2013—2016年湖南省耐多藥結核病疫情特征

龔德華,李艷紅,萬燕萍,范江靜,唐 益

(湖南省結核病防治所，湖南 長沙 410013)

分別為113.605、96.590，均P<0.001)。 MDR-TB患者中男性(74.09%)多于女性(25.91%)，25歲以上患者較多，尤以45～歲組患者所占比率最高(27.07%)；MDR-TB復治患者所占比率(69.91%)較初治患者(30.09%)高。2013—2016年不同地區耐多藥登記率分布范圍為4.07/100萬～7.23/100萬。

·論著·

2013—2016年湖南省耐多藥結核病疫情特征

龔德華,李艷紅,萬燕萍,范江靜,唐 益

(湖南省結核病防治所，湖南 長沙 410013)

結核，肺； 分枝桿菌，結核； 結核病； 耐多藥； 疫情； 分析； 湖南省

[Chin J Infect Control，2017，16(8)：708-713]

耐多藥結核病(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)由于治療困難，已經成為許多國家的嚴重公共衛生問題，是結核病預防和控制面臨的三大挑戰之一。2016年世界衛生組織(WHO)報道中國是全球22個結核病高負擔國家之一，也是全球27個MDR-TB高負擔國家之一，2016年中國結核病發病人數約92萬，在22個高負擔國家中居第3位。2016年全國MDR-TB患者約5.7萬例，占全球當年新發MDR-TB患者的17%[1]。最近，由于MDR-TB和廣泛耐藥結核病(extensively drug-resistant tuberculosis, XDR-TB)患者的增多和流行，結核病似乎又成了 “不治之癥”[2]。2009年湖南省在固定項目點開始啟動MDR-TB防治項目，然后逐步在全省廣泛開展耐藥結核病防治管理工作。盡管如此，MDR-TB仍然是我省結核病防治工作的難題之一。本研究對湖南省MDR-TB的疫情分布特征進行分析，旨在更好地了解湖南省MDR-TB登記情況，以及人群、時間和地區分布差異，為制定MDR-TB防治政策提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 數據來源 數據來源于中國疾病預防控制信息系統結核病專報系統疫情報表，人口資料來源于湖省統計年鑒和湖南省統計公報數據。

1.1.2 數據篩查 按照《耐多藥肺結核防治管理工作方案》[3]要求，由結核病診療機構主動對耐多藥高危人群進行篩查。篩查對象主要為MDR-TB高危人群，包括：(1)慢性排菌患者/復治失敗患者；(2)密切接觸MDR-TB的涂陽肺結核患者；(3)初治失敗患者；(4)復發與返回的患者；(5)治療3個月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者。

1.2 研究方法

1.2.1 細菌鑒定及藥敏試驗 由縣級定點醫院做痰涂片和培養，培養陽性標本送至省級或市級定點醫院做傳統藥敏試驗和/或快速藥敏試驗，以及進行初步菌株分型。

1.2.2 診斷標準 根據耐藥結核病化學治療指南(2015年)[4]對耐藥結核病進行定義。耐藥結核病是指結核病患者感染的結核分枝桿菌經體外藥物敏感試驗證實對一種或多種抗結核藥物耐藥的現象。MDR-TB指結核病患者感染的結核分枝桿菌經體外藥物敏感試驗證實至少同時對異煙肼和利福平耐藥。XDR-TB指結核病患者感染的結核分枝桿菌經體外藥物敏試驗證實在耐多藥的基礎上，至少同時對1種氟喹諾酮類和1種二線注射類抗結核藥耐藥。

1.3 統計方法 應用SPSS13.0統計軟件對數據進行分析，計量資料采用中位數(最小值-最大值)進行描述，計數資料采用構成比或率進行描述，兩組間率或構成比的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05(雙側)。

2 結果

2.1 發病情況 2013年1月1日—2016年12月31日湖南省耐藥結核病患者共1 496例，MDR-TB患者1 459例(包括MDR-TB患者和XDR-TB患者)，其中男性1 081例(74.09%)，女性378例(25.91%)；年齡中位數為46(11～88)歲，漢族1 394例(95.54%)，農民1 058例(72.52%)。1 459例MDR-TB患者中，初治患者439例(30.09%)，復治患者1 020例(69.91%)；復治患者中復發 489例，返回16例，初治失敗59例，復治失敗393例，初治3個月末陽性14例，其他49例。

