]四逆散辨治泌尿系結石的探析

趙揚++王文平++魏丹霞

摘要：從泌尿系結石的病因病機以及其主癥（疼痛）的機制著手，通過分析四逆散的病機、主證及其方義，查閱四味藥物的現代藥理作用，并舉例四逆散加味治療泌尿系結石的案例，闡述了“厥陰少陽為樞”理論指導下的方證對應，循經治療，四逆散能夠輸轉氣機，疏通經絡，燮理三焦調暢氣血，因勢利導，引石下移，對緩解泌尿系結石疼痛方面有較好的療效。

關鍵詞：四逆散；厥陰；少陽；泌尿系結石

中圖分類號：R6914文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）08-0056-02

[WT5HZ][JZ]Analysis of Sini Powder in the Treatment of Urinary Calculus

[WT5BZ][JZ]ZHAO Yang，WANG Wen-ping，WEI Dan-xia，TAN Yan-yun

[WT5"BX][JZ]（The Third Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine/[JZ]Traditional Chinese Medicine Hospital of Kunming City，Kunming 650011，China）

[WTHZ]【Abstract】[WTBZ]From the pathogenesis of urinary calculi and the mechanism of its main disease（pain），through analyzing the pathogenesis，principal syndrome and prescription of Sini Powder，and looking up the modern pharmacological effects of four flavor medicine，citing the cases of modified Sini Powder in the treatment of urinary calculi，the paper expounds prescriptions corresponding to syndromes and treatment along meridian under the guidance of “Jueyin Shaoyang Pivot” theory and pointed out Sini Powder can transport qi function，dredge the channel，harmonize tri-jiao，adjust qi and blood and cause stone to move down and has a better effect on remission of urinary calculi pain

[WTHZ]【Key words】[WTBZ]Sini Powder，Jueyin，Shaoyang，urinary calculi

泌尿系結石是泌尿外科常見疾病之一。在我國北方發病率為 1%～5%，南方高達5%～10%。泌尿系結石最典型的臨床癥狀是疼痛，也是多數患者就診、治療的強烈信號。小結石以及大結石經體外沖擊波碎石（ESWL）后的在移動過程中刺激平滑肌，患者出現劇痛難忍，輾轉不安、大汗、惡心嘔吐，乃至手足厥冷，大汗淋漓，以頭搶地，嚴重者可出現疼痛性休克。此時西醫主要采取解痙、止痛的方法對癥處理。跟隨魏丹霞老師臨證時，老師每每采用四逆散加味進行排石治療，在緩解絞痛、促進結石排出等方面取得了較好療效。筆者現將其具體總結如下：

1中醫對泌尿系結石的形成及疼痛的認識

11中醫傳統認為泌尿系結石形成的病因病機主要與濕熱久蘊、氣血滯瘀有關泌尿系結石祖國醫學上稱之為“石淋”，傳統認為由濕熱久蘊，煎熬尿液成石。結石嵌頓在人體組織局部，常損傷局部結構，引起纖維組織增生，妨礙結石的排出，結石在尿路中長期停留，尿路長期受累受壓，血液循環得不到改善，導致血瘀。李明權[1]認為，泌尿系結石是因感受外邪、飲食不節、情志失調等引起濕熱蘊結下焦，日久則煎熬津液結為砂石，而砂石的阻絡以及濕性的重濁黏滯進一步導致了氣滯血瘀。李洪武[2]認為，腎結石病機以腎虛為根本，砂石淤積內結為標，兼夾以濕熱、氣滯、血瘀為病。楊趙峰[3]認為本病多屬氣滯血瘀，下焦濕熱蘊蒸，腎陽受損，腎氣虛弱所致。

