護理人員HIV職業暴露及感染HIV原因分析

馮 玲,楊蓉蓉,桂希恩,曹 倩

(武漢大學中南醫院艾滋病臨床指導培訓中心, 湖北 武漢 430071)

·論著·

護理人員HIV職業暴露及感染HIV原因分析

馮 玲,楊蓉蓉,桂希恩,曹 倩

(武漢大學中南醫院艾滋病臨床指導培訓中心, 湖北 武漢 430071)

目的分析護理人員HIV職業暴露后感染情況及部分感染HIV護理人員情況，為預防護理人員發生HIV感染提供依據。方法對某院2004年1月—2015年6月發生的HIV職業暴露的護理人員，及2001年1月—2015年12月在該院住院、門診咨詢或院外會診的抗HIV陽性的護理人員及其配偶的HIV感染情況進行分析。結果76例護理人員HIV職業暴露進行規范化處理及隨訪后均未發生HIV感染。13例感染HIV的護理人員中既往可能職業暴露感染3例，二十世紀九十年代輸血感染5例，性傳播感染4例(其中男護士同性性行為感染2例)，感染途徑不明1例；發生二次傳播2例；目前存活9例。感染者多得到有效治療并改為從事后勤工作。結論護理人員常發生HIV職業暴露，可能職業暴露感染均發生在未實施規范化管理的情況下，實施規范化管理可避免HIV職業暴露感染的發生。性傳播(包括男男同性性行為)已成為護理人員感染HIV的重要途徑。

護理人員; 艾滋病; 職業暴露; HIV; 感染

[Chin J Infect Control，2017，16(8)：752-756]

截至2015年12月底，全國報告現存活人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者及艾滋病患者57.7萬例，死亡18.2萬例[1]。隨著HIV感染者/艾滋病患者不斷增加，工作在防治一線的護理人員發生HIV職業暴露和感染的概率也不斷加大。國外已有護理人員職業暴露感染HIV的報道[2-3]。截至2015年6月某院艾滋病臨床指導培訓中心共處理76 例護理人員HIV職業暴露事件，隨訪證實均未發生HIV感染。但在臨床工作中，仍發現有13例護理人員感染了HIV，為此進行了調查，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2004年1月—2015年6月發生HIV職業暴露到該院艾滋病臨床指導培訓中心處理和隨訪的護理人員。2001年1月—2015年12月在該院住院、門診咨詢或院外會診的抗HIV陽性的護理人員及其配偶。

1.2 HIV感染的確定 血清HIV抗體經酶聯免疫吸附試驗法(ELISA)初篩陽性，且進一步由免疫印記試驗(Western Blot)確認陽性。

1.3 感染途徑的確定

1.3.1 職業暴露感染 患者及配偶均否認有償獻血、受血、靜脈吸毒史及不潔性接觸史。在從事艾滋病防治工作及相關工作的過程中意外被HIV感染者或艾滋病患者的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道黏膜，或被含有HIV的血液、體液污染的針頭及其他銳器刺破皮膚，而具有被HIV感染可能性的情況。暴露發生后及時上報當地疾病預防控制中心或HIV職業暴露后預防處理機構，按醫務人員HIV職業暴露防護工作指導原則規范處理，在暴露當日及6個月內，定期(0、4、12、24周)監測抗HIV情況，隨訪中觀察到HIV抗體由陰性轉為陽性，而且由專家確定HIV抗體轉陽與暴露的時間存在相關性。

1.3.2 可能職業暴露感染 患者及配偶均否認有償獻血、受血、靜脈吸毒及不潔性接觸史，在醫療或護理工作中有職業暴露史，但在暴露后未及時上報，未按規定進行規范化處置，此后發現HIV陽性，并給與聯合抗逆轉錄病毒(cARV)治療。所在單位給予職業暴露感染待遇。

1.3.3 受血感染 患者及配偶均否認有償獻血、靜脈吸毒及不潔性接觸史，無HIV職業暴露史；二十世紀九十年代曾在艾滋病高發區的醫院輸入未經HIV檢測的血液或血制品，事后調查供血者為有償獻血員，HIV陽性。受血者經當地醫院及疾病預防控制中心調查后確定為受血感染HIV。

1.3.4 性傳播感染 否認有償獻血、受血、靜脈吸毒史，無HIV職業暴露史，有高危性行為或性傳播疾病史，或為HIV感染者的配偶。

1.3.5 感染途徑不明 否認上述所有傳播途徑的HIV感染者。

1.4 暴露級別及暴露源級別的確定 依據《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則(試行)》[4 ]。

2 結果

2.1 職業暴露情況 2004年1月—2015年6月，該中心共處理76例護理人員HIV職業暴露事件。其中女性74例，男性2例；年齡17～53歲，平均29.7歲。

2.1.1 暴露方式及暴露地點 針刺暴露占75.0%(57/76)，其次為破損皮膚/黏膜接觸血液/體液，占21.1%(16/76)，割傷占3.9%(3/76)。職業暴露發生地點為醫院或疾病預防控制中心。