2.2 人群分布

2.2.1 年齡分布 MDR-TB患者中以45～歲組最多(占27.07%)，而0～歲組患者最少(0.28%)。活動性肺結核患者中65～歲組患者所占比率最高(26.02%)，而0～歲組患者最少(0.35%)。MDR-TB患者與活動性肺結核患者各年齡段構成比較，差異具有統計學意義(P=0.000)。見表1。

2.2.2 性別分布 MDR-TB患者中男性(74.09%)所占比率高于女性(25.91%)，活動性肺結核患者也以男性居多(72.74%)。見表2。

表1 2013—2016年湖南省MDR-TB患者和活動性肺結核患者的年齡構成情況

表2 2013—2016年湖南省MDR-TB患者與活動性肺結核患者性別特征比較

圖1 2013—2016年湖南省耐藥登記率和耐多藥登記率趨勢圖

2.4 地區分布

2.4.1 登記率 2013—2016年不同地區總耐多藥登記率、初治耐多藥登記率和復治耐多藥登記率分布范圍分別為(4.07/100萬～7.23/100萬)、(0.51/100萬～4.27/100萬)、(2.80/100萬～5.05 /100萬)。總耐多藥登記率排在前3位的分別是株洲市(7.23/100萬)、衡陽市(6.79/100萬)和婁底市(6.47/100萬)，而株洲市和衡陽市活動性肺結核患者登記率在全省分別排在第13位和第4位。見表3。

2.4.2 地區構成比 2013—2016年MDR-TB患者各地區構成比居前3位的分別是衡陽市(13.57%)、長沙市(10.56%)和常德市(8.84%)。其中株洲市(7.88%)、長沙市(10.56%)、衡陽市(13.57%)、岳陽市(8.16%)和湘潭市(4.18%)MDR-TB患者構成比均高于其活動性肺結核患者。MDR-TB患者與活動性肺結核患者不同地區所占比例比較，差異具有統計學意義(χ2=60.923，P=0.000)。見圖2。

2.4.3 患者構成比 MDR-TB患者中，復治患者(69.91%)較新患者(30.09%)多，但株洲市復治患者較新患者少，不同市州新、復治患者構成比較，差異具有統計學意義(χ2=109.759，P=0.000)。見圖3。

表3 2013—2016年湖南省各市州MDR-TB與活動性肺結核登記率比較

圖2 2013—2016年湖南省各市州MDR-TB患者與活動性患者構成比較

圖3 2013—2016年各市州登記的新患者和復治耐多藥患者構成比較

3 討論

MDR-TB是目前結核病預防控制過程中的三大挑戰之一，同時也是全省結核病防治工作的重點和難題。早期發現和早期治療是有效減少MDR-TB傳播的重要手段，但MDR-TB的發現難度大，診斷較為困難。本研究結果顯示，湖南省耐多藥登記率呈逐年上升趨勢，尤其以2016年登記率最高。與李靜等[5]的研究結果不同，其結果顯示2007—2012年上海市耐藥結核病趨勢無明顯上升；但是與虞忻等[6]的研究結果類似。湖南省耐多藥登記率上升的可能原因有：(1)MDR-TB防治服務體系能力制約了患者發現登記水平[7]，而全省實驗室在不斷建設和完善，耐多藥菌的檢測能力得到加強，患者發現水平得到提高，從而耐多藥登記率呈上升趨勢；(2)隨著結核病專報系統的逐步完善，啟用和運行了耐多藥結核病管理模塊，使得專報系統可以較全面的收集MDR-TB患者的信息，從而提高了耐多藥結核病患者登記率；(3)醫療保障系統不斷完善，減輕了患者經濟負擔，提高了患者的治療依從性，從而提高了登記率；(4)由于結核病的不規范治療[8-10]、染色體突變[11]和耐藥結核菌的傳播等多個原因導致了耐多藥率升高。基于以上原因，加強MDR-TB防治服務體系能力建設，提升耐多藥結核病患者登記和管理工作質量，充分發揮結核病專報系統監測和管理能力，有助于提高對MDR-TB患者的發現水平和管理能力。