12氣機逆亂為泌尿系結石疼痛之關鍵根據《中醫病癥診斷療效標準》2016版[4]，其臨床診斷癥狀為：⑴發作時腰腹絞痛，痛及前陰，面色蒼白，冷汗，惡心嘔吐。可伴有發熱惡寒，小便澀痛頻急，或有排尿中斷。⑵肉眼可見血尿，或小便有砂石排出。有學者[5]認為腎絞痛主要因為結石阻滯經脈氣機不暢，氣為血帥，氣滯則血瘀，氣血運行不暢，不通則出現淤阻之象而引起疼痛。還有學者[3]提出是因為砂石不能隨尿排除，則小便排出困難，尿時疼痛。如砂石較大，易阻塞尿路，導致排尿突然中斷，疼痛難忍。導師魏丹霞認為腎與輸尿管結石是引發劇烈腰腹疼痛患者就診的主要原因，由于濕熱內蘊日久，煎熬尿液結聚成石，濕為陰邪，最易阻礙氣機，腎主水和膀胱的氣化功能失常，則水道通降失利，愈結愈甚，嵌頓梗阻，不通則痛，絞痛發作。足太陽膀胱經夾脊絡腎，足厥陰肝經屬肝，絡膽，繞陰器、抵少腹。足少陽膽經，屬膽，絡肝，與心有聯系，肝膽相表里。人體臟腑外應經絡，[HJ2.3mm]腎與膀胱氣機逆亂，則見腰痛不可以俯仰，少腹疼痛牽及陰部，胸脅脹滿，煩燥不安。

2應用四逆散辨治泌尿系結石的探析

四逆散，《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”，傷寒論原文將它歸屬于少陰病篇。魏丹霞教授師從國醫大師郭子光，傳承其“四逆散，厥陰少陽為樞”學術思想，認為四逆散證的根本病機應為氣郁致厥，陰陽氣不相順接。

21泌尿系結石疼痛四逆散方證分析少陽與厥陰為表里，厥陰風木主升，少陽相火主降，升降相因，共為氣機升降之樞。厥陰主陰氣入，而少陽主陽氣之出，共主氣機出入之樞，足厥陰肝經為陰盡陽生階段。泌尿系結石為濕熱久蘊，氣滯血瘀，腎氣虛弱之病，腎疼痛發作時，氣機運行不暢而逆亂，升降出入失常，則陰陽氣不相順接，以致厥陰風木之氣會被郁滯，肝氣乘脾，脾氣不能正常布達陽氣，四肢失于溫煦，而出現“四逆”。四逆散一方注重調解厥陰氣血陰陽之樞機，行氣活血，疏肝理脾，故能迅速輸轉泌尿系結石氣機阻滯疼痛諸證，可使氣機得以運轉通暢，陽氣通而氣血行，陰陽調而水火濟。

22四逆散治療泌尿系結石腎絞痛的釋義傷寒論中云：“四逆散方：甘草（炎），枳實（破，水清，炙干）、柴胡，芍藥。上四味，各十分，摘錦，白軟和，服方寸匕，日三服。”魏丹霞教授認為四逆散中柴胡入肝經，既可疏肝解郁，又可升清陽，引陰從陽，順接陰陽。枳實具有破氣消積，化痰散痞之效。柴胡、枳實伍用，一升一降，既能調理肝膽氣機，又能調理脾胃氣機，以治療氣機郁滯；芍藥具有平肝止痛，養血調經，斂陰止汗的功效。芍藥與柴胡合用以補養陰血，條達肝氣，有斂陰泄熱之效，合肝“體陰而用陽”之性。枳實與芍藥相配又能理氣和血，使氣血調和。甘草調中，與芍藥相配，酸甘養陰，以陰調陽。這四味藥合用，透邪解郁，使邪去郁解，氣機調暢，清陽得伸，疼痛緩解，四逆自愈。

