超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯復合全身麻醉對胸腔鏡肺大泡切除術應激反應的影響

徐祝紅　鄒珉　王良萍

[摘要]目的 探討超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯復合全身麻醉對胸腔鏡肺大泡切除術患者應激反應的影響。方法 選擇我院2011年1月～2016年1月收治入院擇期行單側胸腔鏡肺大泡切除術的100例患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組采用超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯復合全身麻醉，對照組采用單純全身麻醉，兩組均于術畢行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛。記錄兩組術后2、6、12、24 h的視覺模擬評分（VAS），檢測麻醉前、手術完畢、術后24 h的血糖、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）及多巴胺（DA）濃度。采用放射免疫法進行測定。結果 觀察組術后2、6、12 h的VAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后6、12、24 h的VAS評分均顯著低于術后2 h，術后24 h的VAS評分顯著低于術后6、12 h，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組術后6、12、24 h的VAS評分均顯著低于術后2 h，術后12 h的VAS評分顯著低于術后6 h，術后24 h的VAS評分顯著低于術后6、12 h，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術后24 h的E、血糖、DA、NE水平與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組手術完畢時的E、DA、NE水平與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組術后24 h的E、血糖、DA、NE水平與手術完畢時比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后24 h的E、血糖、NE水平與手術完畢時比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后24 h的E、血糖、DA、NE水平與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯復合全身麻醉對胸腔鏡肺大泡切除術患者應激反應影響小，且降低了患者疼痛，提高了患者舒適度。

[關鍵詞]超聲檢查；神經(jīng)傳導阻滯；胸腔鏡檢查；肺泡；應激反應；鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R655.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）07（b）-0134-04

[Abstract]Objective To investigate the influence of ultrasound-guided continuous thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia on stress response in patients undergoing thoracoscopic resection of bullae.Methods 100 patients who underwent unilateral thoracoscopic bullous resection in our hospital from January 2011 to January 2016 were selected as the objects.The patients were divided into the observation group and the control group according to the method of random number table method，50 cases in each group.The observation group was given ultrasound-guided continuous thoracic spinal nerve block combined general anesthesia，the control group was given only general anesthesia.All patients in the two groups underwent controlled intravenous analgesia.The visual analogue scale （VAS） was recorded at 2，6，12，24 h after operation.The blood glucose，epinephrine （E），norepinephrine （NE） and dopamine （DA） concentrations were measured before and during anesthesia and at 24 h after operation.Radioimmunoassay was used for the determination.Results The VAS scores of the observation group after operation at 2，6 and 12 h was significantly lower than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.The VAS scores of the observation group after operation at 6，12 and 24 h was significantly lower than that 2 h after operation，and the VAS score of the observation group at 24 h after operation was significantly lower than that 6 and 12 h after operation，with significant difference （P<0.05）.The VAS scores of the control group after operation at 6，12 and 24 h was significantly lower than that after operation at 2 h，the VAS score of the control group at 12 h after operation was significantly lower than that after operation at 6 h，and the VAS score after operation at 24 h of the control group was significantly lower than that after operation at 6 and 12 h，with significant difference （P<0.05）.There was significant difference in the levels of E，blood glucose，DA and NE of the two groups between after operation at 24 h and before anesthesia （P<0.05）.There was significant difference in the levels of E，DA and NE of the two groups between after operation and before anesthesia （P<0.05）.There was significant difference in the levels of E，blood glucose，DA and NE of the control group between after operation at 24 h and before anesthesia （P<0.05）.There was significant difference in the levels of E，blood glucose and NE of the observation group between after operation at 24 h and before anesthesia （P<0.05）.There was significant difference in the levels of E，blood glucose，DA and NE after operation at 24 h between the observation group and the control group （P<0.05）.Conclusion Thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia under ultrasound guidance has little effect on the stress response of patients undergoing thoracoscopic bullae resection，which also reduces the pain and improves the patient comfort.

[Key words]Ultrasonography；Nerve block；Thoracoscopy；Alveoli；Stress response；Analgesia

胸腔鏡手術創(chuàng)傷小，預后好，但術后疼痛仍劇烈，與開胸手術相似，嚴重影響通氣功能，從而導致肺不張及肺部感染等并發(fā)癥[1]。胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）及全身麻醉均適用于胸外科手術，TPVB可以增強術中鎮(zhèn)痛的效果，減少術中、術后阿片類藥物用量及其相關不良反應。超聲引導技術廣泛應用于區(qū)域神經(jīng)阻滯，其操作簡便，安全有效[2]。本研究應用超聲引導TPVB及全身麻醉用于胸腔鏡肺大泡切除術患者，比較誘導前行TPVB及全身麻醉對胸腔鏡手術患者應激反應的影響，為臨床應用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2011年1月～2016年1月收治入院擇期行單側胸腔鏡肺大泡切除術的100例患者作為研究對象。納入標準：患者術前心、肺、肝、腎功能正常；ASA分級I或Ⅱ級；所有患者圍術期未使用激素類藥物。排除標準：免疫及神經(jīng)精神疾病、凝血功能障礙、慢性疼痛及酒精和藥物濫用史。按照隨機數(shù)字表法將入選患者分為觀察組和對照組，各50例。觀察組中，男24例，女26例；年齡19～66歲，平均（51.5±6.5）歲；BMI 18～22 kg/m2。對照組中，男29例，女21例；年齡18～68歲，平均（53.8±7.2）歲；BMI 18～23 kg/m2。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

