單核細胞增生李斯特菌腦膜炎的臨床特點及抗感染治療

王海濤, 張抗懷, 賈 淼, 蔡 艷, 王 娜, 劉 娜

(西安交通大學第二附屬醫院, 陜西 西安 710004)

·論著·

單核細胞增生李斯特菌腦膜炎的臨床特點及抗感染治療

王海濤, 張抗懷, 賈 淼, 蔡 艷, 王 娜, 劉 娜

(西安交通大學第二附屬醫院, 陜西 西安 710004)

單核細胞增生李斯特菌； 回顧性分析； 經驗性抗感染； 抗菌譜

[Chin J Infect Control，2017，16(8)：733-736]

李斯特菌屬細菌在自然界普遍分布和存在，目前的研究表明只有單核細胞增生李斯特菌(Listeriamonocytogenes, Lm)對人類致病。Lm是一種革蘭陽性、無芽孢桿菌，可以在-4℃～50℃生長。廣泛分布于植物、土壤和水面上，也可以在飼料、生活污水、屠宰場垃圾、人和動物的糞便中發現。Lm的主要傳播方式為使用污染過的食物(如未處理的牛奶、甜瓜等)[1]和母嬰垂直傳播。Lm在一些國家化膿性腦膜炎常見病原菌中位于第三或第四位[2]。健康成年人感染Lm腦膜炎概率較低，主要易患人群包括老年人、免疫力受損的人群和新生兒等。然而，目前關于Lm的報道和研究大部分在西方發達國家，東亞以及發展中國家的報道相對較少。本文通過對Lm腦膜炎病例進行比較，總結Lm腦膜炎病例的臨床特點、抗感染治療和轉歸情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象 某三級甲等醫院2010年10月—2015年10月確診為Lm腦膜炎并經治療的患者。

1.2 診斷標準 成人Lm腦膜炎的患者臨床表現至少符合以下四種表現中的一種：(1)發熱；(2)頭痛；(3)頸強直；(4)精神狀態改變。腦脊液(CSF)診斷標準為至少符合以下四個條件中的兩條，其中第四條為必需條件：(1)CSF白細胞計數>100×106/ L；(2)CSF蛋白>1 g/L；(3)CSF/血糖<0.5；(4)CSF 培養或血培養或兩者培養發現Lm[3]。新生兒Lm腦膜炎的診斷標準為符合以下兩個條件中的一條：(1)有臨床表現如發熱、低體溫、嗜睡、腦膜刺激征、嘔吐、腹瀉、呼吸窘迫、癲癇、囪門膨脹等，并且CSF培養發現Lm；(2)CSF白細胞計數>10×106/ L，并且CSF或血培養為Lm。

1.3 相關定義 年齡≥60歲的患者為老年患者；低鈉血癥為血鈉濃度<135 mmol/L；長期使用糖皮質激素、使用細胞抑制劑、糖尿病、酗酒、肝硬化、腎病末期或艾滋病的患者為免疫受損的患者。

1.5 臨床轉歸評價指標 臨床轉歸情況使用格拉斯哥評分：(1)死亡；(2)植物狀態；(3)嚴重殘疾；(4)中度殘疾(患者可以獨立生存但不能工作或上學)；(5)輕微或沒有殘疾。

2 結果

2.1 流行病學特征 2010 年 10 月—2015 年 10 月共有6例病例診斷為Lm腦膜炎，其中新生兒2例，成年人4例。4例成年人中老年患者2例，其余1例為艾滋病患者，另1例為長期使用糖皮質激素患者。

2.2 臨床表現 4 例成年人患者，癥狀持續均>24 h，其中2例≥4 d；2例出現發熱、頸強直和精神狀態改變經典的三聯征；另2例中酗酒患者有發熱和頭痛，艾滋病患者有發熱和精神狀態的改變。2例新生兒出生前母親均有發熱，均屬局灶宮內感染，僅從宮腔或宮腔分泌物檢出Lm，其他部位未檢出Lm，有1例母親還伴有惡心、嘔吐等癥狀；2例新生兒出生后開始發熱，并出現抽搐、全身僵直伴輕微抖動、口角發青等癲癇癥狀，均并發低鈉血癥。見表 1。

2.3 檢查結果 Lm腦膜炎患者的主要檢查結果見表1，包括白細胞計數、首次腰穿顱內壓以及CSF中的白細胞計數、糖濃度、蛋白質、CSF/血液葡萄糖比值等。在4例成人患者中有3例CSF培養和1例血培養結果為Lm，2例新生兒中1例為CSF培養出Lm，另外1例腦脊液和血培養均為Lm。