23四逆散單味藥現代排石的藥理作用研究四逆散中的四味藥單味藥也各有特點，分別可以對泌尿系結石有促進其排出，解痙以緩解疼痛的作用。柴胡性味辛、苦，微寒；具有疏散退熱、疏肝解郁、升舉陽氣之功效。經藥理學研究[6]發現，又具有解熱、鎮痛、抗炎、保肝等作用。枳實，始載于《神農本草經》，其性味苦、辛、酸，溫。藥理研究[7]表明，枳實對胃腸平滑肌呈現出雙重功能，既能興奮胃腸，使蠕動增強，又有降低腸平滑肌張力和解痙作用。此外，枳實因能抑制小鼠的痛閾還有鎮痛作用；白芍，性味苦、酸，微寒。《中華本草》[8]中提到白芍有明顯鎮痛作用，且芍藥或芍藥苷對平滑肌有抑制或解痙作用。甘草，性味甘，平。甘草，功能補脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛，調和諸藥。《全國中草藥匯編》[9]中認為甘草有解痙的作用，甘草煎劑、流浸膏對動物離體腸管均有抑制作用，對乙酰膽堿、氯化鋇、組織胺等引起的腸痙攣有解痙作用。甘草對動物離體腸管及在體胃均有松馳作用。

24典型病例朱某，男，41歲，右側腰部脹痛不適2天，性生活后陣發絞痛，心煩。尿頻、尿急、尿痛不明顯，睡眠欠佳。B超提示肝臟脂肪性改變，右輸尿管輕度積水。尿常規紅細胞3+，潛血2+。舌紅苔黃稍膩，脈滑澀，體微肥，手指冷。魏丹霞教授辨證患者為輸尿管結石阻礙厥陰少陽之樞機，方以四逆散配伍“四金”（柴胡10 g，枳實10 g，芍藥15 g，生甘草5 g，海金沙15 g，金錢草15 g，雞內金10 g，郁金10 g）加味荔枝核10 g等，連服3劑，同時囑患者多飲水，多跳動，順利排除06×04×03 cm3結石一粒，疼痛緩解。四逆散使患者氣機暢達，厥陰少陽樞機運轉，“四金”（海金沙、金錢草、金錢草、郁金）功能清熱除濕，利水通淋。荔枝核溫中散結，理氣、止痛。諸藥合用，共奏樞轉氣機，清熱除濕，散結消石之功。

3小結

四逆散為《傷寒論》疏肝解郁、調和肝脾之經典方，其臨床地位不可忽視。導師認為四逆散證以厥陰少陽樞機不暢為病機，以氣郁致厥為主證，“四逆”乃手足不溫也，此種“四逆”與陽衰陰盛的四肢厥逆有本質區別。正如李中梓云：“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證，惟氣不宜痛，是為逆冷。”。泌尿系結石疼痛時因厥陰少陽樞機不利之致厥，氣機逆亂而致煩燥輾轉，甚至休克。方證對應，循經治療，故四逆散能疏通經絡，燮理三焦調暢氣血，因勢利導，引石下移，使患者痛苦得以緩解。本方也可讓結石由“靜”變“動”，促進排石的排出。

參考文獻：

[1]李飛燕，梁勇，何玉華，等李明權教授應用四逆散治療泌尿系結石經驗介紹[J].新中醫，2006，（1）：23-24

[2]李洪武腎結石的中醫診治綜述[J].醫學信息，2011，24（4）：1684

[3]楊趙峰中醫藥治療泌尿系結石臨床研究近況[J].社區中醫藥，2012，32（14）：194-195

[4]ZY/T0011-0010-94中醫病證診斷療效標準[S].

[5]楊曉溪，常青，崔建美等腎絞痛的中醫藥研究進展[J].甘肅中醫學院學報，2009，26（3）：43-45

[6]劉哲枸櫞酸氫鉀鈉治療泌尿系混合性結石的療效分析（附44例報告）[J].臨床泌尿外科雜志，2005，20（12）：745-746

[7]王紅勛枳實與枳殼的現代藥理與臨床應用研究[J].中國衛生標準管理，2014，（16）：39-40

[8]宋立人《中華本草》[M].上海：上海科學技術出版社，1999

[9]謝宗萬《全國中草藥匯編》[M].北京：人民衛生出版社，1975