2.1.2 暴露級別及暴露源級別 I級暴露16例，II級暴露59例，III級暴露1例。暴露源輕度66例，重度7例，不詳3例。

2.1.3 緊急局部處理情況 進行過局部處理70例，占92.1%； 未處理6例，占7.9%。

2.1.4 預防用藥及隨訪結果 基本用藥74例，強化用藥2例。<24 h用藥55例(2 h內17例)，24 h～內用藥8例，48 h～內用藥10例，≥72 h用藥3例。在暴露后第4、8、12周及6個月時進行HIV-Ab檢測，結果均為陰性。

2.2 護理人員感染HIV情況 自2001年 1月—2015年12 月，在門診及住院或院外會診期間共診治感染HIV的護理人員13例。其中女性11例，男性2例；確診時年齡21～44歲，平均年齡29.7歲；已婚10例，未婚3例。見表1。

表1 13例HIV感染護理人員的一般資料

a)：二次傳播，傳播給丈夫；b)：二次傳播，母嬰傳播；MSM：男男同性性行為

2.2.1 感染途徑 13例HIV感染護理人員中5例為二十世紀九十年代輸注HIV污染的血液或血制品感染；性傳播感染4例，其中夫妻傳播2例，MSM感染2例；可能為職業暴露后感染3例；感染途徑不明1例。3例可能職業暴露者中1例曾在艾滋病高發區的疾病預防控制部門工作，2例曾在艾滋病高發區的血站工作，均否認有不安全性行為，丈夫身體健康，HIV陰性。但在工作中曾多次在采血操作中發生針刺傷，由于對艾滋病的認識不足，暴露后未追查暴露源感染狀況，只對傷口進行簡單的消毒處理或未處理，均未服用預防藥物，也未上報。1例感染時間不詳，另2例分別在最近一次暴露后的7個月和12個月后確診。

2.2.2 發現抗HIV陽性時間及原因 10例因出現免疫缺陷的相關癥狀在診治中發現，1例產前檢查時發現，2例因有高危性行為而主動要求檢測時發現。5例輸血感染均發生在我省輸血感染疫情嚴重的地區，感染時間均在1995—1998年期間。新發現的感染者以性傳播為主，最近的1例于2015年8月發現并確診。

2.2.3 二次傳播情況 2例發生家庭內傳播，其中1例經過性途徑傳播給配偶，1例經母嬰傳播導致子女感染。

2.2.4 預后 存活9例，死亡4例。由于部分感染者所在地區2003—2004年上半年尚未開展聯合抗逆轉錄病毒(cARV)治療，3例患者在接受cARV治療前死亡。1例輸血感染HIV及HCV的患者接受cARV治療10年后死于丙型肝炎肝硬化。存活者除1例新感染者CD4為962個/μL暫未治療外，其余均接受cARV治療。

2.2.5 存活感染者工作情況 目前帶薪離崗2例，從臨床一線調至后勤崗位6例，待分配1例。

3 討論

我國尚處于艾滋病的低流行狀態，但新發現的HIV感染者逐年增加，每年新報告的HIV感染者已超過10萬例。cARV治療使患者生命延長，但伴發肝病、心血管疾病、外科疾病、腫瘤、代謝性疾病、腎病及五官科疾病的患者增多，他們紛紛到各級醫院就診，使醫務人員面臨HIV職業暴露的危險加大。因職業原因，工作在防治一線的護理人員是發生HIV職業暴露的高危人群[5-6]。該中心處理的76例護理人員HIV職業暴露事件中，針刺暴露占75.0%，其次是破損皮膚或黏膜接觸到患者的血液或體液(占21.1%)，說明實施標準預防的原則十分必要。92.1% 的暴露者進行了局部處理，72.4% 的暴露者在暴露后24 h內服用了預防藥物。隨訪觀察均未發生HIV感染，說明加強教育、規范化處理可基本上避免職業暴露感染的發生。

本研究的13例HIV陽性護理人員中，3例可能是職業暴露感染，但其HIV感染發生在多年前，否認高危性行為。在艾滋病高發區工作期間發生過針刺傷，但未做規范化處理及藥物預防。國內外亦有類似報道[2-3, 7-8]，提示護理人員發生職業暴露感染是可能和存在的，切不可掉以輕心。

我國自2004年6月1日起開始實施《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則》，但研究[9]顯示，醫務人員防護意識薄弱，發生暴露后僅做簡單的處理，既未上報，又未做藥物阻斷，知行分離，存在暴露感染HIV的風險。2013年國家衛生和計劃生育委員會等4部門發布《職業病分類與目錄》，將醫務人員職業暴露感染HIV納入職業病進行管理。2015年7月印發《職業暴露感染艾滋病病毒處理程序規定》的通知[10]，對職業暴露感染HIV的認定做出了明確規定，要求各級醫院完善職業暴露相關的流程和報告系統，同時對醫務人員進一步普及和更新職業暴露的有關知識，增強預防HIV職業暴露的意識，規范化處置職業暴露，及時主動上報職業暴露事件，維護自身的權益。

