目標性監測與綜合干預對降低非ICU患者導尿管相關尿路感染的效果

孔 立，李玉森，趙戰魁，胡慧芳，郭金鳳，劉 宏，王 娟，王吉霞，劉 淼，李 寧，岳 霞，張丁丁，馬永輝

(濟寧醫學院附屬醫院，山東 濟寧 272000)

·論著·

目標性監測與綜合干預對降低非ICU患者導尿管相關尿路感染的效果

孔 立，李玉森，趙戰魁，胡慧芳，郭金鳳，劉 宏，王 娟，王吉霞，劉 淼，李 寧，岳 霞，張丁丁，馬永輝

(濟寧醫學院附屬醫院，山東 濟寧 272000)

目的評價采取目標性監測與綜合干預措施對降低非重癥監護病房患者導尿管相關尿路感染(CAUTI)的效果。方法2015年4季度對該院臨床科室留置導尿管患者進行基線調查(干預前)，查找導致患者發生CAUTI的危險因素，2016年開始制定目標性監測方案及綜合干預措施(干預后)，比較干預前后CAUTI發病率。結果采取干預措施后，手衛生的依從率由2015年4季度的78.51% 提高至2016年3季度的92.99% 和2016年4季度的90.73%(χ2值分別為7.342、3.998，均P<0.05)，患者導尿系統處置正確率由2015年4季度的72.83% 提高至2016年4度的95.44%(χ2=30.267，P<0.05)。共監測12 067例留置導尿管患者，CAUTI發病率由2015年4季度(干預前)的1.03‰(24/23 313)下降至2016年4季度(干預后)的0.53‰(14/26 595)，兩者比較差異有統計學意義(χ2=4.126，P=0.042)。結論通過目標性監測，提升留置導尿管患者導尿系統相關的環節質量，能有效降低非重癥監護病房患者CAUTI 發病率。

目標性監測； 綜合干預； 非重癥監護病房； 導尿管相關尿路感染

[Chin J Infect Control，2017，16(8)：721-725]

泌尿系統感染是最常見的醫院感染之一，患者留置導尿管后或拔除導尿管 48 h 內發生的泌尿系統感染稱為導尿管相關尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)，其中 80%～90% 的泌尿系統感染與留置導尿管相關[1-2]。某院在 2010 年開始按照衛生部下發的《導尿管尿路感染預防及控制技術指南(試行)》中相關措施預防CAUTI，取得一定效果。但該院在 2015 年 7 月進行JCI(Join Commission International)醫療機構評審認證過程中發現，非監護病房 CAUTI 發病率較高，于是2015 年 10 月開始對全院非重癥監護病房留置導尿管>48 h 的住院患者制定監測計劃，針對發現的問題進行干預，經過一年的目標性監測和綜合干預，降低了該院非重癥監護病房 CAUTI 發病率，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選取2015年10月—2016年12月在某三級甲等綜合性醫院非重癥監護病房住院期間留置導尿管，且留置時間>48 h的患者作為調查對象。

1.2 方法 2015年10—12月對非重癥監護病房住院期間留置導尿管且留置時間>48 h的患者進行基線調查(干預前)，查找導致患者發生CAUTI的危險因素，并將基線調查結果反饋給臨床科室；2016年(干預后)醫院感染管理專職人員每天上午到臨床科室進行質控督導，收集留置導尿管患者的相關信息；醫院感染專職人員每天通過醫院感染監測系統查看尿路感染的預警信息，并及時與主管醫生溝通，防止感染病例的漏報；專職人員每月將CAUTI 病例反饋給管床醫生，并討論患者發生CAUTI 的具體原因，提出針對性干預措施。

1.3 診斷標準 按照衛生部2001年頒發的《醫院感染診斷標準(試行)》進行CAUTI 的診斷。

1.4 干預措施 對2015年10—12月基線調查數據進行分析，導尿系統不通暢以及集尿袋的位置高于膀胱水平或觸地，醫護接觸患者導尿系統前后未執行手衛生，患者會陰清潔消毒材料污染是留置導尿管患者發生CAUTI的主要危險因素。2016年針對上述原因醫院感染管理專職人員工作日每天到科室督導查看留置導尿管患者導尿管的通暢情況及集尿袋位置，安排盲查小組人員不定期到病房查看醫護接觸患者導尿系統前后手衛生執行情況，并每季度掛網公布各科室監測數據，全院統一將科室獨立配制的會陰清潔消毒棉球更換為一次性會陰消毒包。

