多學科協作在多重耐藥菌醫院感染防控中的實踐與效果

謝首佳, 王美玉, 潘建平

(重慶市開縣人民醫院, 重慶 開縣 405499)

·論著·

多學科協作在多重耐藥菌醫院感染防控中的實踐與效果

謝首佳, 王美玉, 潘建平

(重慶市開縣人民醫院, 重慶 開縣 405499)

目的探討多學科協作管理在多重耐藥菌(MDRO)醫院感染防控中的實踐與效果。方法回顧性調查2012年4月—2013年3月(干預前)與2013年4月—2014年3月(干預后)住院患者送檢的臨床標本中MDRO的檢出及感染情況，自2013年4月開始實施多學科協作管理，比較分析干預前后患者MDRO檢出及醫院感染等情況。結果干預前檢出MDRO 798株，干預后檢出MDRO 833株，干預后MDRO檢出率(25.71%)低于干預前(31.89%)，差異有統計學意義(P<0.001)。實施多學科協作管理后，MDRO醫院感染發病率由干預前的0.94%下降至0.63%；醫務人員手衛生依從率由干預前的36.44%提高至53.51%；接觸隔離執行率由干預前的65.29%提高至90.88%；抗菌藥物合理使用率由干預前的64.93%提高至72.53%；治療性使用抗菌藥物標本送檢率由干預前41.36%提高至58.72%；差異均有統計學意義(均P<0.001)。結論多學科協作管理的實踐，能有效落實MDRO醫院感染防控措施，有效減少MDRO醫院感染的發生。

多學科協作; 多重耐藥菌; 醫院感染; 實踐; 效果

[Chin J Infect Control，2017，16(8)：741-744]

細菌耐藥已經成為全球嚴重的公共衛生問題，2011年世界衛生日主題“抵御耐藥性——今天不采取行動，明天將無藥可用”。多重耐藥菌(multi-drug-resistant organism，MDRO)引起的醫院感染嚴重影響醫療、護理質量及患者安全。如何有效預防和控制MDRO在醫院內的傳播，已引起政府、衛生行政主管部門及社會各界的關注[1]。導致MDRO產生與傳播的因素較多，診治和預防的難度較大，涉及多個學科與部門，因而組織多學科協作管理顯得尤為重要[2-3]。某院從2013年4月起組織多學科協作管理應用于MDRO醫院感染的防控，取得了良好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 某院2012年4月—2014年3月所有培養出產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)細菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(CRE)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)或多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)的住院患者。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 回顧性調查2012年4月—2013年3月(干預前)與2013年4月—2014年3月(干預后)住院患者送檢的臨床標本中MDRO的檢出及感染情況。

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 健全管理組織 成立以分管副院長為組長、感染管理科、醫務科、護理部、醫療質量控制科等職能科室主任為成員的MDRO感染防控管理小組。根據感染控制相關法律法規，制訂MDRO感染管理預防控制制度，并對執行情況進行督查通報。每季度召開一次聯席會議，對MDRO感染存在的問題進行討論，提出持續改進措施。建立感染病例診治專家組，由重癥醫學科、呼吸內科、感染性疾病科、臨床微生物室、臨床藥學室、護理部及感染管理科等科室業務骨干組成。對疑難、危重的MDRO感染病例會診，對重點科室和MDRO檢出較多的科室開展季度聯合查房。感染管理科與檢驗科共同對全院MDRO的檢出情況進行季度統計分析，制訂成口袋書，發放至每名醫務人員。

1.2.2.2 制定控制方案及質量考核標準 依據《預防與控制醫院感染行動計劃(2012—2015年)》及《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)》等要求，結合醫院工作實際，制定MDRO感染控制實施方案，質量考核標準及消毒隔離措施。由感染管理科組織實施，多部門協作，感染管理專職人員對臨床MDRO感染/定植患者的安置，診療器械的使用，隔離標識、解除隔離標準，規范使用抗菌藥物，醫務人員標準預防等執行情況進行指導與督查；對發現的問題及時溝通反饋，并以書面形式下發整改通知書，追蹤整改結果。根據擬定的MDRO質量考核標準進行月考核，與績效掛鉤，實施持續質量改進。

