評價SpyGlass膽胰管鏡在胰腺疾病中的應(yīng)用

任旭

·專家論壇·

評價SpyGlass膽胰管鏡在胰腺疾病中的應(yīng)用

任旭

(任旭，黑龍江省醫(yī)院消化病院院長，博士生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特貼。國家臨床重點專科學(xué)科帶頭人，省優(yōu)秀領(lǐng)軍人才梯隊帶頭人。中華消化內(nèi)鏡學(xué)會常委、消化內(nèi)鏡清洗消毒學(xué)組組長；中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡分會副會長，消化分會、胰腺分會常委，省醫(yī)師協(xié)會消化分會主委。中華消化內(nèi)鏡雜志副總編，中華胃腸內(nèi)鏡電子雜志副主編，中華胰腺病學(xué)雜志編委。1996年在國內(nèi)較早開展ERCP診治胰腺疾病，2012年率先開展SpyGlass診療膽胰疾病。)

胰腺疾病根據(jù)腹部超聲、CT、MRCP等影像學(xué)，必要時行內(nèi)鏡超聲(EUS)檢查，多數(shù)病例能正確診斷，僅有少數(shù)診斷困難。就胰管影像學(xué)診斷而言，因ERCP屬侵入性，有發(fā)生胰腺炎并發(fā)癥風(fēng)險，所以MRCP早已取代ERCP。但ERCP治療胰腺疾病同時能行胰管刷檢、活檢或取胰液病理學(xué)檢查，盡管敏感性有限，但在診斷方面仍發(fā)揮其作用。對慢性胰腺炎胰管狹窄或胰石引起的胰管梗阻，ERCP行胰管支架引流、擴張狹窄及取胰石等技術(shù)是常用的方法，不能取出的大胰石，需要采用碎石治療。胰石碎石方法有體外震波碎石(ESWL)、胰管內(nèi)碎石，后者包括機械性碎石和經(jīng)口胰管鏡直視下碎石。ESWL是臨床上最常用且有效的方法，因胰石堅硬，胰管內(nèi)機械碎石可能帶來并發(fā)癥風(fēng)險，應(yīng)用較少。上世紀(jì)70年代就嘗試經(jīng)口纖維胰管鏡對胰管腔進行觀察，但圖像不清晰，管徑粗，操作性能差，不能活檢，碎石操作極其困難。此外，鏡身脆弱、容易損壞等不足，使其應(yīng)用受到限制。

近十幾年來經(jīng)口膽胰管鏡有了顯著發(fā)展，隨著電荷耦合器(charge-coupled device, CCD)小型化，2003年Olympus公司開發(fā)了經(jīng)口電子子母膽胰管鏡，圖像清晰，有窄帶成像(narrow-band imaging, NBI)功能。CHF-B260型子鏡(外徑3.4 mm)能直視下行病變活檢及激光或液電碎石，彌補了ERCP的不足。然而仍存在子鏡容易損壞，修理費用昂貴，應(yīng)用也受到一定的限制[1]。2006年波斯頓科學(xué)(Boston Scientific)研發(fā)出SpyGlass直視系統(tǒng)(SpyGlass direct visualization system)，全稱為經(jīng)口膽道子鏡光纖直視系統(tǒng)，以下簡稱SpyGlass，同年11月獲美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，2013年1月進入中國醫(yī)療市場。筆者醫(yī)院在國內(nèi)首先購置并開展對膽胰疾病診療。SpyGlass與子母膽管鏡不同，由單人操作，亦稱單人操作膽胰管鏡。SpyGlass設(shè)計上有創(chuàng)新，功能增加，可操作性強：其推送導(dǎo)管(SpyScope)外徑3.3 mm(10 Fr)，頭端變細(xì)，有良好的插入性能，可沿導(dǎo)絲或直接經(jīng)乳頭插入膽胰管；其上端附加2個旋鈕能使其前端上下左右轉(zhuǎn)向，便于觀察和處置。通過1.2 mm直徑工作管道可進行直視下活檢及激光或液電碎石；有專用的沖洗管道，便于保持視野清晰和碎石治療。SpyGlass主要用于診斷不明原因膽道狹窄或充盈缺損及治療ERCP不能清除的膽總管結(jié)石，在ERCP同時或擇期進行。SpyGlass用于胰腺疾病的報道較少，目前我國僅少數(shù)醫(yī)院在臨床應(yīng)用。

SpyGlass目前主要用于胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(IPMN)或疑診IPMN，對鑒別胰管良惡性狹窄應(yīng)用較少。通過SpyGlass直視觀察、活檢及沖洗液脫落細(xì)胞學(xué)檢查診斷，目的是確定良惡性IPMN和手術(shù)切除線。IPMN為潛在性惡性疾病，向侵襲發(fā)展，惡性發(fā)生率為10%～70%[2]。匯集發(fā)表的14篇787例IPMN中，惡性占36%～100%[3]。主胰管型IPMN有臨床癥狀(體重減輕，脂肪瀉，黃疸，腹痛)者69%為惡性，無癥狀者25%有惡性存在，主胰管徑>8 mm惡性危險性增加[3]。

