超濾曲線聯合鈉曲線對糖尿病腎病血液透析低血壓的影響

劉培培+韓華林+龐厚芝+魏敏+劉琳琳+田景友

[摘要] 目的 探討使用超濾曲線配合鈉曲線模式對糖尿病腎病血液透析患者透析過程中低血壓的影響及臨床療效。方法 選擇2016年1—11月行維持性血液透析治療中易出現低血壓的糖尿病腎病患者18例作為研究對象，采取自身對照，按照單數透析次數為觀察組，采用Fresenuis4008S透析機的內置超濾曲線模式（3）及鈉曲線模式（3）；雙數為對照組，采用常規標準血液透析，勻速超濾；觀察1個月，分別108例次，統計兩組透析前后的血壓變化及血液透析結束時的超濾量。結果 對照組低血壓發生率48.1%，試驗組低血壓發生率25.9%，試驗組明顯低于對照組（P<0.01）。超濾總量對照組和試驗組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；與對照組比較，試驗組透析前及透析1、2 h 血壓變化比較差異均無統計學意義 （P>0.05）。試驗組透析 3 h 和透析結束時血壓明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組與對照組透析前后血清鈉離子濃度差異無統計學意義（P>0.05）。結論 針對糖尿病腎病患者采取超濾曲線配合可調鈉曲線透析方式及其他積極有效的防治措施，可明顯提高糖尿病腎病患者的生活質量和生存率，可以在臨床應用中廣泛推廣。

[關鍵詞] 超濾曲線；鈉曲線；血液透析；糖尿病腎病

[中圖分類號] R587 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）04（b）-0172-02

血液透析是腎功能衰竭的一種重要的替代治療方法，血液透析相關性低血壓是較常見的透析即刻并發癥，尤其是糖尿病腎病患者[1]。目前臨床一般采用可調鈉模式、低溫透析模式等，但有一定的局限性。近年來，采用超濾曲線聯合鈉曲線模式，可有效改善糖尿病患者血液透析相關性低血壓的發生率。為此，2016年1—11月對有低血壓傾向的糖尿病腎病血液透析患者采用自身對照，進行超濾曲線聯合鈉曲線血液透析，觀察它們對透析中低血壓的影響和臨床效果，取得了較好的療效，明顯減少了并發癥的發生率，提高了糖尿病腎病患者血液透析的耐受性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇江蘇省中醫院血液透析中心進行維持性血液透析的糖尿病腎病患者為研究對象。納入標準：①臨床診斷為糖尿病腎病患者并進行規律性血液透析≥3個月；②患者在近1個月內透析中低血壓發生率≥30%，低血壓判定標準為透析前血壓正常或高血壓患者，在透析中平均動脈壓下降≥30 mmHg或者收縮壓降至90 mmHg以下，伴或不伴有低血壓臨床癥狀；③自愿接受鈉曲線及超濾曲線透析。共入選18例，其中男性11例，女性7例，平均年齡（66.0±14.5）歲。均采用低分子肝素鈉抗凝，其中自體動靜脈內瘺15例，半永久性深靜脈置管3例。在觀察期間患者用藥情況維持不變。

1.2 研究方法

該試驗應用德國進口Fresenius-4008s透析機進行常規碳酸氫鹽透析，透析器為尼普洛-130 G。透析液流速為500 mL/min，透析液溫度為36.5℃，血流量為200～260 mL/min。18例患者入選后進行自身對照，設單數透析次數為觀察組，采用內置超濾曲線（3）（即超濾率呈三階梯形水平下降）和內置鈉曲線模式（3）（呈三階梯水平下降，起始透析鈉濃度為150 mmol/L，結束時鈉濃度138 mmol/L）。雙數為對照組，采用常規透析模式，鈉離子濃度140 mmol/L，透析液溫度36.5℃。透析超濾量設定為測量的體質量-干體質量+0.2。

