直腸癌術后CT模擬指導下輔助放療計劃療效觀察①

張 敬

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院腫瘤內科，河北 張家口 075000)

直腸癌術后CT模擬指導下輔助放療計劃療效觀察①

張 敬

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院腫瘤內科，河北 張家口 075000)

目的：觀察直腸癌術后CT模擬指導下輔助放療療效。方法： 39例直腸癌根治術后病例，所有患者術后均輔助放療,術后病理確診為腺癌或黏液腺癌， Duke’s 分期B2、C期，隨機分為3組。一組為19例患者接受常規(guī)盆腔放療；另一組12例患者接受三維適形放療但無特制腹平板；第三組8例接受三維適形放療同時采用特制腹平板。予直線加速器15MV-X DT44Gy/22次/4～5周，根據需要可縮野放療，縮野根據腫瘤外侵情況及是否殘留，縮野后再追加6～20Gy/3～10次/1～2周。結果：除1例病人外均完成術后放療，在2～8個月的隨訪中病人均生存。近期不良反應主要為白細胞減少、腹瀉，惡心、嘔吐較少，大多數患者能耐受。三維適形放療[3DCRTⅠ、3DCRTⅡ(應用特制腹平板)]技術應用于直腸癌術后輔助性放療可以明顯降低小腸、膀胱、股骨頭劑量，等劑量曲線中高劑量區(qū)(90%，80%)所包括的正常組織器官體積3DCRTⅡ<3DCRTⅠ

直腸癌；三維適形放療；腹平板

大腸癌是人類常見惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率逐漸升高，尤以大城市為重。近年來，盡管手術和麻醉技術改進，直腸癌的5年生存率仍徘徊在40%。對于直腸癌T3或N1～2或兩者兼有的病人實施聯合治療是標準的術后輔助治療。術后輔助放療能減少局部復發(fā)，但對于生存率的提高尚無明確結論。直腸癌目前發(fā)展方向為術前術后同步放化療，其次是如何在減少復發(fā)的情況下，減少正常組織的照射，減少不良反應。我門應用三維適形放療技術輔助治療Duke’s B2、C期直腸癌患者，研究該技術對小腸、膀胱、股骨頭等受量的影響，并比較了腹平板對三維適形的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-05～2016-12間河北北方學院附屬第一醫(yī)院收治的直腸癌術后病例39例。其中男25例，女14例；年齡31～74歲，中位年齡50歲；根據Duke’s分期方案，Duke’s B2期 16例，C期23例；術后病理腺癌30例，黏液腺癌9例；KPS≥70分，術后放療常規(guī)于術后4～6周進行，最晚不超過半年。

1.2 治療方法

39例患者均在直腸癌術后接受放射治療，隨機分為三組，一組為19例患者接受常規(guī)盆腔放療；另一組12例患者接受三維適形放療但無特制腹平板；第三組8例接受三維適形放療同時采用特制腹平板。所有患者均行術后輔助放療，同時30例患者接受過1～4周期化療。

1.2.1 手術治療

所有患者均接受了手術治療，其中18例施行Miles根治術， Dixion根治術17例，Hartman術4例。

1.2.2 全盆腔放射治療方法(CRT)

患者于定位前4h服用2000 mL泛影蒲胺稀釋液。定位時，患者俯臥于模擬機上，雙手置于頦下，膀胱充盈狀態(tài)，Dixion根治術后者用泛影蒲胺稀釋液200mL通過尿管經肛門灌腸以顯示直腸位置。上界：第五腰椎下緣水平，下界：根據腫瘤的下界而定。Dixion根治術在閉孔下緣，Miles根治術包括會陰部手術瘢痕。對好體中線，然后機架角旋轉90°和270°，調整兩側野前界和后界，后界必須包括骶岬最前方2cm，前后界距離一般為8～10cm。前野兩側界在真骨盆外1～2cm，上下界同兩側界，攝片，通過多葉光柵技術實施三野等中心照射，予直線加速器15MV-X DT44Gy/22次/4～5周，縮野根據腫瘤外侵情況及是否殘留，縮野后再追加6～20Gy/3～10次/1～2周。

1.2.3 三維適形放療

患者俯臥位，真空墊固定，用(3DCRTⅡ)或不用(3DCRTⅠ)腹平板，雙手置于頦下，膀胱充盈狀態(tài)，Dixion根治術后者用泛影蒲胺稀釋液200mL通過尿管經肛門灌腸以顯示直腸位置。在CT模擬機下確定掃描范圍，金屬標記參考點的位置，以治療體位進行CT掃描。CT重建圖像傳輸后，采用美國瓦里安Eclipse治療計劃系統進行計劃設計。腫瘤體積(GTV)包括瘤床、腫瘤殘存部分；臨床靶區(qū)(CTV)包括瘤床、骶前區(qū)、直腸周圍、髂內、部分髂外、髂總淋巴引流區(qū)。為CTV外放腹背方向0.5～1.0cm，左右方向0.5cm。PTV2為GTV加2～3cm邊緣，完全避開小腸。采用三野進行適形放療，通過劑量體積直方圖(DVH)進行治療計劃優(yōu)化。重要組織器官小腸、膀胱、股骨頭等受照劑量均控制在可接受的范圍內。在模擬機下重復病人治療體位，并驗證各照射野的正確性。通過多葉光柵技術實施三維適形放療。PTV1 DT44Gy/22次/4～5周，縮野根據腫瘤外侵情況及是否殘留，完全避開小腸，縮野后再追加6～20Gy/3～10次/1～2周。

