顱內前循環巨大動脈瘤的顯微手術技巧

孫季冬,饒 維,羅 鵬,林 偉,蔣曉帆

(空軍軍醫大學第一附屬醫院神經外科,西安 710032;*通訊作者,E-mail:jiangxf@fmmu.edu.cn)

顱內前循環巨大動脈瘤的顯微手術技巧

孫季冬,饒 維,羅 鵬,林 偉,蔣曉帆*

(空軍軍醫大學第一附屬醫院神經外科,西安 710032;*通訊作者,E-mail:jiangxf@fmmu.edu.cn)

目的 探討顱內前循環巨大動脈瘤的顯微手術技巧。 方法 回顧性分析西京醫院神經外科2013-09～2016-09顯微手術治療的14例顱內前循環巨大動脈瘤患者的臨床資料,所有患者均為栓塞高風險病例,均行翼點入路,術中常規吲哚菁綠熒光造影監測手術效果,術后長期隨訪觀察患者預后。 結果 14例前循環巨大動脈瘤患者均經翼點入路成功夾閉動脈瘤,格拉斯哥預后評分(GOS)良好12例(85.7%)、差1例(7.1%)、死亡1例(7.1%)。 結論 顯微手術可有效夾閉顱內前循環巨大動脈瘤,對于特殊類型動脈瘤,需采用相應的特殊處理措施。

顱內動脈瘤; 巨大動脈瘤; 前循環; 顯微外科手術

通常將直徑超過2.5 cm的顱內動脈瘤稱為巨大動脈瘤,顱內前循環巨大動脈瘤多位于頸內動脈、大腦前動脈和大腦中動脈,由于巨大動脈瘤顯著的占位效應,顯微手術中分離和顯露瘤頸及載瘤動脈困難,且瘤體上經常有重要穿支血管的存在,其根本特性及其解剖復雜性使其成為神經外科醫生最難解決的病變之一,而其不容樂觀的自然轉歸又使得必須予以治療?，F將我們收治的14例顱內前循環巨大動脈瘤報告如下,探討臨床特征及顯微手術技巧。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集西京醫院神經外科2013-09～2016-09顯微手術治療的14例顱內前循環巨大囊狀動脈瘤患者臨床資料,均為介入栓塞高風險患者,其中男性6例(42.9%),女性8例(57.1%),年齡33-62歲不等,平均年齡(48.78±8.25)歲。以急性蛛網膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)起病者6例(42.9%),其中Hunt-Hess分級Ⅱ級3例(21.4%),Ⅲ級2例(14.3%),Ⅳ級1例(7.1%);未破裂動脈瘤8例(57.1%),其中因占位效應(包括頭痛、頭昏、視力視野受損、眼瞼下垂、輕偏癱)發病者6例(42.9%),缺血致頭昏患者1例(7.1%),查體(因鼻竇炎行頭顱CT)發現者1例(7.1%)。14例患者的具體臨床資料情況見表1。

1.2 影像學檢查

所有患者均行頭顱CT、CTA及DSA檢查,動脈瘤直徑2.5-4.5 cm不等,平均直徑(3.1±1.2)cm。其中頸內動脈床突段動脈瘤2例(14.3%),后交通動脈瘤2例(14.3%),大腦中動脈瘤7例(50%),前交通動脈瘤3例(21.4%)。本組病例中,合并鈣化動脈瘤4例(28.6%);瘤內大量陳舊性血栓2例(14.3%),其中1例可見近載瘤動脈處新鮮血栓;多發動脈瘤1例(7.1%),為大腦中巨大動脈瘤(直徑3.0 cm)合并前交通中型動脈瘤(直徑0.7 cm)。

表1 顱內前循環巨大動脈瘤患者14例臨床資料

Table 1 The clinical data of 14 patients with giant anterior circulation aneurysms