2.5 臨床轉歸 6例Lm腦膜炎患者中1例新生兒死亡，1例老年患者中度殘疾，其余4例均康復出院。

表1 6例Lm腦膜炎患者臨床特征

表2 6例Lm腦膜炎患者經驗性抗感染治療情況

3 討論

本研究中6例患者均為免疫受損的患者，2例為老年患者，2例為新生兒，而作為細胞內寄生的細菌，大部分相關研究都得出了類似的結果[3-4]。Lm感染健康的年輕人較為少見，在一篇含有許多案例分析和個案報道的大型文獻綜述中，提到此類人群占所有Lm腦膜炎患者的6%[5]，本研究樣本小尚未有上述發現。從臨床癥狀和表現來看，6例患者中，4例成人患者2例出現發熱、頸強直和精神狀態改變經典的三聯征，另2例中1例有發熱和頭痛，另1例有發熱和精神狀態的改變。在一篇社區獲得性化膿性腦膜炎的研究中，患者出現經典三聯征的發生率為44%，而幾乎所有的患者至少發生了發熱、頭痛、頸強直和精神狀態改變四種臨床表現中的兩種[5]。而新生兒和成年人化膿性腦膜炎的臨床表現和體征是有差別的。新生兒化膿性腦膜炎的臨床表現可能是細微的、反復不定的、無特異性的，甚至是沒有表現的[5]。新生兒化膿性腦膜炎的表現可能有發熱、低體溫、嗜睡、腦膜刺激征、嘔吐、腹瀉、呼吸窘迫、癲癇、囪門膨脹等[6]。文獻[7]報道，在所有新生兒化膿性腦膜炎中有62%的病例發生發熱或低體溫。本研究2例新生兒均有發熱、癲癇等臨床表現，但均無腦膜刺激征。文獻[3, 8]報道在12個月以下化膿性腦膜炎的患兒中，相比較大年齡兒童未發生腦膜刺激征的概率更高。根據本研究以及目前對Lm腦膜炎的研究表明，Lm腦膜炎的臨床表現與其他細菌性腦膜炎并無明顯差別。

6例患者均進行了腰椎穿刺，4例成人Lm腦膜炎首次CSF的平均白細胞計數為997×106/L、CSF/血液葡萄糖比值為0.32、蛋白為1.43 g/L。僅1例成人患者的白細胞計數<100×106/L，CSF/血液葡萄糖比值>0.5，表現為非典型化膿性腦膜炎的CSF常規和生化，其他3例患者均表現為典型的化膿性腦膜炎的CSF檢查結果。2例新生兒CSF的白細胞計數均>1 000×106/L，CSF蛋白均>1 g/L，CSF/血液葡萄糖比值<0.5，呈現典型的化膿性腦膜炎的CSF檢查結果。從目前關于Lm腦膜炎的研究來看，CSF檢查結果和其他細菌引起的腦膜炎的結果差別不大[3，8]。也有文獻[8]報道Lm腦膜炎的CSF檢查結果相比其他的化膿性腦膜炎可能有較低的CSF白細胞計數、蛋白濃度和糖濃度。但在臨床上，我們不能僅依據CSF的白細胞計數、蛋白濃度和糖濃度診斷Lm感染。

有2例成年患者在治療Lm腦膜炎時使用地塞米松，但均是在使用抗菌藥物后使用。目前的指南均推薦在與首劑抗菌藥物同時或稍提前使用地塞米松[10]。然而，一個隨機、雙盲、對照的研究顯示，地塞米松不僅對確診為化膿性腦膜炎的患者有益，而且對之前使用過抗菌藥物的腦膜炎患者也有促進作用。近期的一篇mata分析指出地塞米松可以降低肺炎鏈球菌腦膜炎的病死率，可減少兒童流感嗜血桿菌腦膜炎的失聰率[12]。地塞米松對Lm腦膜炎患者是否有益仍有爭議，還需要多中心的隨機對照研究證明。

目前，我國關于Lm的研究和報道大部分為個案報道以及Lm病，而Lm腦膜炎報道還較少。Lm腦膜炎對臨床工作者在診斷和治療上都是一個挑戰。因為我國目前尚未將其列入法定報告疾病名錄，也未見對人感染情況的流行病學研究報告，但其臨床表現、CSF指標和其他化膿性腦膜炎無明顯的差別，而臨床常用于治療化膿性腦膜炎的抗菌藥物又對 Lm不敏感，需引起臨床警覺。

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(本文編輯：文細毛)

Clinicalcharacteristicsandanti-infectivetreatmentinListeriamonocytogenesmeningitis

WANGHai-tao,ZHANGKang-huai,JIAMiao,CAIYan,WANGNa,LIUNa

(TheSecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710004,China)

ObjectiveTo describe clinical characteristics and anti-infective treatment ofListeriamonocytogenes(L.monocytogenes) meningitis.MethodsClinical manifestations and cerebrospinal fluid (CSF) examination results of 6 patients withL.monocytogenesmeningitis in a hospital were analyzed retrospectively. Evaluation methods were developed according to relevant guidelines and literatures, anti-infective treatment and prognosis of patients withL.monocytogenesmeningitis were evaluated.ResultsTwo of 4 adults withL.monocytogenesmeningitis had triad of fever, stiff neck, and altered mental status, the mean white blood cell count (WBC) of the initial CSF detection was 997×106/L, CSF/blood glucose ratio was 0.32, CSF protein was 1.43g/L; the other 2 neonates had fever, epilepsy, and hyponatremia, WBC were both>1 000×106/ L，CSF protein were both>1 g/L, CSF/blood glucose ratio was<0.5. Of 6 patients, none were treated with appropriate initial empiric anti-infection therapy, confirmed by CSF or blood culture, 5 cases were treated with ampicillin anti-infective therapy, 1 used compound sulfamethoxazole due to penicillin allergy; 1 neonate died, 1 elderly patient was with moderate disability, the remaining 4 cases were all recovered and discharged from hospital.ConclusionClinical manifestations and CSF findings ofL.monocytogenesmeningitis are not different from other purulent meningitis, commonly used antimicrobial agents for the treatment of purulent meningitis are not sensitive toL.monocytogenes, which should be paid attention in clinic.

Listeriamonocytogenes; retrospective analysis; empiric anti-infection therapy; antimicrobial spectrum

2016-07-15

王海濤(1978-)，男(漢族)，陜西省安康市人，主管藥師，主要從事臨床抗感染藥物研究。

王海濤 E-mail:acmilan781114@yahoo.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.08.010

結論Lm腦膜炎臨床表現、CSF指標與其他化膿性腦膜炎無明顯差別，而臨床常用于治療化膿性腦膜炎的抗菌藥物又對Lm不敏感，需引起臨床警覺。

R512.3

A

1671-9638(2017)08-0733-04