1.5 質量控制

1.5.1 專職人員 (1)醫院感染管理辦公室共有專職人員12名，目標性監測和干預措施開展之前專職人員制作了專項督導的檢查表，經同質化培訓學習后均能熟練掌握專項督導的各項內容。(2)全院臨床科室按照內、外、婦、兒分配到專職人員個人(科主任除外，科主任統籌全局)，專職人員按照分工，工作日每天到臨床科室督導查看。(3)科室有3名副主任，每季度由副主任帶隊，組成專項質控小組，對全院臨床科室進行一次專項督導。

1.5.2 盲查小組 (1)盲查小組人員。醫院實習學生和非臨床助理護士通過自愿報名，筆試考核，最終選擇40名實習學生和20名非臨床助理護士組成盲查小組，并對盲查人員進行編號(01～60)。(2)專職人員按照世界衛生組織(WHO)《手衛生技術參考手冊》對盲查小組人員進行培訓，保證觀察人員的觀察時機、觀察方法具有同質化。(3)每季度對盲查人員進行考核：盲查人員觀看專職人員事先準備的視頻記錄手衛生時機。(4)專職人員專人負責盲查人員的排班，月底通知下月盲查人員的盲查科室。(5)建立盲查小組微信群，與盲查人員溝通交流，及時解決盲查過程中存在的問題。

2 結果

2.1 基本情況 患者來源于三級甲等綜合性醫院，該院開放床位3 100張，有臨床科室34個，病區79個；2016年門診量為267.3萬人次，出院患者15.1萬人次，總手術量9.8萬臺，住院手術6.4萬臺。2015年10月—2016年12月共調查留置導尿管患者12 067例，其中男性6 210例，女性5 857例，平均年齡為58.4歲。留置導尿管患者年齡、性別、插管日數，2016年1、2、3、4季度分別與2015年4季度相比，差異均無統計學意義(均P>0.05)；留置導尿管患者前十位科室來源基本未發生變化，累計百分比均為75%以上，2016年科室收治的病種未發生變化，資料具有可比性。見表1～2。

表1 2015年4季度—2016年4季度留置導尿管患者基本情況

表2 2015年4季度—2016年4季度留置導尿管患者前十位科室分布

2.2 干預措施執行情況 采取干預措施后，醫護在接觸患者導尿系統前后手衛生的依從率由2015年4季度的78.51% 提高至2016年3季度的92.99% 和2016年4季度的90.73%，差異均有統計學意義(均P<0.05)；針對導尿系統不通暢以及集尿袋的位置高于膀胱水平或觸地的問題進行專項督導后，患者導尿系統處置正確率由2015年4季度的72.83% 提高至2016年4度的95.44%，2016年各季度與2015年4季度相比，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

2.3 CAUTI發病情況 采取目標性監測及干預措施后，非重癥監護病房患者CAUTI發病率由2015年4季度的1.03‰下降至2016年2季度的0.49‰和2016年3、4季度的0.53‰，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表3 2015年4季度—2016年4季度各項干預措施執行情況

※：2016年各季度手衛生、導尿管路督導數據的比較均以2015年4季度數據為對照

表4 2015年4季度—2016年4季度CAUTI監測結果

※：2016年各季度CAUTI發病率的比較均以2015年4季度數據為對照

3 討論

醫院感染目標性監測[3-5]的主要目的是預防與控制醫院感染的危險因素，降低醫院感染發病率。本研究通過目標性監測發現留置導尿管患者發生 CAUTI 的危險因素為：醫護接觸患者導尿系統前后未執行手衛生，導尿系統不通暢以及集尿袋的位置高于膀胱水平或觸地，患者會陰清潔消毒存在感染風險。醫院感染管理部門聯合醫務處、護理部等相關部門制定了一系列有針對性的防控措施，干預措施實施后非重癥監護病房患者 CAUTI 發病率由 2015 年 4 季度的 1.03‰下降至 2016 年 4 季度的 0.53‰，差異具有統計學意義(P=0.042)，說明干預措施的落實能有效降低 CAUTI 發病率，與國內相關研究[6]結果基本一致。

