揭開躁動大額理賠神秘面紗 獲賠不是想象中的小概率

潘亦純

各家險企大額理賠的神秘面紗逐漸揭開，人保壽險上半年賠款總額達數十億元，平安人壽更是給付了超過億元的賠付。雖然保險公司90%以上的案件都理賠了，但理賠服務整體上仍有改善的空間

保險消費者的獲得感，終究還是需要通過理賠實現。近期，平安人壽、人保壽險、新華保險、恒大人壽、泰康人壽等多家公司發布了上半年理賠十大案例，揭開了各家險企大額理賠的神秘面紗。

從已公布的理賠數據中可以看到，人保壽險上半年理賠案件高達上百萬件，賠款總數額達數十億元，同比均出現了一定程度的增長。新華保險今年上半年累計為53萬個家庭承擔風險，實施理賠，累計賠付高達29億元。恒大人壽今年上半年總計賠付件數達7430件，賠付金額達4409萬元，理賠平均時效為1.5天。

值得關注的是，今年上半年理賠數額最大的一單來自平安人壽。其客戶某女士，投保了智勝人生等險種。2017年3月，該女士外出時遭遇意外不治身故，家屬獲賠意外身故保險金共計1.18億元。

記者注意到，在這些大額理賠案件中，意外和重疾是出現最多的理賠事由。其中，又以意外理賠為重點。以泰康人壽公布的十大理賠案件為例，僅1起案例屬于重疾賠付，其余9起案例均因意外而出現賠付。

一直以來，理賠都是保險公司與客戶之間主要矛盾發生點之一。保監會數據顯示，今年上半年，人身險公司投訴中，涉及理賠/給付糾紛有4517件，占人身險公司有效投訴總量的19%。據了解，理賠環節之所以飽受消費者詬病，源于理賠材料繁雜，環節冗長，保險公司因故拒賠等。而保險公司其實也對理賠頗有看法，理賠賠付率明明很高，但消費者卻總是“視而不見”。2017年，這一行業難題仍在繼續，讓我們看看客戶與保險公司分別吐了什么槽？

客戶：理賠難、拒賠形象難磨滅

大部分客戶之所以對保險公司存在理賠難、拒賠多的刻板印象，一般來自前期理賠手續的繁雜、對保單的誤解及媒體報道負面案例帶來的影響。

如果客戶需要理賠，總體包括報案、準備材料、上交材料、審核、到賬等幾個環節。其中，與客戶密切相關的是準備材料。《投資者報》記者從中國人壽一位業務員手中獲得的一份理賠流程顯示，以醫療給付中的因意外事故而住院的醫療保險為例，客戶需要提供6種材料，包括出險人身份證明原件、醫療費用發票原件費用清單（處方）、住院完整病歷和出院小結、診斷證明、意外身故證明（適用于意外事故）、申請人的銀行卡（折）復印件等，收集這些材料對于消費者來說是一個不小的麻煩。

此外，保險理賠糾紛還與前期銷售有關，粗放型的銷售方式使得客戶對保險產品的理賠范圍不理解。不止一位消費者對《投資者報》記者表示，自己根本不知道買的保險能賠什么，等到真的出事之后想理賠，才得知其買的保險與發生的事項不符。

媒體報道中，也時常出現理賠負面案例。最近一起比較轟動的理賠糾紛發生在鄭州市公安局職員水樹華身上。今年5月，水樹華被醫院確診為肝癌，在按照要求提交全部資料后，卻被人保財險拒絕理賠。水樹華認為，人保財險的拒賠理由不成立，遂將遭遇發至微博，事件發酵后，經鄭州市公安局和金水區文化路分局出面與人保財險鄭州分公司協商，人保財險最終受理了水樹華的賠償。雖然事件最終解決了，但這類消息無疑加深了理賠難、無故拒賠的印象。

保險公司：理賠難、拒賠率高是誤解

那么從保險公司的角度來看，是否真的如大多數消費者印象中的那樣，遇到出險萬般推脫，不愿意理賠呢？

至少從數據層面來看，上述結論頗有種“好事不出門，壞事傳千里”的意味。《投資者報》記者查閱了去年各家險企公布的理賠數據發現，一般來說，保險公司一年的理賠賠付率至少都在90%以上，大部分都達到95%以上，也就是說，提出理賠要求的消費者中，大約有10%以內的消費者出現了拒賠的情況。

一位不愿意透露姓名的業內人士對《投資者報》記者表示，理賠對于保險公司來說其實是一種最好的品牌宣傳，也是履行理賠契約的一種表現，對于保險公司來說，都是應賠盡賠，只要符合條款，保險公司絕對不會拒絕賠付。所以，總體來看，社會上不少人認為保險產品理賠難、拒賠率高實際上是一種誤解。

那么在哪些情況下，客戶的理賠申請保險公司會拒賠呢？據記者了解，一般而言，人身險產品的理賠糾紛最容易出現在大病保險上，拒賠最主要源于客戶掌握信息不全面，對保險條款存在誤解，例如上述買了保險但不知道出現什么狀況可以進行理賠的消費者，很容易出現買了意外險卻要求保險公司在其發生重疾時進行賠付的情況；此外，還有一些客戶隱瞞病情，帶病投保，保險公司也是不予理賠的。

優化：醫院與險企應數據互聯

通常來講，保險公司會努力提高用戶的理賠體驗。從前期銷售階段開始，保險公司致力于提高業務員的銷售能力，讓客戶看懂保險，并有能力為客戶挑選適合的保險。

理賠環節也明顯優化。例如恒大人壽就有一套非常完善處理理賠的流程，包括保證理賠案件（標準件）日清日結，制定“運營服務承諾”等。

記者還在與一些保險公司的交流中了解到，相對于電話報案、柜臺報案，業務員渠道依然是消費者最青睞的報案渠道之一，這就對業務員的專業素養提出了更高的要求。優秀的業務員在對協助客戶理賠上起著重大作用，不少保險公司會對業務員開展定期培訓。其中，理賠協助的培訓也是關鍵一環。

此外，目前還有不少保險公司正試圖運用微信、APP客戶端等移動互聯手段輔助理賠。據了解，目前恒大人壽打造的E化服務體系已經上線，這個服務體系集集保單查詢、保單添加、微回執、理賠服務、團險服務、保單基本信息變更、續期交費賬戶變更、利率公告、服務柜面查詢等九項功能為一體，滿足客戶日常需求，客戶只需要通過官網或官微即可享受上述服務。

不過也有觀點認為，互聯移動服務只能作為輔助手段，上述業內人士對記者表示，信息共享是移動互聯的基礎，對于理賠業務來說，只有醫院與保險公司之間實現數據互通，保險公司能夠便利從這個渠道獲得用戶理賠數據，對于用戶來說，才是真正的移動互聯。