1.2.2.3 強化醫院感染知識培訓 由感染管理科制定培訓計劃并組織實施，針對不同的工作性質開展共性與個性化的培訓，培訓內容包括：法律法規、標準指南、制度流程、職業防護、消毒隔離、暴發預警等，每次培訓時對核心內容進行現場考核，培訓率及考試合格率均須達到管理要求。

1.2.2.4 MDRO知識宣傳及公眾教育 加大醫院感染控制宣傳的廣度和深度，向公眾開展多種形式的宣傳教育，編發印制圖文并茂的醫院感染控制宣傳手冊，以辦專欄的形式，讓公眾了解MDRO及抗菌藥物合理使用的相關知識，利用世界洗手日活動，走進學校、社區開展手衛生知識講座，并舉辦醫院“手衛生質量控制周”患者家屬齊參與等活動，指導住院患者及家屬了解預防控制醫院感染的基本知識，認識手衛生的重要性，避免醫院感染的發生。

1.3 診斷標準 醫院感染和社區感染的診斷標準依據衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》。

1.4 合理使用抗菌藥物判斷依據 臨床藥學室依據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2004年版)》判斷抗菌藥物使用是否合理。

1.5 統計學方法 應用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 MDRO檢出情況 2012年4月—2013年3月(干預前)檢出2 502株病原菌中MDRO 798株，MDRO檢出率為31.89%；2013年4月—2014年3月(干預后)檢出3 240株病原菌中MDRO 833株，MDRO檢出率為25.71%。干預前后MDRO檢出率比較，差異有統計學意義(χ2=26.55，P<0.001)。

2.2 MDRO醫院感染情況 干預前46 547例住院患者中發生醫院感染1 198例，其中MDRO醫院感染439例，MDRO醫院感染發病率為0.94%；干預后57 466例住院患者中發生醫院感染1 483例，其中MDRO醫院感染364例，MDRO醫院感染發病率為0.63%。干預前后MDRO醫院感染發病率比較，差異有統計學意義(χ2=32.20，P<0.001)。MDRO感染患者中醫院感染患者構成比干預后為43.70%(364/833)，低于干預前的55.01%(439/798)，差異有統計學意義(χ2=20.88，P<0.001)。醫院感染患者中MDRO感染患者構成比干預后為24.54%(364/1 483)，低于干預前的36.64%(439/1 198)，差異有統計學意義(χ2=46.24，P<0.001)。

2.3 醫務人員手衛生依從率 干預后醫務人員手衛生依從率(53.51%)高于干預前(36.44%)，差異有統計學意義(χ2=208.29，P<0.001)。干預后醫生、護士及其他醫務人員手衛生依從率均高于干預前，差異均有統計學意義(均P<0.001)。見表1。

表1 不同崗位醫務人員干預前后手衛生依從情況比較

2.4 接觸隔離措施執行情況 干預前MDRO感染患者應執行接觸隔離798例，實際執行521例，執行率為65.29%，干預后MDRO感染患者應執行接觸隔離833例，實際執行757例，執行率為90.88%。干預前后接觸隔離執行率比較，差異有統計學意義(χ2=157.35，P<0.001)。

2.5 抗菌藥物使用及治療性使用抗菌藥物標本送檢情況 醫院各臨床科室抗菌藥物的合理使用率由干預前的64.93%提高至干預后的72.53%，差異有統計學意義(χ2=283.19，P<0.001)；治療性使用抗菌藥物標本送檢率由干預前41.36%提高至58.72%，差異有統計學意義(χ2=1 130.34，P<0.001)。見表2。

表2 干預前后抗菌藥物使用及治療性使用抗菌藥物標本送檢情況

3 討論

多重耐藥菌已成為公共衛生的嚴重威脅，更是當今醫院感染防控工作的最大挑戰之一。我國細菌耐藥率比歐美等發達國家高，并呈逐年上升的趨勢[4]。嵇曉紅等[5]研究表明，MDRO的產生主要是通過醫院工作人員的手傳播、抗菌藥物的選擇壓力、社區獲得性病原菌及不明來源等多方面因素引起。僅通過檢驗科微生物室監測及醫院感染管理科的干預，達不到預期的效果。因此，該院組織臨床科室、檢驗科及醫院感染管理科、醫務科、護理部、臨床藥學室等科室對MDRO醫院感染進行多學科協作管理，有效落實MDRO醫院感染的防控措施。

