逆轉肥胖相關性2型糖尿病營養干預與健康管理

肥胖相關性2型糖尿病

這是一種以能量過剩為特征的特殊類型糖尿病，占糖尿病總數的60%～70%。心腦血管疾病和腫瘤在這類患者中高發，目前治療效果尚不令人滿意。根據對能量代謝的影響，可以將肥胖相關性2型糖尿病的治療方法分三大類：一是能量丟失型，包括低碳水化合物飲食、極低能量飲食、肌肉訓練性運動治療、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑、代謝手術。二是能量平衡型，包括二甲雙胍、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑、糖苷酶抑制劑。三是能量儲存型，包括胰島素、磺脲類藥物、格列奈類藥物、噻唑烷二酮（TZD）。針對此類型糖尿病的首選治療為能量丟失型治療措施，療效好且愈后佳。能量平衡型治療措施大多數效應處于中性，治療效果也不錯。能量儲存型治療措施效果不理想，最好不要過早介入此類患者的治療。

糖尿病緩解臨床試驗（DIRECT）

DIRECT研究共入選298例BMI在27～45千克/平方米的T2DM受試者，進行了為期12個月的試驗。受試者被分為對照組和干預組。對照組采用傳統方法進行糖尿病治療；干預組則將減肥作為目標，首先進行為期3個月的減肥，在受試者自愿下可進行長達5個月的低能量飲食（每日825～853大卡），體質量下降后，適當調整能量，保持體質量。試驗前停用降糖藥和降壓藥。研究主要終點：減重15千克，糖化血紅蛋白＜6.5%。結果：干預組在12個月內平均減重10千克。46%患者完全緩解（糖化血紅蛋白＜6.5%），74%患者不再需要服藥控制血糖，而對照組這兩項數字分別僅為4%和18%。對減重0～5千克、5～10千克、10～15千克和大于15千克四組進行分析，達到糖尿病癥狀緩解的受試者比例分別為7%、34%、57%和86%，減重越多，就越有可能實現逆轉糖尿病的目標。在肥胖伴2型糖尿病確診之后應盡早實施極低能量飲食，我們已經進入“靠餓治病”的新時代。

飲食控制是戰勝糖尿病的重要武器

飲食管理對糖尿病患者血糖達標的意義已經成為學界共識。

2017版中華醫學會糖尿病學分會指南指出：包含飲食在內的生活方式干預貫穿糖尿病管理始終。2018年的美國糖尿病協會指南：飲食方式干預作為營養治療的一部分，是糖尿病管理的關鍵環節。2018年美國臨床內分泌協會/美國內分泌學會聲明：包含飲食在內的生活方式干預是2型糖尿病治療的關鍵。

糖尿病患者飲食管理的價值體現在多個方面。研究表明，飲食干預能夠顯著降低2型糖尿病患者心血管危險因素及冠心病風險。此外，調整飲食對于體重的影響比運動更大，英國前瞻性糖尿病研究451評估了2906例新診2型糖尿病患者在藥物治療前接受3個月飲食干預對于體重的影響，結果顯示新診男性患者體重減輕4.61千克，女性4.43千克，男性BMI顯著降低1.52千克/平方米，女性BMI顯著降低1.74千克/平方米。

飲食干預還能對降糖藥物使用產生影響。對于血糖控制不佳的患者在調整藥物前要先關注患者飲食，一味的單靠加藥很難控制好血糖。相關研究也表明，飲食干預顯著減少了2型糖尿病患者用藥種類及醫生處方量。

飲食干預還與糖尿病患者的生活質量息息相關。研究證明，飲食干預可以顯著提高2型糖尿病患者的治療滿意度、情感職能、生理職能、軀體功能、活力、社會功能，以及改善軀體疼痛和心理衛生狀況。

為了加強糖尿病患者包括飲食在內的綜合管理，國內外已經建立了多個糖尿病管理項目，但中國大陸地區尚缺乏類似項目。中國糖尿病飲食管理現狀和教育項目是一個很好的探索和嘗試，也為中國糖尿病飲食管理提供了依據，讓飲食管理成為臨床工作一部分。

對糖尿病患者自我管理

福建元源健康管理有限公司經過多年經驗總結出了十大培訓要點，對于糖尿病患者進行糖尿病營養干預自我管理培訓來說，是糖尿病營養干預安全管理的最大保障。糖尿病患者通過糖尿病營養干預治療，使胰島細胞功能得到有效修復，患者回到正常生活，這也是元源公司管理者最大的安慰。十大培訓要點：

心理健康與生理健康。

糖尿病營養干預的原則。

糖尿病營養干預熱量分配原則。

糖尿病營養干預初始降藥原則。

糖尿病營養干預常規降藥原則。

胰島細胞功能恢復的停藥原則。

糖尿病營養干預的方法與步驟。

糖尿病患者標準餐具的選擇。

糖尿病患者血糖監測的各種測試檢驗方法。

糖尿病患者回歸正常的生活、飲食、運動及行為安全習慣。

糖尿病營養干預治療流程

1 糖尿病營養干預前的所有糖尿病及相關并發癥的各項檢查：

血常規、尿常規、常規生化、糖化血紅蛋白、OGTT+胰島素釋放試驗或C肽釋放試驗、腹部超聲、尿微量白蛋白/尿肌酐；病史較長的需篩查眼底病變、頸動脈及下肢血管彩超、周圍神經病變、心臟彩超等并發癥或合并癥的情況。

2 糖尿病營養干預前對個人體質評估、胰島β細胞功能及并發癥及合并癥情況，由醫師、營養師、管理師制定營養干預方案。

3 與患者本人溝通后制定糖尿病營養干預個性化藥食同源治療方案。

4 制定糖尿病藥物初始減藥方案，嚴格監控血糖，防止低血糖發生。

5 監測42天血糖圖譜。

6 按病情實施個性化的糖尿病營養干預。

7 第1周臨床檢查營養干預效果，調整營養干預治療方案，制定常規性減藥步驟。根據情況佩帶瞬感血糖監測儀，實時觀察血糖變化。

8 第2周監測營養干預效果，根據效果調整降糖藥物及其他藥物。

9 第3周繼續監測營養干預效果，培訓營養干預的食材選擇。

10 第4～6周維持干預效果同時，指導營養干預配餐的方法，培訓糖尿病等代謝性疾病專業及現代營養知識，全面提高糖尿病患者自我調控血糖的知識和能力。

11 42天管理結束后，指導如何逐步恢復原有飲食習慣及根據血糖情況再個性化調整后續日常生活、運動、休息方案；繼續跟蹤患者營養干預自我管理的情況與數據收集。同時評估管理結束后胰島素功能恢復情況。

12 根據恢復情況，指導何時或者是否需要進行下一周期的后續持續恢復胰島功能計劃；每1～2個月檢查一次胰島功能情況，并適當調整。實施至少2年有效跟蹤，有效管理及時幫助糖尿病患者調整干預方案。

胰島β細胞功能恢復所需時間

通過糖尿病營養干預治療，每位糖尿病患者的胰島β細胞功能都會得到不同程度的恢復。

糖尿病初期患者胰島β細胞功能恢復需要3～6個月。

糖尿病史3～5年，需要6～12個月。

糖尿病史5～10年，需要6～18個月。

糖尿病史10年以上，需要6～24個月。

在糖尿病營養干預治療初期，各類糖尿病患者的胰島素β細胞功能都可得到不同程度的恢復，減去了大部分糖尿病治療藥物，部分糖尿病患者可以停口服藥、停胰島素。