1.3 研究指標

患者透析觀察1個月，兩組分別108例次，正常監測透析前后及透析中每小時的血壓1次，如有低血壓臨床癥狀隨時監測，其中任何1次符合低血壓標準即判定為透析相關低血壓。監測透析前后血清鈉濃度，記錄每位患者每次透析的超濾量。

1.4 統計方法

采用SPSS 13.0統計學軟件處理數據，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料[n（%）]表示，應用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 低血壓發生率及超濾量比較

兩種透析模式均完成透析108例，對照組發生低血壓52例次，發生率48.1%，試驗組發生低血壓28例次，發生率25.9%，試驗組低血壓發生率明顯低于對照組（P<0.01）。試驗組超濾總量明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組透析前、后血清鈉濃度的變化

對照組與試驗組透析前、后血清鈉離子濃度差異無統計學意義 （P>0.05），見表 2。

2.3 兩組透析前、透析過程中和透析后血壓變化及低血壓發生率比較

與對照組比較，試驗組透析前及透析1、2 h 血壓變化比較差異均無統計學意義（P>0.05）。試驗組透析 3 h 和透析結束時血壓明顯高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。

3 討論

糖尿病是血液透析患者出現透析相關低血壓的高危因素，其主要原因有[2-4]：①糖尿病腎病患者存在不同程度的自主神經病變， 當透析脫水引起血容量下降時， 不能引起靜脈與小動脈有效的相應收縮。②透析超濾除水過多過快，毛細血管不能及時代償再充盈， 引起有效血容量不足， 導致低血壓。③糖尿病腎病患者貧血、食欲減退、營養不良、低蛋白血癥等， 使血液透析患者對透析的耐受性下降。④患者透析過程中進餐， 使得消化系統血管擴張， 使外周循環血量減少， 致使血壓下降。

該實驗采用的超濾曲線分3個階段進行超濾，超濾率逐漸下降，毛細血管能夠有效地再充盈，使低血壓的發生率下降。目前國內多采用高鈉透析預防透析相關低血壓，但大多數患者會有口渴癥狀，導致透析間期體質量增加過多，更易引發透析相關性低血壓。該實驗應用超濾曲線配合可調鈉曲線透析，在開始透析時使用高鈉透析有助于提高血漿晶體滲透壓，使液體從細胞內向細胞外轉移，增加血漿充盈，在透析結束時鈉濃度逐漸降至正常，透析前后血清鈉濃度沒有明顯差異，既能有效防止低血壓的發生，又能防止透析間期的體質量增加過多。另外有報道：預防糖尿病腎病患者血液透析相關低血壓，最好維持血糖在10 mmol/L左右[5]。因為采用的是無糖透析液， 患者在透析過程中會丟失大量的糖。因此指導患者適時適量進餐， 或減少胰島素用量，監測血糖變化，必要時給予高張葡萄糖溶液也是預防低血壓的措施之一。對糖尿病患者應加強熱量和蛋白質的補充， 糾正貧血， 也有利于穩定患者的血壓。綜上所述，針對糖尿病腎病患者采取超濾曲線配合可調鈉曲線透析方式及其他積極有效的防治措施，可明顯提高糖尿病腎病患者的生活質量和生存率，可以在臨床應用中廣泛推廣。

[參考文獻]

[1] 王質剛.血液凈化學[M].北京：北京科學技術出版社，2010：589-599.

[2] Sherman RA. Intradialytic hypotension： an overview of recent， unresolved and overlooked issues[J].Semin Dial，2002， 15：141-143.

[3] Donauer J. Hemodialysis-induced hypotension： Impact of technologic advances[J]. Semin Dial，2004，17：333-335.

[4] 王海燕[M].腎衰竭.上海：科學技術出版社，2003：79-81.

[5] Abe M， Kaizu K， Matsumoto K. Plasam insulin is removed by hemodialysis： Evaluation of the relation between plasma insulin and glucose by using a dialysate with orwithout glucose[J]. Ther Aper Dial，2007，11：280-287.

（收稿日期：2017-01-23）