本研究中的13例HIV感染的護理人員HIV感染多與其職業暴露無直接關系。主要傳播途徑是性傳播及不安全輸血，其中2例還將HIV傳播給配偶或子女，說明有些護理人員缺乏艾滋病防控的相關知識，未能保護好自己和親人的健康，值得大家從中吸取教訓。有償供血和輸血及血制品傳播是二十世紀九十年代我國某些地區艾滋病傳播的重要途徑。由于對輸血傳播HIV認識不足，有些護理人員也因輸血受到感染。但隨著對血站管理的加強及《獻血法》的頒布實施，上述途徑的感染已得到有效控制。性傳播是我國現階段HIV的主要傳播途徑。90%以上新發現的HIV感染者為性傳播所致[1 ]。本文4例為性傳播感染，提示HIV性傳播已波及醫務人員，應加強對醫務人員預防性病包括AIDS的教育。我國HIV感染在MSM人群中不斷增高，大學生感染者大多數為MSM。本文性傳播HIV感染者中2例為MSM。陳舸等[11]對包括護理專業在內的高校醫學生的調查顯示，不少高校學生有同性性行為。隨著男性護理人員的增加，因MSM而感染HIV的護理人員也可能增加，應引起重視。本研究的13例HIV感染/艾滋病患者中，未接受cARV治療者大多死亡。接受cARV治療的9例患者中，1例死于丙型肝炎肝硬化，其余8例均存活且生活質量良好，顯示cARV可延長患者生命，提高生活質量。

目前對HIV感染的醫務人員是否能從事臨床一線工作各國觀點不一[12-14]，比較普遍的觀點認為HIV感染的醫務人員可以從事不具備有潛在感染危險或非侵入性操作的工作[15]。鄔娜等[16]對北京三甲醫院醫務人員對感染HIV的醫務人員的態度調查顯示68.4% 的人持有上述觀點。隨著艾滋病在全球范圍內擴散和蔓延，醫務人員接觸HIV感染/艾滋病患者的機會也日趨增多。本調查無法全面反映我國護理人員HIV感染的狀況，但證明我國護理人員中確實存在HIV感染者。但是否應在醫務人員中廣泛進行HIV抗體檢測，以及對HIV感染的醫務人員的從業規范進行相關規定還需進一步研究。我省對HIV感染的護理人員均給予了關懷和幫助，尊重他們繼續工作的合法權利。根據感染者的意愿，9例存活者中2例可能職業暴露感染者帶薪離崗，6例到后勤崗位繼續工作，1例待分配。

綜上所述，護理人員存在職業暴露感染HIV的可能，但加強教育、實施標準預防及暴露后進行規范化處置可基本上避免暴露后感染的發生。護理人員作為社會成員，職業暴露并非HIV感染的唯一途徑，同樣有其他感染途徑的存在。性傳播作為目前我國艾滋病的主要傳播途徑，在護理人員中的感染也應值得關注，除應加強職業安全防護及艾滋病防治相關知識的培訓和學習外，還應在年輕的護理人員中加強性教育。

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(本文編輯：文細毛)

OccupationalexposuretoHIVandcausesofHIVinfectionamongnursingstaff

FENGLing,YANGRong-rong,GUIXi-en,CAOQian

(AIDSClinicGuidanceCenter，ZhongnanHospitalofWuhanUniversty,Wuhan430071,China)

ObjectiveTo analyze the infection among nursing staff after occupational exposure to human immunodeficiency virus (HIV) and status of HIV-infected nursing staff, provide basis for prevention of HIV infection among nursing staff.MethodsNurses who sustained HIV occupational exposure in a hospital between January 2004 and June 2015, nurses with positive anti-HIV and admitted to this hospital, consulted in outpatient department, as well as consulted outside this hospital between January 2001 and December 2015 were and analyzed, HIV infection status among nurse’s mate was also analyzed.Results76 nurses who sustained HIV occupational exposure didn’t infect with HIV after

standard treatment and follow-up. Among 13 nurses infected with HIV, 3 might be with occupational exposure infection previously, 5 were with blood transfusion-related infection in the 1990s, 4 were with sexually transmitted infection (including 2 male nurses who had sex with man, MSM), 1 case with infection of unknown transmission route; secondary transmission occurred in 2 cases; 9 nurses are still alive. The infected nurses have received effective antiretroviral treatment and then work at the logistic or administrative department.ConclusionNurses often suffer from occupational exposure to HIV, occupational exposure infection may occur in the absence of the implementation of standardized management, implementation of standardized management is essential to avoid the occupational exposure of HIV. Sexual transmission (including MSM) has become an important transmission route for HIV infection among nurses.

nurse； acquired immunodeficiency syndrome; occupational exposure； human immunodeficiency virus; infection

2016-06-16

馮玲(1969-)，女(漢族)，湖北省武漢市人，主管護師，主要從事感染性疾病護理研究。

桂希恩 E-mail:znact@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.08.015

R136 R512.91

A

1671-9638(2017)08-0752-05