病例編號性別年齡(歲)動脈瘤部位動脈瘤直徑(cm)起病方式Hunt-Hess分級GOS評分1女45 MCA 3.3 偏癱052女62 MCA 3.5 SAHⅡ53男59 CA 3.6 視力下降054女39 ACoA 2.5 SAHⅢ45女58 MCA 3.1 頭昏016女39 PCoA 3.2 眼瞼下垂057男49 MCA 2.7 SAHⅡ58男47 MCA 4.5 頭昏059女48 PCoA 2.6 頭痛0510男53 ACoA 2.7 SAHⅢ411女48 MCA 3.2 查體發現0512男33 ACoA 2.9 SAHⅣ413女52 CA 2.8 頭痛0514男51 MCA/ACoA 3.0/0.7 SAHⅡ3

CA:頸內動脈瘤;MCA:大腦中動脈瘤;ACoA:前交通動脈瘤;PCoA:后交通動脈瘤;SAH:蛛網膜下隙出血

1.3 手術方法

14例患者全部采用翼點入路,術中使用吲哚菁綠熒光血管造影確認夾閉是否完全。全部病例均采用載瘤動脈近端臨時阻斷技術,其中床突旁動脈瘤采用暴露同側頸部的頸內動脈備用。臨時阻斷載瘤動脈供血后,如瘤體巨大影響載瘤動脈的顯露,采用長針穿刺動脈瘤體抽吸瘤內血液,使瘤體張力降低后再行瘤夾塑形夾閉。若為血栓性動脈瘤,則夾閉瘤頸后切開動脈瘤體去除血栓。1例瘤壁鈣化明顯大腦中動脈瘤與周邊粘連明顯,夾閉造影顯影部分,鈣化部分無法切除。

1.4 術后處理及隨訪

手術后患者均被送入監護室密切觀察生命體征,微量泵靜脈注射尼莫地平預防血管痙攣,常規復查頭顱CTA及DSA觀察動脈瘤夾閉情況,出院后隨訪臨床療效(GOS評分)。

2 結果

2.1 患者結局及隨訪結果

隨訪14例,時間6-24個月,平均12.6個月,格拉斯哥預后評分(GOS)良好(4-5分)12例(85.7%)、差(2-3分)1例(7.1%)、死亡(1分)1例(7.1%)。1例右側大腦中巨大動脈瘤合并前交通動脈瘤患者,夾閉術后再出血,行血腫清除并去骨瓣減壓術,患者遺留左側肢體偏癱。1例因缺血致頭昏而就診的血栓性大腦中動脈瘤患者,術中切開動脈瘤體見大量陳舊性血栓,近載瘤動脈處可見新鮮血栓,術后患者出現大面積腦梗死,治療無效死亡。

2.2 典型病例

患者,男性,47歲,主因“頭昏伴走路如踩棉花感2余月”入院,外院行頭顱CT示左側顳葉巨大占位性病變,考慮腫瘤可能。入院專科查體無明顯神經功能障礙。入院后行頭顱DSA示左側大腦中動脈巨大瘤體約4.1 cm×4.5 cm,近端血管受壓明顯變窄,遠端血管未見顯影(見圖1)。翼點入路開顱手術夾閉治療,術中見動脈瘤位于大腦中動脈M1-M2段,瘤體巨大無法分離周邊結構,分別臨時阻斷載瘤動脈近、遠心端,長針穿刺瘤體抽吸瘤體內血液,降低瘤體張力后夾閉瘤頸并切除瘤體。術后隨訪2年,患者恢復良好(GOS評分5分)。

3 討論

就定義而言,如果顱內動脈瘤直徑達到或超過2.5 cm就稱為巨大動脈瘤[1,2],可見于顱內血管的任何部位[3,4],然而其分布與小動脈瘤稍有不同,據文獻報道[5,6]約34%-67%的巨大顱內動脈瘤位于頸內動脈,11%-40%位于大腦前動脈和大腦中動脈,13%-56%位于椎動脈和基底動脈,即顱內前循環及后循環均常見,本文主要探討顱內前循環巨大動脈瘤的臨床特征及顯微手術策略。