根據(jù)2010 WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，IPMN病理分級為輕、中、重度異型及浸潤癌。輕、中度異型為良性IPMN，重度異型和浸潤癌為惡性IPMN。IPMN通過SpyGlass活檢診斷惡性的敏感性25.0%～76.5%，特異性100%[2]。敏感性低是因為惡性IPMN在同一區(qū)域的病變，常常輕至重度異型或浸潤癌同時存在，所以即使惡性IPMN活檢結(jié)果亦不盡相同。胰管直視下目標(biāo)活檢并非簡單，患者呼吸的影響及胰管彎曲均給活檢增加難度。

IPMN隆起性病變形態(tài)有顆粒狀(1型)，魚卵狀無血管像(2型)或伴有血管像(3型)，絨毛狀(4型)及結(jié)節(jié)狀的隆起(5型)[2,4]。IPMN常分泌黏液，有胰管口開大及胰管擴張，通常不必行胰管括約肌切開(EPST)，SpyGlass也容易插入胰管。胰管內(nèi)黏液影響視野，需要用球囊清理及沖洗胰管。 Kurihara等[1]應(yīng)用SpyGlass診斷16例IPMN，87.5%觀察到乳頭狀或魚卵狀病變。我國手術(shù)切除治療IPMN的病例數(shù)相對較少，惡性IPMN應(yīng)根據(jù)病變范圍選擇胰腺部分切除或全胰切除，胰管鏡判定手術(shù)切除線很重要。然而報道SpyGlass檢查的12例IPMN中，92%充分觀察到2～4型病變，僅3例(25%)能確定手術(shù)切除線[2]，結(jié)果并非滿意。IPMN分型中，3型、4型和5型判定為惡性IPMN有很高的敏感性[3]。但胰管內(nèi)黏液的影響及SpyGlass 6000像素的光纖清晰度不及電子胰管鏡，有時很難觀察到魚卵狀隆起的腫瘤血管像，即2型與3型血管像微細(xì)變化較難區(qū)別，難以鑒別良惡性。

IPMN有時存在影像學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)的病變或SpyGlass觀察到魚卵狀隆起但并非IPMN的可能性，需要加以注意，慎重診斷。IPMN由于黏液阻塞常有急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作。Tanaka等[5]報道1例反復(fù)發(fā)作胰腺炎，主胰管擴張伴狹窄，影像學(xué)檢查包括ERCP未能顯示乳頭狀瘤，沒有黏液從乳頭口流出，多次行胰管支架治療。后經(jīng)SpyGlass診斷IPMN，活檢結(jié)果為重度異型，行全胰切除，病理診斷為惡性IPMN。IPMN常見的隆起形態(tài)呈魚卵狀，Nagayoshi等[2]報道15例IPMN行手術(shù)切除患者中，1例在SpyGlass鏡下呈魚卵狀隆起，活檢病理為增生性變化。雖然鏡下所見形態(tài)符合惡性IPMN(3型)，但最終手術(shù)后病理診斷為炎性增生和纖維化狹窄而非惡性IPMN，提示長期胰管支架刺激能導(dǎo)致形成炎性結(jié)節(jié)可呈魚卵狀隆起，所以當(dāng)鏡下所見與活檢病理不符時診斷需慎重。

胰液細(xì)胞學(xué)檢查對惡性IPMN有較好的診斷作用，SpyGlass的胰管沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查對惡性IPMN檢出率的敏感性為100%，優(yōu)于通常的胰液細(xì)胞學(xué)診斷率(67%)[2]。SpyGlass有專用的沖洗管道(與工作管道分離)，沖洗同時液體能夠通過工作管道回收，可安全沖洗，通常不會增加胰管內(nèi)壓力導(dǎo)致胰腺炎。但應(yīng)注意注水泵的流量，因液體回收的速度有限，注入量多、流速快能導(dǎo)致胰管壓力升高。

由于SpyGlass診療費用昂貴以及胰管細(xì)、無胰管擴張或有狹窄時SpyGlass不能插入，胰管彎曲影響觀察及活檢，使其應(yīng)用受限。基于以上原因出現(xiàn)了經(jīng)ERCP導(dǎo)管SpyGlass技術(shù)，即將SpyGlass光纖插入導(dǎo)管進入胰管觀察的方法。可使用7 Fr雙腔ERCP導(dǎo)管(Tanderm;Boston Scientific)，前端5.5 Fr。雙腔導(dǎo)管檢查時可沖洗管腔，有利于視野清晰，或使用頭端可雙向旋轉(zhuǎn)(105°)的9 Fr單腔導(dǎo)管(Olympus)，前端4.5 Fr。此方法優(yōu)點是技術(shù)簡單，容易操作，省時且費用低，適合胰管不擴張或有狹窄者，不需要括約肌切開，對有切開并發(fā)癥風(fēng)險或不適合切開者較理想。不足點為清楚觀察到病變的成功率較低(40%～50%)[2,4]，十二指腸抬鉗器容易損壞導(dǎo)管內(nèi)SpyGlass光纖。

