腫脹技術(shù)在小兒大面積燒傷手術(shù)中的應(yīng)用①

劉建云，劉 軍，劉怡君

(1.甘肅省人民醫(yī)院燒傷科，甘肅 蘭州 730000;2.佳木斯大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154007)

腫脹技術(shù)在小兒大面積燒傷手術(shù)中的應(yīng)用①

劉建云1，劉 軍1，劉怡君2

(1.甘肅省人民醫(yī)院燒傷科，甘肅 蘭州 730000;2.佳木斯大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154007)

目的：探討小兒大面積燒傷在不同時(shí)間進(jìn)行一次性削痂植皮手術(shù)時(shí)運(yùn)用注液腫脹止血法減少削痂過(guò)程中失血的臨床效果觀察。方法:觀察組17例應(yīng)用注液腫脹止血法止血,傷后7d內(nèi)手術(shù); 對(duì)照組11例應(yīng)用常規(guī)電凝止血和腎上腺素紗布止血,觀察兩組患者手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)失血量的關(guān)系及止血效果。結(jié)果:傷后7d內(nèi)手術(shù)的患者應(yīng)用注液腫脹止血法止血失血量明顯少于7d后手術(shù)的患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論:在傷后7d內(nèi)燒傷植皮手術(shù)中應(yīng)用注液腫脹法，可明顯減少削痂過(guò)程中的失血量。

小兒燒傷；手術(shù)時(shí)機(jī);腫脹液;出血;止血；削痂

燒傷削痂植皮手術(shù)，即使是可以上止血帶的四肢，術(shù)中出血量也較多，對(duì)不能上止血帶的軀干部削痂，更需要考慮術(shù)區(qū)失血過(guò)多的問(wèn)題。頭皮取皮術(shù)、小面積燒傷切痂術(shù)中運(yùn)用注液腫脹止血法可明顯減少出血報(bào)道較多[1～3]。對(duì)于小兒大面積燒傷一次性削痂植皮手術(shù)，運(yùn)用注液腫脹止血法報(bào)道較少。筆者應(yīng)用注液腫脹止血法治療小兒大面積燒傷,行一次性削痂植皮手術(shù)，在控制術(shù)區(qū)出血方面效果良好,但要把握好手術(shù)時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共37例均為大面積燒傷，燒傷面積40%～55%。燒傷部位在頸、胸、背、臀部及四肢。其中男28例，女9例，年齡最大5歲，最小2歲，其中背部26例，胸部11例，削痂最大面積40%TBSA，最小10%TBSA。將37例患兒隨機(jī)分為觀察組17例,對(duì)照組11例,均應(yīng)用注液腫脹止血法止血。

1.2 腫脹液配制

生理鹽水800～1000mL加腎上腺素0.5～1mg。

1.3 方法

手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。術(shù)區(qū)常規(guī)用5%聚維酮碘(碘伏)消毒，鋪無(wú)菌巾保護(hù)術(shù)野，用10mL注射器在手術(shù)區(qū)痂皮下注入腫脹液，使痂皮下充分均勻腫脹、膨隆。不能注射過(guò)深。平均注液量1.0～1.5mL/cm2[4]。注射腫脹液后用滾軸刀削痂，深二度創(chuàng)面可見(jiàn)創(chuàng)基呈白色，三度創(chuàng)面削痂至淺筋膜層，術(shù)中可見(jiàn)較明顯的腫脹液滲出，無(wú)滲血或出血很少(見(jiàn)附圖)。出血常見(jiàn)于三度創(chuàng)面削痂,有皮膚穿支血管出血,必需行電凝止血。3%雙氧水、生理鹽水交替沖洗術(shù)區(qū)3遍后待植皮。頭部供皮區(qū)注液后，用電動(dòng)取皮機(jī)取刃厚皮。頭部供皮區(qū)常規(guī)凡士林油紗布、無(wú)菌輔料覆蓋加壓包扎。刃厚皮修剪為1cm×1cm小皮片，移植于胸部或背部術(shù)區(qū)，或?qū)⒋蚩椎牡媚そ?無(wú)菌生物護(hù)創(chuàng)膜)[廣東冠昊生物科技股份有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3641002號(hào))]覆蓋創(chuàng)面，生理鹽水濕繃帶或網(wǎng)眼紗固定皮片或得膜建，無(wú)菌輔料覆蓋加壓包扎。術(shù)后3～4d只需及時(shí)更換外層輔料，常規(guī)換藥治療。供皮區(qū)術(shù)后第4天，僅保留最內(nèi)層凡士林油紗布，行半暴露即可。對(duì)照組均給予小皮片移植。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)中出血量：術(shù)中出血量(ml/%TBSA)=[血紗布質(zhì)量(g)-干紗布質(zhì)量(g)]÷每毫升全血質(zhì)量(g/mL)×削痂面積(%TBSA)。應(yīng)用電子天平稱量。