A.術前頭顱CT軸位像可見左側外側裂區巨大占位,邊緣光滑;B.術前DSA左側頸內動脈正位像顯示左側大腦中動脈巨大動脈瘤,瘤體“盜血”致大腦中動脈遠端未顯影;C.術后DSA左側頸內動脈正位像顯示動脈瘤已完全消失圖1 左側大腦中巨大動脈瘤手術前后影像學資料Figure 1 Peri-operative images of the left giant middle cerebral artery

3.1 臨床特征

顱內巨大動脈瘤可分為囊狀動脈瘤、梭形動脈瘤及蛇形動脈瘤,常見三種臨床表現,即缺血癥狀、進行性增長導致的占位效應及動脈瘤破裂出血[2]。顱內前循環巨大動脈瘤占位效應主要表現為頭痛、視野視力缺損或眼外肌麻痹、輕偏癱、癲癇等,部分血栓化的巨大動脈瘤有造成遠端血管栓塞的危險,另外,巨大動脈瘤的年破裂率明顯高于中小型動脈瘤,且一旦破裂常伴有更為嚴重的神經功能障礙。本組14例患者中,以SAH起病者6例(42.9%),因占位效應就診者6例(50%),因動脈瘤巨大產生“盜血”現象致腦缺血1例(7.1%),1例(7.1%)患者因鼻竇炎檢查頭顱CT時發現顱內巨大動脈瘤。

3.2 影像學檢查

高質量的DSA一直是影像學診斷顱內動脈瘤的“金標準”,可明確動脈瘤的位置、解剖、鄰近血管、側支循環、血流動力學及遠端的腦灌注水平,還能發現多發動脈瘤,但DSA僅能顯示瘤腔內的充盈情況,對瘤腔內有血栓的動脈瘤不能顯示其真正大小,且有時巨大動脈瘤“盜血”現象不能很好地顯示遠端血管,從而造成遠端血管閉塞的假象(見圖1B)。頭顱CT為診斷SAH的首選方法,并可以確切地顯示動脈瘤的大小及有無鈣化,CT腦血管成像(CTA)可精確地顯示動脈瘤及其載瘤動脈,指導術中采用更有效、完善的手術方案。另外,頭顱MRI的應用對于鑒別血栓性巨大動脈瘤具有重要意見[7],并可明確有無瘤周水腫[8]。

3.3 顯微手術技巧

直接夾閉巨大動脈瘤,目前仍然是顱內巨大動脈瘤治療的“金標準”,夾閉術中應能夠充分顯露動脈瘤起源、載瘤動脈血流及相關穿支動脈、臨近的血管和周圍神經結構,減少腦組織牽拉。瘤體巨大影響瘤頸或載瘤動脈近端顯露時,可采用瘤體穿刺抽吸減壓方式獲得操作空間。術中需注意長時間的阻斷應間斷進行,并應將血壓升至術前水平以上。夾閉瘤頸后需行吲哚菁綠熒光血管造影,必要時需要調整瘤夾至最佳位置。