1.2.4 化學治療

39例患者中，30例患者接受過1～4周期以氟尿嘧啶為基礎的化療。與放療序貫進行。

1.3 評價標準

療效評價參照WHO規(guī)定的評價標準。

2 結果

2.1 療效評價

所有病人除1例外均完成術后放療，在2～8個月的隨訪中病人均生存，復查CT未見復發(fā)及轉移。

表1 不同照射方式小腸、膀胱、股骨頭 受照射的體積百分比比較 (%)

1：CRT ； 2：3DCRTⅠ ； 3：3DCRTⅡ(應用特制腹平板)

2.2 不良反應

近期不良反應主要為白細胞減少、腹瀉，惡心、嘔吐較少，大多數患者能耐受。1例因Ⅲ度骨髓抑制于32Gy后終止放療，予粒細胞集落刺激因子及思密達、易蒙停等治療后好轉。應用三維治療計劃系統對普通三野照射模式進行模擬，在對滿足壩區(qū)劑量要求的CRT、3DCRTⅠ、3DCRTⅡ(應用特制腹平板)照射模式下小腸、膀胱、股骨頭受照射的體積劑量關系比較結果如下：新計劃的CRT和三個野的3DCRTⅠ組和應用特制腹平板的3DCRTⅡ組比較，可以看出等劑量曲線中高劑量區(qū)(90%，80%)所包括的正常組織器官體積3DCRTⅡ<3DCRTⅠ

治療結束后1～2周內患者近期不良反應基本消失。KPS評分無下降。

3 討論

直腸癌的預后往往與局部復發(fā)有關，研究表明，無局部復發(fā)者5年生存率達85%，而有局部復發(fā)者5年生存率僅23%，放療是提高直腸癌術后局部控制率，減少局部復發(fā)和控制盆腔淋巴結轉移的主要方法[1]。對于Duke’s B2、C期的直腸癌患者，許多臨床實驗證實術后輔助放療能高直腸癌術后局部控制率。基于于GITSG和Mayo/NCCTG研究結果。美國國立癌癥研究所在1990年就推薦術后的輔助放化療為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌的標準治療方案[1]。

直腸癌局部復發(fā)以骶前區(qū)為主，淋巴結出現的部位和直腸淋巴引流途徑密切相關。骶前、坐骨直腸窩、閉孔和髂內淋巴結是放療的重點區(qū)域[2]。由于直腸淋巴引流途徑和臨床復發(fā)特點，直腸癌術后輔助放療靶區(qū)較大，形狀極不規(guī)則，左右對稱，主要位于盆腔中后部。文獻報道[2]，應用三野普通放療只包括了53.8% PTV、61.8%的CTV，沒有將髂內淋巴引流區(qū)和髂總根部淋巴結全部包括在有效劑量范圍內。3DCRT技術照射3～5野技術比較等劑量線高劑量區(qū)所包括小腸，膀胱體積百分比基本相同，照射數增加反而使劑量增加。

盆腔放療的劑量限制器官是小腸，照射劑量45～50.4Gy所引起的放射性腸炎發(fā)生率為3%～6%，放射性腸炎往往是較難處理和致命的[3]。減少小腸受照劑量可以采用俯臥位，腹平板，使小腸向腹平板凹處下垂，則兩側野可盡可能避開小腸[4]。有條件的還可以結合CT模擬，進行三維適形放療和調強放療，可提高靶區(qū)劑量，減少周圍正常組織的劑量，也可以讓患者在膀胱充盈的狀態(tài)下進行模擬定位和實施放療，技術簡單，不需要輔助設備，也能在一定程度上減少小腸受照射的體積[5]。

本研究結果表明將3DCRTⅠ、3DCRTⅡ(應用特制腹平板)技術應用于直腸癌術后輔助放療照可以明顯降低小腸、膀胱、股骨頭劑量，等劑量曲線中高劑量區(qū)(90%，80%)所包括的正常組織器官體積3DCRTⅡ<3DCRTⅠ

近年來，放化療的綜合治療越來越多的運用到直腸癌的術后輔助治療中，術后綜合治療很多文獻報道可以提高生存率。氟尿嘧啶不僅作為標準大腸癌的化療藥物，且具有放射增敏作用，與放療同期應用能降低遠處轉移率。有研究分析表明，術后同期放化療能延長生存期。術前同步放化療雖沒有提高生存率，但與術后放化療相比增加了局部控制率，減少毒副作用。同時增加了低位直腸癌保肛手術的可能性，提高生存質量。而20世紀90年代中后期出現的卡培他賓、草酸鉑、伊立替康等新藥也越來越多的參與到直腸癌的治療中，且被一些臨床實驗證實能提高生存率。本研究表明三維適形放療特別是應用特制腹平板是直腸癌術后安全有效的治療技術，可減少膀胱和小腸的照射。主要的毒性反應為小于Ⅳ度的骨髓抑制、腹瀉、輕度的膀胱反應。隨著放療技術的提高及有效化療藥物的聯合應用，有望進一步提高局部控制率。

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[4]張曉，華李勇. 直腸癌術后盆腔三維適形放療、調強放療和簡化調強放療的三維劑量學[J]. 中國醫(yī)藥指南，2012，10(14)：148-149

[5]王紅旗. 三維適形放療同步服卡培卡濱治療Ⅱ、Ⅲ期直腸癌術后的臨床療效及不良反應觀察[J]. 中國實用醫(yī)藥,2012,7(3)：187-188

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張敬(1979～)女，河北定興人，碩士，主治醫(yī)師。

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1008-0104(2017)04-0166-02

2017-04-12)