基于《黃帝內經(jīng)》淺論氣郁生濕

王威 張婧 嚴曉萍

摘要：基于《黃帝內經(jīng)》淺論“氣郁生濕”，討論了肺脾兩臟、營衛(wèi)、三焦和氣郁生濕的關系。臨床工作中，對氣郁的治療更多是對氣機的補、泄，卻疏忽了氣機的運動變化，忽視了“氣郁化濕”的可能性。通過對文獻及名家方藥的分析，探討了臨床工作中“氣郁生濕”的重要性。

關鍵詞：氣郁化濕；三焦；營衛(wèi)

中圖分類號：R221文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）08-0013-02

氣郁不僅會導致氣的升降出入混亂而形成各種病機，更會導致風火暑濕燥火等六正氣變六邪氣，自古醫(yī)家對氣郁的論述精辟入里，但集中討論“氣郁化火”，而對“氣郁生濕”的則多隨文衍意。而臨床工作中，理清氣郁和濕之間的關系對于遣方用藥、日常調養(yǎng)有著重要的指導意義。

1肺氣郁則濕邪生

《醫(yī)學正傳·郁》提出“氣郁而濕滯。”氣郁，在戴思恭的《金匾鉤玄·六郁》被認為“當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也。”是氣機運行不暢，而氣機運行與五臟關系最為密切的為肺和脾臟。

病機十九條指出“諸氣膹郁，皆屬于肺”。肺為水上之源，主通調水道，肺氣的郁滯導致肺對于津液宣發(fā)肅降作用的失常，從而形成各種陰邪，諸如生濕、化飲、釀痰。

《六元正紀大論》認為“金郁泄之……泄者，疏泄之謂也。”，肺金喜好空清，一旦郁滯則會出現(xiàn)水濕彌漫，痰液頻生，導致咳嗽、胸悶、喘息等肺部疾病，更有甚者出現(xiàn)全身水腫。臨床常用宣泄肺氣的方法，諸如《金匱要略》的“葶藶大棗瀉肺湯”。《刪補名醫(yī)方論》認為水飲攻肺喘急者，方中獨用葶藶之苦，先瀉肺中之水氣。葶藶子在《神農本草經(jīng)》中有“瀉肺平喘、利水消腫”之功效。從理法方藥可知，肺氣的郁滯將為水濕的生成提供基礎。

2脾胃氣郁則濕邪成

脾為運化之臟，是水濕主要的控制臟腑。脾氣郁滯則讓津液轉輸受到影響，容易聚集成濕或痰。濕、痰又容易阻礙精氣和水谷精氣的運化，從而影響脾臟的充養(yǎng)功能，從而帶來徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》記載的“脾郁者，中脘微滿，生涎少食，倦怠嗜臥，四肢無力者是也。”等問題。

肺掌氣機的肅降，津液由肺的水上之源經(jīng)過胃氣的下引入腎，再由腎臟經(jīng)膀胱氣化作用，由肝脾上輸于肺，而成一條如環(huán)無端的津液行走路線。其中胃主受納，是與外界食物接觸的門戶，也正是最易被飲食偏嗜所破壞，而導致胃氣失衡，從而胃降功能失調，中焦水濕彌漫，其臨床常以“藿香正氣水”為治，可見一斑。

脾升胃降，不僅促進了肺對津液的宣發(fā)肅降、肝的輸泄升發(fā)，更為心火下降、腎水上升提供了動力，確保了機體的陰平陽秘。反之，脾胃氣機的升降出入正常又被其他臟腑所制衡，水谷精微進入胃里，需要肝木的疏泄才能化赤，從而形成營衛(wèi)之氣，發(fā)揮保衛(wèi)和潤澤全身功能。而脾土因為肝木的疏泄而健運；肺氣肅降助胃腑傳導運化，有利于大小腸吸取腐熟后的水谷里的精微及津液的傳導排泄；心火和腎陽溫煦脾胃，確保其運化功能，心陰和腎水則為脾胃氣機的量度控制提供了條件，防止如高代謝綜合征的出現(xiàn)，確保機體整個陰平陽秘。

