有：(1)胰周積液分開結腸與腎臟之間距離，腎臟周圍間隙存在交通，為B超引導下腹膜后穿刺提供有利條件，穿刺較安全。(2)操作時間短、路徑短、未經過腹腔，對腹腔臟器影響較少，穿刺創傷較小。(3)引流管多從側腹壁引出，能有效利用負壓吸引及重力等因素引流，而且引流管短，引流更徹底。本組患者局部主要癥狀緩解時間為2～4 d，緩解率為70%，療效較顯著。

結合國內外文獻，筆者對B超引導下腹膜后穿刺置管引流術治療SAP有以下幾點體會：首先是穿刺適應證：(1)感染的液體積聚，積聚的液體引起明顯癥狀，如腹痛或引起梗阻，可于適當時機進行穿刺，緩解癥狀及減少有毒物質的吸收，當腹膜后積聚大量液體時引起胃腸道梗阻而無法進行腸內營養，應及時穿刺引流[4]；(2)壞死組織已液化充分或合并有腹膜后膿腫；(3)SAP合并腹腔內高壓，早期進行穿刺引流減壓[5]；(4)合并假性囊腫的SAP患者，存在經濟上的困難或者不宜手術治療，腹膜后穿刺置管引流術可以作為優先選擇的治療手段[6]；(5)當內科非手術治療無效時，即使具備手術指征，也應該遵循“升階梯治療”原則，先行穿刺置管引流術，如治療有效則可避免手術帶來的創傷。

其次是技術要點：(1)把握最佳時機，一般選擇發病3～4周后，此時積液成包裹性，固態的壞死物質逐漸液化，這時穿刺不僅引流效果好，而且出血風險較低；(2)有豐富穿刺經驗的B超醫師配合，使穿刺更加精確；(3)根據病灶部位特點，選擇合適引流管數量，直徑>12 F為宜；(4)當24 h引流量<10 ml，B超提示液性暗區消失或引流管引流無效時，可拔除引流管；(5)每日觀察引流量及引流液性質，發現引流液黏稠導致引流不暢時，應予以生理鹽水沖洗，若加壓沖洗無效，調整引流管位置，必要時重新置管。

腹膜后穿刺置管引流術在一定程度上可以避免外科手術帶來的更大機體損傷，也可以起到灌洗引流的作用，尤其在SAP患者全身情況不穩定時，穿刺置管引流能迅速減少腹腔內壓，減少毒素吸收，緩解膿毒癥狀，減輕全身炎癥反應綜合征，降低MODS。但并不是所有患者能得到預期的效果，Babu等[7]研究發現，62%(本組70%)患者通過B超引導下腹膜后穿刺置管引流后臨床癥狀迅速緩解，病情好轉并順利出院，避免外科手術。但出現以下情況時，應該采取外科手術干預：病情加重、壞死灶未明顯縮小或增大；發現新的病灶；膿毒癥狀未緩解。本組3例引流不暢、病灶未明顯縮小，進一步改用經皮腎鏡下胰腺壞死清除術治療。該技術自2000年在國內首次報道[8]，尚處于初步階段，目前國內僅有少數單位有相關報道[9]。

根據筆者經驗及國內外文獻報道，對經皮腎鏡行胰腺壞死清除術有如下體會：行胰腺壞死清除術穿刺引流后癥狀無改善，先更換大號引流管，仍無效應盡早行經皮腎鏡術。手術時機一般考慮穿刺置管引流后2～4周，此時竇道形成成熟，有利于腎鏡的進入。技術要點：腎鏡進入前應先予以10 mm Trocar擴張竇道讓積液自行流出，然后注入CO2建立氣腹(氣腹壓力≤10 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)以防止膿毒癥狀的發生，最后在直視下清除壞死組織。清除過程中同時予以溫的生理鹽水間斷低壓沖洗。抓持壞死組織塊時動作應輕柔，以解決松動壞死組織塊為主，如遇阻力較大的壞死組織應放棄。第一次手術應該以吸取膿液及清除松動壞死組織而控制膿毒血癥為主要目的，不要求完全清除壞死灶。

當然該術式也存在一定的局限性：(1)大量積液突破后腹膜至腹腔時可引起腹腔感染；(2)并發膽系疾病、胃腸疾病等；(3)由于腎鏡清除的量較少，對于有廣泛的胰腺組織壞死的患者一次性清除較困難，需要再次手術，甚至多次。本組2例因廣泛壞死而行再次手術。

[1] 陳平，唐春. 經腹腔鏡后入路引流治療重癥急性胰腺炎[J]. 中華消化外科雜志，2010，12(5)：928-930.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2010.05.026.

[2] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組，中華胰腺病雜志編輯委員會，中華消化雜志編輯委員會. 中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)[J]. 中華胰腺病志，2013,33(2)：73-78.

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(本文編輯：呂芳萍)

Clinical analysis of 10 patients with severe acute pancreatitis with peripancreatic necrosis treated by minimally invasive technique of retroperitoneal approach

Chen Guodong, Huang Yifeng, He Gengsheng.

Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, First Affiliated Hospital, University of South China, Hengyang 421001, China

He Gengsheng, Email: hgs_china@163.com

Objective To evaluate the efficacy of minimally invasive technique by retroperitoneal approach in the treatment of severe acute pancreatitis with peripancreatic necrosis. Methods The clinical data of 10 patients with severe acute pancreatitis combined with peripancreatic necrosis who underwent retroperitoneal drainage by aspirating and placing tube under B ultrasound guidance on the basis of routine therapy in the First Affiliated Hospital of University of South China from January 2016 to September 2016 were analyzed. Results All of the 10 patients successfully underwent puncture. Drainage was good after puncture and tube placement in 7 patients. The amylase activity was normal within 3～7 days, and the symptoms of abdominal pain and bloating were alleviated in 2～4 days.Among them, 3 cases had poor drainage after catheterization due to a large necrotic area, and the percutaneous nephroscope was performed to remove the necrotic tissue of the pancreas. Bacteria was detected in the drainage fluid of 7 patients. The complications of pneumothorax, hemothorax and organ injury were not found in all the patients. The average hospitalization time was 19.4 days (10～34 days). Conclusions Minimally invasive retroperitoneal approach is safe and effective in curing severe acute pancreatitis with peripancreatic necrosis with good efficacy, which is worth for clinical recommendation and application.

Pancreatitis, acute necrotizing; Surgical procedures, minimally invasive; Retroperitoneal approach; Drainage

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.04.004

421001 湖南衡陽，南華大學附屬第一醫院肝膽胰外科

賀更生，Email: hgs_china@163.com

湖南省教育廳高校科技項目 (15C1213)

2016-10-24)