兩組患者入室后開放外周靜脈，監(jiān)測ECG、SpO2，并行患側橈動脈穿刺置管監(jiān)測BP。對照組采用單純全身麻醉。觀察組采用超聲引導下TPVB復合全身麻醉，誘導前患者取健側臥位，弓背屈曲，使用便攜式超聲診斷儀，超聲探頭采用7.5 MHz線陣探頭引導行神經(jīng)阻滯。探頭放在T5棘突水平平行于背正中線，并旁開背正中線2.0～3.0 cm，此時可獲得椎旁間隙位于兩個橫突間，從探頭外側橫突間進針，在超聲影像實時觀察下進針至椎旁間隙，回抽無血、氣或腦脊液后注射0.375%羅哌卡因[AstraZeneca AB，規(guī)格：100 mg/（10 ml·支），批號：H20020248]20 ml。操作完成后使用針刺法測試阻滯平面，當出現(xiàn)滿意阻滯平面開始全麻誘導。兩組均給于面罩吸氧，靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 ml∶2 mg，批號：H20031 037）0.05～0.1 mg/kg、丙泊酚（瑞典Fresenius Kabi Deutschland GmbH，規(guī)格：20 ml∶0.2 g×5支，批號：J20130013）1 mg/kg、順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：10 mg，批號：H20060869）0.2 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：10 ml∶0.5 mg×2支，批號：H20003688）0.2 mg誘導后置入左雙腔支氣管導管。維持采用靜吸復合麻醉，泵注丙泊酚50～100 μg/（kg·min）和瑞芬太尼0.3 μg/（kg·min），間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.6～1.2 mg/kg，同時吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：120 mU/瓶，批號：091013）0.8～1.0 MAC。麻醉機控制呼吸，調節(jié)潮氣量（TV）6～8 ml/kg，呼吸頻率（RR）12～14 次/min，吸呼比（I/E）為1∶2，吸入氧濃度（FiO2）60%，氧流量1 L/min，控制呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）40～50 mmHg，BIS值40～50。手術結束前15 min停止吸入七氟醚，術畢靜注昂丹司瓊（齊魯制藥有限公司，規(guī)格：2 ml∶4 mg，批號：H10970065）8 mg，并接鎮(zhèn)痛泵行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），鎮(zhèn)痛泵藥物為布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：1 ml∶1 mg，批號：H20020454）1.5 mg/kg+昂丹司瓊8 mg/100 ml，背景劑量2 ml，患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）1 ml，鎖定時間15 min，患者拔管后送麻醉恢復室即麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）蘇醒。

1.3觀察指標

記錄術后2、6、12、24 h時的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[3]（無痛為0分，劇痛為10分），檢測麻醉前、手術完畢、術后24 h時的血糖、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）及多巴胺（DA）濃度，采用放射免疫法進行測定，使用儀器為DFM-96型多管放射免疫計數(shù)器，試劑盒購自德國DSL公司。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組術后各時點VAS評分的比較

觀察組術后2、6、12 h的VAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術后24 h的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組術后6、12、24 h的VAS評分均顯著低于術后2 h，術后24 h的VAS評分顯著低于術后6、12 h，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組術后6、12、24 h的VAS評分均顯著低于術后2 h，術后12 h的VAS評分顯著低于術后6 h，術后24 h的VAS評分顯著低于術后6、12 h，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組不同時間點相關應激指標的比較

兩組麻醉前的相關應激指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組術后24 h的E、血糖、DA、NE水平與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組手術完畢時的E、DA、NE水平與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組術后24 h的E、血糖、DA、NE水平與手術完畢時比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后24 h的E、血糖、NE水平與手術完畢時比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后24 h的E、血糖、DA、NE水平與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

本研究胸腔鏡肺大泡切除手術切口為腋前線第5肋間、腋中線第7肋間及腋后線第6肋間，雖然切口較小，但因肋間肌肉、神經(jīng)的機械損傷以及胸腔閉式引流管對胸膜刺激，使得胸腔鏡手術后也可達到中度至重度的疼痛[4]。硬膜外阻滯可以很好地控制疼痛，但因對血流動力學的影響及尿潴留等不良反應限制了其應用[5]。目前超聲引導下TPVB和全身麻醉因其操作簡便、安全有效及并發(fā)癥少，已逐漸取代了硬膜外阻滯用于胸外科患者的術中鎮(zhèn)痛，特別是對于一些無法實施硬膜外阻滯的患者更適用[6]。