SpyGlass在胰腺疾病治療方面主要用于胰石。胰石長徑小于10 mm，在胰管括約肌切開(EPST)或加氣囊擴張后用球囊或網(wǎng)籃可取出，但成功與否取決于胰管徑、有無嵌頓、胰石部位等因素。有時5 mm左右小結(jié)石因胰管狹窄等原因也難以取出，對大胰石、嵌頓或不能取出的胰石需要碎石。體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)或與內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合是有效的方法，胰石完全清除率76%，部分清除率17%[6]。ESWL使結(jié)石變小，有利于內(nèi)鏡取石。但碎石后結(jié)石阻塞胰管口有時引起急性胰腺炎或感染，首次ESWL胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生率為6.8%[7]，先行ERCP可預(yù)防胰腺炎等并發(fā)癥，但也有報道胰石ESWL后再ERCP取石并未增加胰腺炎并發(fā)癥，對大胰石ESWL作為第一線治療方法[6]。ERCP與ESWL聯(lián)合治療提高胰石清除率并能緩解胰管狹窄，比后者單獨應(yīng)用有效[8]，后者胰石復(fù)發(fā)率22%～35%[5]。SpyGlass應(yīng)用后，ESWL與內(nèi)鏡聯(lián)合的概念發(fā)生了微妙的變化，即SpyGlass增加了ERCP途徑治療的功能，但經(jīng)口胰管鏡下碎石報道尚少，未廣泛開展。

SpyGlass碎石在ESWL和ERCP聯(lián)合治療均未成功時應(yīng)用，亦或ERCP時直接SpyGlass下碎石。先行ERCP時，有胰管狹窄者需要氣囊擴張狹窄，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可行SpyGlass直視下激光或液電碎石[1,9]。碎石不成功者可通過導(dǎo)絲越過結(jié)石，行ENPD或ERPD后ESWL。平片陰性胰石可通過ENPD注造影劑有利于ESWL時定位。對大的嵌頓胰石ERCP導(dǎo)絲難以通過，SpyGlass碎石也難以成功，先行ESWL為上策。SpyGlass碎石費用昂貴，在澳大利亞SpyGlass僅鏡下直視觀察的費用為在ERCP收費基礎(chǔ)上加收2 450美元[9]；碎石操作有難度，成功率(>40%)不及膽管碎石成功率高。無論激光抑或液電碎石都需要結(jié)石周圍有液體，筆者體會胰頭部胰管結(jié)石碎石，在俯臥左前斜位(ERCP常采用的體位)時，注入的液體容易流向體尾部胰管，難以保留在結(jié)石周圍，或液體不能進入嵌頓結(jié)石周圍而影響碎石效果。胰管彎曲、狹窄也增加操作難度。考慮到效價比，胰管鏡碎石作為第二線治療選擇，即與內(nèi)鏡聯(lián)合治療不成功再行SpyGlass。Ito等[8]對聯(lián)合治療不成功7例(7.1%)胰石采用SpyGlass直視下(3例)及使用7Fr膽道擴張管X線引導(dǎo)液電碎石(4例)治療，結(jié)石被清除。

胰管支架向胰管內(nèi)移位發(fā)生率5.2%，用單豬尾支架可防止移位發(fā)生。取移位支架包括用球囊、圈套器、把持鉗或Soehendra 支架回收器等方法，成功率87%[10]。對上述方法失敗者，7 Fr支架可使用SpyGlass直視下向其管腔內(nèi)插入導(dǎo)絲，再用支架回收器將支架取出[11]。5 Fr支架可先將0.025英寸導(dǎo)絲插入胰管遠端，然后用SpyGlass專用活檢鉗直視下夾住支架將其取出[10]，但操作并非容易。

SpyGlass雖具有以上作用和優(yōu)點，但也并非完美，不足點為圖像不及電子子母鏡清晰，沒有NBI功能，后者可以觀察到黏膜表面結(jié)構(gòu)和微小血管，提高診斷能力。此外，光纖脆弱，使用5～15次會損壞[9]，活檢鉗(一次性用附件)、光纖和SpyScope均價格昂貴，以致SpyGlass應(yīng)用在胰腺疾病適應(yīng)證有限，難以廣泛開展。

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(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.04.001

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2017-02-13)