因此，氣機的郁滯，肺脾都將為濕邪生成而提供了基礎。

3營衛(wèi)氣郁則濕邪彌漫

當代醫(yī)家熊廖笙提出“氣郁則生濕”，張子和于《儒門事親·九氣感疾更相為治衍二十六》提出的“百病皆生于氣”，人體的氣源于宗氣，而變化于營衛(wèi)。

《讀醫(yī)隨筆·氣血精神論》認為：宗氣者，營衛(wèi)之所合也，出于肺，積于氣海，行于氣脈之中，動而以息往來者也。而營衛(wèi)之氣，根據(jù)《營衛(wèi)生會》的觀點，衛(wèi)氣走于脈外，掌抵御邪氣，司玄孔開合；營氣走于脈內，掌管“生身”。

衛(wèi)氣的郁滯主要表現(xiàn)在其具有的溫煦功能的失常，所以，可見惡風畏寒等癥狀，同時，郁滯的衛(wèi)氣也會因為聚集逐漸形成一個個熱源，而有發(fā)熱癥狀，所以，就有加衣被也不能緩解。傷寒論35條“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。”，衛(wèi)郁病癥主要體現(xiàn)在發(fā)熱、惡風無汗，隨著衛(wèi)氣溫煦功能的失調，太陽經(jīng)對津液所具有的‘氣化功能則也隨之弱化，逐漸產生濕，誠如《金匱要略》對皮水、風水的論述。

而頭痛、身痛、喘則來自營氣的郁滯，衛(wèi)氣的病理體現(xiàn)在太陽經(jīng)，則營氣的阻塞則主要體現(xiàn)在手太陰肺經(jīng)，太陰脾和太陰肺都司掌氣機，而其所負責的皮部面積也正是人體最多，所以，臨床常見汗液代謝問題。在營衛(wèi)病中，雖然，桂枝湯提到了“有汗”，但從病機來說，麻黃湯證和桂枝湯證都反映了氣機郁閉太過，臨床上治療都集中于“開腠理”發(fā)汗。

4三焦氣郁則濕邪化百病

三焦，司元氣，掌水道。《難經(jīng)·三十一難》：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”，上焦以心肺為主，如霧，霧是津液被陽氣溫煦后形成了的微小狀態(tài)；中焦脾胃，如漚，體現(xiàn)了氣機的運化；下焦肝腎，如瀆，體現(xiàn)分清別濁功能，上中下三焦功能的運行，保證了心腎交泰的前提，達到水火既濟。

從《難經(jīng)》這個觀點不難發(fā)現(xiàn)，津液運行以及津液各形態(tài)轉變都離不開氣，而氣一旦郁滯，就可能出現(xiàn)上焦痰飲，中焦的食滯，下焦的腫脹等病癥。

上焦心肺，臨床最常見肺郁津液敷布失調、心郁神志被蒙。《素問·靈蘭秘典論》云“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉。”治節(jié)主要是指肺氣的運動，其吸清呼濁的時候，將水谷精微、津液、清氣送達全身。通過這相輔相成的功能共同完成氣機對全身的調節(jié)和精微的敷布。葉天士認為“癲由積憂積郁，病在心脾包絡，三陰蔽而不宣，故氣郁則痰迷，神志為之混淆。”心郁生痰生瘀，蒙蔽心神，導致精神疾病，臨床諸如“生鐵落飲”“礞石滾痰丸”“玉樞丹”、三寶等都除了行氣藥都含有化痰祛濕之品。

中焦氣機郁滯，脾胃失常，氣機運化停止，水濕彌漫，在《陰陽應象大論》中提到上發(fā)為清陽不升頭重如裹，下發(fā)為飧泄等疾病。

下焦肝膽和腎，郁滯都將為下焦津液上行帶來阻礙。《素問·六節(jié)臟象論》認為凡十一臟取決于膽，而《讀醫(yī)隨筆》指出“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病。”其發(fā)病誠如《類證治裁》“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，為暖、為脹、為嘔吐、為暴怒脅痛、為胸滿不食、為饗泄……”。腎郁也叫水郁，《靈樞·本神》腎藏精，精舍志，腎氣虛則厥，實則脹，五臟不安。

雖然三焦為道，但其本質是五臟以氣運行津液等物質的道路，一旦出現(xiàn)了氣機不暢，則如同河道阻塞一般，津液聚而成濕，衍生各種病癥。

5小結

臨床氣郁以朱丹溪的越鞠丸為第一方，其中蒼術的使用，提示了治療氣郁生濕的臨床思路。所以，肺脾氣機的不暢為氣郁生濕病機提供了基礎，營衛(wèi)氣郁為濕邪成病形成了病因條件，而三焦氣郁則形成了各種濕邪疾病。