國內外研究[7-8]表明，手衛生是控制醫院感染最經濟、方便、有效地關鍵環節，也是醫護人員最容易忽視的環節。本研究發現科室醫護接觸患者導尿系統前后執行手衛生依從性較低，主要為兩部分：部分轉科、進修醫生在跟隨主管醫生查房檢查患者的導尿系統前后易忽視執行手衛生；護士佩戴手套傾倒集尿袋尿液或更換集尿袋，但是在為下例患者操作前未更換手套或執行手衛生。國內相關研究[9]表明，通過采取系統的手衛生相關培訓，嚴格執行護理操作考核，建立手衛生相關的獎懲制度等綜合措施能有效提升科室的手衛生依從性。本研究顯示干預措施實施后，醫護接觸患者導尿系統前后的手衛生依從率由 2015 年 4 季度的78.51% 提高至2016 年 4 季度的 90.73%(P=0.049)。

國內相關研究[10-11]證明，留置導尿管患者在病床休息時進行翻身、仰坐時，易造成導尿系統受壓、扭曲、堵塞等，開展環節質量能有效降低 CAUTI 發病率。同時，有研究[12]發現，醫護人員在留置導尿管時對患者及陪護人員進行宣教指導，告知其留置導尿管后的注意事項(如集尿袋的位置不能高于患者的膀胱水平且不能接觸地面)，患者發現問題后及時反饋醫護人員，對降低 CAUTI 發病率也有積極的意義。

國內相關研究[13]指出，0.5%碘伏為會陰部的最佳消毒劑。本研究改進患者傳統會陰護理物品，改進前護士需要提前準備物品，且物品準備的環節多，存在引發感染的風險，如碘伏消毒劑需要稀釋后使用，非重癥監護病房采用滅菌水將碘伏原液稀釋到適宜濃度，盛放到滅菌缸內，將無菌大棉棒或無菌棉球浸泡稀釋碘伏后對留置導尿管患者進行會陰護理，且每次使用均需要現配現用，增加護士的工作量。改進后使用一次性會陰護理包對留置導尿患者進行會陰護理，會陰護理包內物品配備齊全且均為一次性使用，能有效的避免改進前存在的風險。

綜上所述，目標性監測和綜合干預措施在 ICU 應用較多[3-4,6]，在非 ICU 應用相對較少，該研究說明擴大目標性監測范圍(覆蓋全院)和實施綜合干預措施能有效降低患者 CAUTI 發病率；同時通過目標性監測掌握 CAUTI 高風險科室，為下一步制定高風險科室的專項防控措施提供循證依據。

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(本文編輯：文細毛)

Effectoftargetedmonitoringandcomprehensiveinterventiononreducingcatheter-associatedurinarytractinfectioninpatientsinnon-intensivecareunit

KONGLi,LIYu-sen,ZHAOZhan-kui,HUHui-fang,GUOJin-feng,LIUHong,WANGJuan,WANGJi-xia,LIUMiao,LINing,YUEXia,ZHANGDing-ding,MAYong-hui

(AffiliatedHospitalofJiningMedicalCollege,Jining272000,China)

ObjectiveTo evaluate the effect of targeted monitoring and comprehensive intervention measures on reducing the occurrence of catheter-associated urinary tract infection(CAUTI) in patients in non-intensive care unit(Non-ICU).MethodsIn quarter 4 of 2015, patients with indwelling urinary catheter in clinical departments were conducted a baseline survey(before intervention), risk factors for CAUTI in patients were analyzed, targeted monitoring programmes and comprehensive intervention measures were initiated in 2016(after intervention), incidence of CAUTI before and after intervention was compared.ResultsAfter taking intervention measures, hand hygiene compliance rate increased from 78.51% in quarter 4 of 2015 to 92.99% in quarter 3 of 2016 and 90.73% in quarter 4 of 2016(χ2=7.342, 3.998，respectively, bothP<0.05)，the correct disposal rate of patients’ urinary catheterization system increased from 72.83% in quarter 4 of 2015 to 95.44% in quarter 4 of 2016(χ2=30.267，P<0.05). A total of 12 067 patients with indwelling urinary catheter were monitored, incidence of CAUTI dropped from 1.03‰(24/23 313)in quarter 4 of 2015 (before intervention) to 0.53‰(14/26 595)in quarter 4 of 2016(after intervention), difference was statistically significant(χ2=4.126，P=0.042).ConclusionImproving the quality of urinary catheterization system in patients with indwelling catheter through targeted monitoring can effectively reduce the incidence of CAUTI in patients in Non-ICU.

targeted monitoring; comprehensive intervention; Non-intensive care unit; catheter-associated urinary tract infection

2017-05-04

孔立(1976-)，女(漢族)，山東省濟寧市人，主管護師，主要從事醫院感染管理研究。

李玉森 E-mail：1013672922@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.08.007

R181.3+2

A

1671-9638(2017)08-0721-05