對于一些特殊類型的巨大動脈瘤,除一般巨大動脈瘤常見的技術難度外,還應采取相對應的特殊處理措施:①對于床突旁巨大動脈瘤(本組有2例患者),術前常規暴露頸部頸內動脈以達到近端血管控制目的,對于磨除前床突骨質,有兩種不同觀點,即采用硬膜外還是硬膜內磨除前床突。硬膜外磨除前床突,完整的硬膜可減少動脈瘤在高速磨鉆作業中破裂出血機會,同時硬膜外磨除快速、簡便,而且避免骨粉末污染蛛網膜下腔[9];但反對者認為硬膜外磨除并不能在高速磨鉆作業時提供安全保障,而且在動脈瘤侵蝕前床突時可能會出現意外[10]。本組2例患者均為硬膜內磨除前床突骨質并順利夾閉動脈瘤,恢復良好。②顱內鈣化型動脈瘤的手術處理:除一般巨大動脈瘤常見的技術難度外,還將遇到瘤壁軟硬交界處薄弱的問題,且鈣化瘤壁不易翻轉,術中需盡量避免過度撕扯或牽拉鈣化瘤壁,以免造成瘤壁或瘤頸撕裂致大出血。術前需結合CTA和DSA判斷血流通道,選擇角度放置瘤夾將瘤體排除在血流外即可,無需強求剪除鈣化質硬瘤體。本組中有1例患者因鼻竇炎查頭顱CT時發現大腦中動脈巨大鈣化動脈瘤,術中鈣化瘤壁明顯,夾閉瘤頸完全隔離動脈瘤體于循環之外,術后復查CTA良好。③對于顱內血栓型巨大動脈瘤,因血栓機化變硬變韌而對周圍組織產生壓迫,術中動脈瘤體積難以縮小,瘤頸分離困難,需切開瘤壁剝離血栓方能良好地顯露并夾閉瘤頸。瘤頸及瘤頸附近是否存在血栓對決定手術難易尤為重要,亦使手術導致的死亡率和致殘率明顯高于無血栓的動脈瘤[11]。如瘤頸部血栓存在,必須清除瘤頸部血栓后才能將其夾閉,否則反復放置和調整瘤夾的位置可能引起栓子脫落,導致嚴重的缺血性后果。本組有1例大腦中動脈瘤患者術中見瘤體內陳舊性血栓、瘤頸處新鮮血栓,雖切開瘤體完全清除血栓,術后仍出現大面積腦梗死致死亡。

另外,對于多發動脈瘤患者,根據術前頭顱CT顯示SAH位置、DSA顯示動脈瘤體的不規則性,需判斷并優先處理責任動脈瘤[12]。本組1例患者為大腦中巨大動脈瘤合并前交通中型動脈瘤,根據CT及DSA特點判斷前交通動脈瘤為責任動脈瘤,優先夾閉前交通動脈瘤。

目前,術中微多普勒、電生理監測及神經內鏡輔助技術的高速發展,對于顯微手術的輔助意義非凡[13],另外,顯微外科與血管內介入治療相結合,應是今后解決顱內巨大動脈瘤的主要方向。

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Microsurgical strategy of giant intracranial aneurysms of the anterior circulation

SUN Jidong,RAO Wei,LUO Peng,LIN Wei,JIANG Xiaofan*

(DepartmentofNeurosurgery,FirstAffiliatedHospitalofAirForceMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032,China;;*Correspondingauthor,E-mail:jiangxf@fmmu.edu.cn)

ObjectiveTo investigate the microsurgical technique of giant intracranial aneurysms of the anterior circulation.MethodsThe clinical data of 14 patients with giant anterior circulation aneurysms in the Department of Neurosurgery in Xijing Hospital were analyzed retrospectively from September 2013 to September 2016. All the patients showed a high risk to receive embolization. They were operated through the pterional approach and monitored routinely with intra-operative indocyanine green angiography. The prognosis was observed after surgery for a long-term follow-up.ResultsAll 14 patients were successfully clipped through the pterional approach. Of the 14 patients,12(85.7%) had good GOS score, 1(7.1%) had poor GOS score, and 1(7.1%) died.ConclusionPatients with giant intracranial aneurysms of the anterior circulation can be effectively treated with microsurgery, and the special types of aneurysms should be treated by special methods.

intracranial aneurysm; giant aneurysm; anterior circulation; microsurgery

孫季冬,男,1984-12生,碩士,主治醫師,E-mail:jdsun120@163.com

2017-03-29

R739.4

A

1007-6611(2017)08-0867-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.08.024