本研究通過實踐多學科協作對MDRO感染進行管理，使住院患者的MDRO 檢出率由31.89%下降至25.71%，較劉萍等[6]研究報道的結果更低。MDRO醫院感染在整個MDRO 感染中的構成比由55.01%降至43.70%，與李六億等[7]研究報道的水平相近。MDRO醫院感染發病率由0.94%降為0.63%，跟之前研究報道[5]一致。

研究[8-9]表明，提高醫務人員手衛生依從率、落實接觸隔離措施可降低醫院感染發病率。本研究針對手衛生對醫務人員進行系統化培訓教育，對手衛生實行全方位、多角度監督管理。醫生、護士及其他醫務人員的手衛生依從率分別從38.42%、44.28%和23.69%上升至57.64%、63.61%和38.38%。MDRO感染患者的接觸隔離措施執行率從65.29%上升至90.88%。有效切斷了MDRO感染的傳播途徑，降低了MDRO醫院感染發病率。抗菌藥物的選擇壓力也是MDRO產生的重要因素之一，因此，本研究通過醫務科、臨床藥學室、檢驗科及臨床科室多學科協作管理，使醫院各臨床科室抗菌藥物的合理使用率從64.93%上升至72.53%。治療性使用抗菌藥物的臨床微生物標本送檢率從41.36%上升至58.72%。增強了臨床抗菌藥物使用的針對性，使各臨床科室抗菌藥物的合理使用率得到有效提高，減少了耐藥菌株的產生，與張慧芝等[10]對呼吸內科抗菌藥物應用專項干預結果一致。

多學科協作管理實施后，由MDRO感染防控管理小組主導，各部門明確分工、落實工作責任[11]；既充分發揮各專業優勢，又能信息共享，通過聯席會議集思廣益，推動MDRO防控工作的持續改進。最終以質量控制系統來不斷提高專業水平和多學科交叉發展[12-13]。本研究在MDRO醫院感染控制中實踐多學科協作管理，各項醫院感染防控措施得到了有效落實，有效控制了MDRO醫院感染。

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(本文編輯：陳玉華)

Practiceandefficacyofmultidisciplinarycollaborationinthepreventionandcontrolofmultidrug-resistantorganismhealthcare-associatedinfection

XIEShou-jia,WANGMei-yu,PANJian-ping

(ThePeople’sHospitalofKaiCounty,Chongqing405499,China)

ObjectiveTo explore the practice and efficacy of multidisciplinary collaborative management in the prevention and control of multidrug-resistant organism (MDRO) healthcare-associated infection(HAI).MethodsMDROs isolated from clinical specimens and MDRO infection in hospitalized patients in April 2012-March 2013 (before intervention) and April 2013-March 2014 (after intervention) were analyzed retrospectively. Since April 2013, multidisciplinary collaborative management has been implemented, isolation of MDROs and MDRO HAI in hospitalized patients before and after intervention were compared and analyzed.Results798 and 833 MDRO strains were isolated before and after the intervention respectively, isolation rate of MDROs after intervention was lower than that before intervention (25.71% vs 31.89%,P<0.001). After the implementation of multidisciplinary collaborative management, incidence of MDRO HAI decreased from 0.94% before intervention to 0.63%； hand hygiene compliance rate of health care workers(HCWs) increased from 36.44% before intervention to 53.51%; compliance rate of contact isolation increased from 65.29% before intervention to 90.88%; rational usage rate of antimicrobial agents increased from 64.93% before intervention to 72.53%; specimen detection rate in patients with therapeutic antimicrobial use increased from 41.36% before intervention to 58.72%, differences were all statistically significant (all P<0.001).ConclusionThe practice of multidisciplinary collaborative management can effectively implement the prevention and control measures of MDRO HAI, effectively reduce the occurrence of MDRO HAI.

multidisciplinary collaboration; multidrug-resistant organism; healthcare-associated infection; practice; efficacy

2016-07-21

謝首佳(1986-)，男(漢族)，重慶開縣人，醫師，主要從事醫院感染預防與控制研究。

潘建平 E-mail:493432151@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.08.012

R181.3+2

A

1671-9638(2017)08-0741-04