1.4.2 手術(shù)時(shí)機(jī)：燒傷后第一次安排削痂植皮手術(shù)的時(shí)間(d)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 觀察組失血量明顯少于對(duì)照組,而且傷后7d內(nèi)手術(shù)的患者應(yīng)用注液腫脹止血法止血,失血量明顯少于7d后手術(shù)的患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組術(shù)中胸部或背部術(shù)區(qū)滲血很少，三度創(chuàng)面削痂后較大的穿支血管有少量出血，需電凝止血. 術(shù)中輸濃縮紅細(xì)胞0.5單位,頭皮無(wú)滲血.術(shù)后術(shù)區(qū)滲出較多，術(shù)區(qū)輔料術(shù)后一天之內(nèi)有滲出，僅為漿液性的滲出，無(wú)血性滲出。覆蓋人工皮得膜建者, 術(shù)后2d換藥1次,直至人工皮自行脫落。植皮者術(shù)后3d更換外敷料，平均3d換藥1次，直至創(chuàng)面愈合。頭皮供皮區(qū)一般8～9d即愈合。對(duì)照組術(shù)中滲出血較多,術(shù)中輸濃縮紅細(xì)胞1～1.5單位,術(shù)后部分皮片下有皮下積血,皮片失活形成創(chuàng)面,換藥治愈。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)失血量的關(guān)系比較

見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)機(jī)和失血量比較

注：組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01。

典型病例 例1 患者，男，3歲。肉湯燙傷頸部、雙側(cè)胸部、背部、雙臀部、四肢50%TBSA，Ⅲ度30%。傷后4h入院。經(jīng)積極補(bǔ)液抗休克、抗感染治療，休克期平穩(wěn)渡過(guò)。于傷后第6天在全麻下，取俯臥位，應(yīng)用腫脹技術(shù)行背部、側(cè)胸部削痂植皮術(shù)，頭部取皮術(shù)，術(shù)中用腫脹液：背部及側(cè)胸部生理鹽水800mL加腎上腺素0.5mg；頭皮：生理鹽水500mL加腎上腺素0.5mg。術(shù)中軀干出血約20mL，手術(shù)順利，術(shù)中心率、血壓、血氧飽和度無(wú)異常變化。術(shù)后均無(wú)心率、血氧飽和度、血壓異常變化。術(shù)后所有術(shù)區(qū)術(shù)后一天之內(nèi)有滲出，僅為漿液性的滲出，無(wú)血性滲出。術(shù)后3d更換外層輔料，常規(guī)換藥治療，植皮100%成活。供皮區(qū)術(shù)后第9d愈合。

圖1 削痂植皮治療小兒大面積深Ⅱ度Ⅲ度燒傷創(chuàng)面圖A1 背臀側(cè)胸部術(shù)前創(chuàng)面 圖A2 背部側(cè)胸部術(shù)中注射腫脹液削痂后圖A3頭部取皮后 圖A4 背臀側(cè)胸部創(chuàng)面愈合

例2患者，男，3歲。肉湯燙傷胸、腹、背部、雙臀部、雙下肢40%TBSA，深Ⅱ度. 傷后5h入院。經(jīng)積極補(bǔ)液抗休克、抗感染治療，休克期平穩(wěn)渡過(guò)。于傷后第4d在全麻下，應(yīng)用腫脹技術(shù)行胸腹背部、雙臀部、雙下肢削痂人工皮覆蓋。術(shù)后2d首次更換外敷料，之后，隔日換藥，術(shù)后23d創(chuàng)面愈合。隨訪1年瘢痕增生。

圖2 削痂保留變性真皮覆蓋人工皮治療小兒大面積深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面a. b.術(shù)前創(chuàng)面c.d.術(shù)中削痂后保留變性真皮 e.f.術(shù)后3d.g.h.術(shù)后20d人工皮自然脫落，創(chuàng)面愈合

4 討論

手術(shù)切削痂的目的是為了一次盡量去除大部分壞死組織,使殘留壞死組織對(duì)生命威脅減少到最低限度.但削痂手術(shù)創(chuàng)面有彌漫性滲血，止血較困難，廣泛滲血嚴(yán)重影響患兒的循環(huán)系統(tǒng)及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，容易誘發(fā)臟器并發(fā)癥甚至危及生命。小兒大面積深度燒傷手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高而且耐受性差，術(shù)中迅速?gòu)氐椎闹寡S持生命體征平穩(wěn)即非常重要。本組一次性削痂面積最大達(dá)到40%TBSA,術(shù)中術(shù)后患兒病情穩(wěn)定,與術(shù)中應(yīng)用腫脹技術(shù)減少術(shù)區(qū)失血，保證了手術(shù)質(zhì)量關(guān)系密切。