Kaya等[7]比較了0.5%布比卡因總容量20 ml單點和多點椎旁阻滯，結果顯示單點阻滯的阻滯范圍可達到5個節(jié)段左右，鎮(zhèn)痛作用方面同多點阻滯，且滿意度高，患者更能接受。章蔚等[8]在超聲引導下也比較了單點和多點椎旁阻滯，得出了相似的結論。張勇等[9]發(fā)現(xiàn)，術前將0.375%羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯可降低胸腔鏡手術患者的術后急性疼痛，并且減少了術后阿片類藥物用量。本研究中，觀察組術后2、6、12 h的VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而兩組術后24 h的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組手術完畢時及術后24 h的E、DA、NE等指標與麻醉前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組術后24 h的E、血糖、NE等指標與手術完畢比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組術后24 h的血糖指標與手術完畢比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術后24 h的E、血糖、DA、NE等指標與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）復合全身麻醉對胸腔鏡肺大泡切除術患者應激反應影響小，且降低了患者疼痛，提高了患者舒適度。本研究結果顯示，觀察組術后6 h內的VAS評分明顯較低，與相關研究結果相似[10-14]，其可能原因是TPVB阻滯了包括脊神經(jīng)前支（肋間神經(jīng)）、后支、脊膜返支、交通支及胸交感神經(jīng)鏈，而全身麻醉不能達到完善的阻滯[15-16]。此外，兩組鎮(zhèn)痛效果的比較主要體現(xiàn)在0～12 h，可能是由于單次的神經(jīng)阻滯有限的鎮(zhèn)痛時間，長效的局部麻醉藥只能提供6～8 h的局部麻醉時間，提示相比全身麻醉而言，在保證安全性的前提下，TPVB更容易讓患者接受，其中觀察組發(fā)生2例穿刺部位血腫，主要考慮在超聲圖像下肋間血管難以辨別，穿刺過程中誤傷血管導致，應加以警惕。

綜上所述，在胸腔鏡肺大泡手術中采用超聲引導下TPVB復合全身麻醉對術后鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于單純全身麻醉，能夠減輕應激反應，提高患者舒適度。

[參考文獻]

[1]Steinthorsdottir KJ，Wildgaard L，Hansen D，et al.Regional all algesia for video-assisted thoracic surgery：a systematic review[J].Eur J Cardiothorae Surg，2014，45（6）：959-966.

[2]Hall Burton DM，Boretsky KR.A comparison of paravertebral nerve block catheters and thoracic epidural catheters for postoper-ative analgesia following the Nuss procedure for pectus excavatum repair[J].Paediatr Anaesth，2014，24（5）：516-520.

[3]Maehino A，Wakamatsu M，Kaida T，et al.Postoperative pain management in video assisted thoracic surgery using a continuous unilateral intercostal analgesia[J].Masui，2014，63（12）：1319-1323.

[4]劉清仁，張云慧，王淼，等.超聲引導下兩種不同神經(jīng)阻滯對胸腔鏡肺大泡切除術患者術后鎮(zhèn)痛的影響[J].中國醫(yī)師雜志，2015，17（8）：1247-1249.

[5]Young R，McElnay P，Leslie R，et al.Is uniport thoracoscopic surgery less painful than multiple port approaches[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2015，20（3）：409-411.

[6]張干，車邦民，梁大干，等.右美托咪定對雙腔支氣管插管單孔胸腔鏡肺大泡切除術患者圍術期應激反應的影響[J].牡丹江醫(yī)學院學報，2015，14（4）：25-27.

[7]Kaya FN，Turker G，Mogol EB，et al.Thoracic paravertebral block for video-assisted thoracoscopic surgery：single injection versus multiple injections[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2012，26（1）：90-94.

[8]章蔚，李娟，耿擎天，等.單點或多點胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡肺葉切除患者術后鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（2）：109-113.

[9]張勇，陳肖，曹蘇，等.超聲引導下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯對胸腔鏡肺大泡切除術應激反應的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2015， 22（8）：918-921.

[10]陳冀衡，張云宵，李萍，等.胸椎旁神經(jīng)阻滯或肋間神經(jīng)阻滯復合全麻對胸腔鏡手術患者術后鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（5）：444-447.

[11]盧珺.超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯在腎臟手術中的應用[J].浙江臨床醫(yī)學，2016，18（6）：1159-1160.

[12]何旭秀.胸椎旁神經(jīng)阻滯用于高原地區(qū)老年開胸患者術后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學，2015，44（22）：3121-3123.

[13]崔飛，劉君，陳漢章，等.自主呼吸非氣管插管硬膜外麻醉胸腔鏡手術511例[J].中華生物醫(yī)學工程雜志，2016， 22（4）：328-332.

[14]何建華，馬曙亮，顧連兵.超聲引導椎旁神經(jīng)阻滯在開胸手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（9）：31-34.

[15]劉偉，孫前闖，宋智敏，等.超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯在老年人開胸手術術后鎮(zhèn)痛中的療效[J].中國老年學雜志，2015，35（7）：1854-1855.

[16]游艷艷，張琴，張毅，等.超聲引導椎旁神經(jīng)阻滯用于開胸術后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（9）：853-885.

（收稿日期：2017-02-09 本文編輯：祁海文）