一般切削痂手術(shù)，黎鰲等估計(jì)無(wú)法使用止血帶的軀干、頭面部出血量約為肢體的1.5倍[5]。若要減少失血，只能要求手術(shù)操作(取皮、削痂、止血)盡快完成。術(shù)中術(shù)區(qū)創(chuàng)面廣泛滲出血必然影響手術(shù)操作視野，易使壞死組織殘留或削痂過(guò)深，導(dǎo)致手術(shù)質(zhì)量不能保證。對(duì)軀干部無(wú)法上止血帶的部位，常規(guī)削痂術(shù)中失血都非常明顯，文獻(xiàn)報(bào)道[6]四肢手術(shù)切痂出血量每1%總體表面積為48mL，軀干為91mL。 兒童因細(xì)胞外液量大，每日液體交換量高于成人，維持體液平衡較成人差。對(duì)失血失液表現(xiàn)的較敏感，方之揚(yáng)等研究小兒術(shù)中失血約50～60mL[7]，即出現(xiàn)口唇蒼白，心率加快等休克樣表現(xiàn)。腫脹液注射于術(shù)區(qū)后，術(shù)區(qū)滲出血很少，使手術(shù)操作能夠保質(zhì)保量。有報(bào)道參照文獻(xiàn)配制腫脹液[8](生理鹽水1000mL加腎上腺素2mg)，本組觀察組配制腫脹液軀干部：生理鹽水800～1000mL加腎上腺素0.5～1mg；頭皮：生理鹽水500mL加腎上腺素0.5mg，已完全可以達(dá)到止血目的。對(duì)照組創(chuàng)面區(qū)域用同樣的腫脹液量,但滲出血較多.在削痂過(guò)程中因削除了含有大部分腫脹液的壞死組織，因而腎上腺素的實(shí)際吸收量少。腫脹技術(shù)可使手術(shù)中削痂、取皮區(qū)出血明顯減少，術(shù)后術(shù)區(qū)僅僅是大量漿液性滲出，可以減少手術(shù)用血量，降低費(fèi)用。腫脹法的術(shù)區(qū)愈合時(shí)間與常規(guī)削痂無(wú)差別。

大面積小兒重度燒傷較成人更難治療。休克期過(guò)后，大面積壞死組織的盡早去除是后續(xù)治療是否成功的關(guān)鍵。重度、特重度燒傷患者削痂植皮手術(shù)多在休克期過(guò)后，傷后3～7d開(kāi)始[9]。本組總結(jié)，手術(shù)時(shí)機(jī)易早不宜晚。在休克期過(guò)后即傷后第5～6天較好，此時(shí)，皮下或痂下組織腫脹，血管被壓迫，手術(shù)出血也較少，術(shù)中再進(jìn)行腫脹技術(shù)止血，將更好的達(dá)到手術(shù)少出血的目的。創(chuàng)面在7d以后因血管增生及炎癥充血反應(yīng)使手術(shù)滲出血增加,本組在同等量腫脹液下, 在受傷7天以后手術(shù)者失血量明顯增多。

總之，腫脹技術(shù)可減少術(shù)區(qū)失血，保證手術(shù)質(zhì)量，使止血工作量減少，手術(shù)操作趨于簡(jiǎn)單，縮短了手術(shù)時(shí)間；術(shù)中不需因手術(shù)區(qū)的失血而備很多血，節(jié)省用血；為大面積燒傷后續(xù)治療創(chuàng)造了條件；降低了患者醫(yī)療費(fèi)用等多方面明顯優(yōu)點(diǎn)。適用于小兒大面積燒傷植皮手術(shù)中運(yùn)用。可作為常規(guī)削痂植皮方式推廣使用。但要把握好手術(shù)時(shí)機(jī).

[1]李孝建，劉錫鱗.注液腫脹止血法在頭部取皮術(shù)中的應(yīng)用[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)·自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版,2000,21(6)：62-63

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[5]黎鰲. 黎鰲燒傷學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2001:219-224

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[9]楊宗城.中華燒傷醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:221

Highlights :Objective:To study the use of liquid injection hemostasis swelling clinical effect to reduce blood loss during eschar in pediatric extensive burn at one-time cut excision surgery at different times.Methods:17 patients in the observation group were treated with injection swelling haemostasis within 7 days after injury； 11 cases in the control group used conventional electriccoagulation hemostasis and epinephrine hemostatic gauze.The operative time and blood loss and hemostatic effect were observed between two groups of patients .Results:The blood loss was less than 7 days after the surgery within 7 days of surgery after injury with the application of liquid injection hemostasis swelling. There was significant difference between two groups (P<0.01).Conclusion:Application of liquid injection swelling method of burn skin grafting operation can significantly reduce blood loss during eschar, within 7 days after the injury.

Application of tumescent technique in pediatric patients with large area burn

LIUJian-yun1,LIUJun1,LIUYi-jun2

(1.Department of Burns, Provincial People’s Hospital,Lanzhou 730000,China;2.Jiamusi University, Jiamusi 154007,China)

pediatric burn;the timing of surgery;tumescent;bleeding;hemostasis;eschar

劉建云(1967～)男，甘肅武威人，學(xué)士，副主任醫(yī)師。

R729

B

1008-0104(2017)04-0090-03

2016-10-10)