本組研究顯示，MDR-TB患者登記率存在地區分布差異，且不同地區耐多藥登記率、構成比均與該地區的活動性肺結核患者不對應。MDR-TB的分布存在地區分布差異，與陳文明等[12]的研究結果類似。本研究結果顯示，衡陽市耐多藥登記率、構成比均排在前列，可能與衡陽市疫情重本身有關；同時，也與衡陽市是MDR-TB全球基金項目點，且本市定點醫院具備較高的結核菌培養或藥敏檢測能力有關。推測MDR-TB患者存在地區分布差異，不僅與當地結核病疫情高低和防治規劃工作的落實相關，更與耐藥菌檢測能力密切相關，而檢測能力的差異可能是MDR-TB患者地區分布與活動性患者之間差異較大的主要原因。研究結果提示，耐多藥菌的檢測能力是MDR-TB患者發現的關鍵因素，我們應盡最大努力提高耐多藥菌的檢測能力。

本組結果顯示，MDR-TB患者中男性多于女性，且集中于青中年人群(25～54歲人群)，與何廣學等[13]的研究結果類似，可能與此年齡段患者因學習、工作等原因，流動較為頻繁，治療依從性較差，成為MDR-TB的機會增加有關。因此，應加強男性、中青年等重點人群結核病患者的管理，減少耐藥結核病的發生。

本組MDR-TB患者性別分布與活動性肺結核病患者的性別分布一致，不合理、不規范治療，容易導致MDR-TB患者性別分布與活動性肺結核病患者的性別分布一致，與研究[14-17]結果相符。患者中復治患者明顯多于初治患者，且不同地區存在一定差異，與陳松華等[18]的研究一致。復治患者多于新患者的原因可能是：(1)《耐多藥肺結核防治管理工作方案》要求篩查的5類高危人群主要包括復治患者，而對新患者尤其是新發現的涂陰患者無篩查要求，因此，新患者發現得相對較少；(2)復治患者耐藥率的高低在一定程度上反映了當地結核病防治規劃的實施效果，不同地區間的分布差異可能與當地結核病防治規劃的實施效果不同有關。

本研究數據來源于結核病專報系統，因此，數據不僅受MDR-TB疫情的影響，也受當地MDR-TB的檢測能力、工作人員的業務能力及專報系統的完善程度等影響，使用本研究登記率代替MDR-TB的疫情狀況仍存在一定局限性。

綜上所述，耐多藥率是評價結核病防治規劃實施效果的重要指標之一，為提高結核病防治效果，控制結核病疫情，我們不但要加強重點人群結核病預防、治療和管理，更要不斷完善MDR-TB防治服務體系能力，提升MDR-TB的發現水平和治療管理能力。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2016[R]. Geneva：WHO, 2016: 15-42.

[2] 肖和平, 方勇. 消除傳染源控制結核病[J]. 中國防癆雜志, 2017, 39(1):4-5.

[3] 王宇. 耐多藥肺結核防治管理工作方案[M]. 北京：軍事醫學科學出版社, 2012.

[4] 中國防癆協會. 耐藥結核病化學治療指南(2015)[J]. 中國防癆雜志, 2015, 37(5):421-469.

[5] 李靜, 張陽奕, 武潔,等. 2007—2012年上海市結核病耐藥趨勢分析[J]. 中國防癆雜志, 2014, 36(1):25-30.

[6] 虞忻, 沈興華, 唐佩軍,等. 蘇州市結核病耐多藥情況分析[J]. 臨床肺科雜志, 2012, 17(2):269-271.

[7] 成詩明. 我國耐多藥結核病防治現狀與建議[J]. 中國熱帶醫學, 2017, 17(3):213-215.

[8] 王擷秀. 耐多藥結核病的預防[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2006, 29(8):511-513.

[9] 宋藝, 萬李, 陳雙雙,等. 中國6個省份結核分枝桿菌耐藥狀況及影響因素分析[J]. 中華流行病學雜志, 2016, 37(7):945-948.

[10] Lomtadze N, Aspindzelashvili R, Janjgava M, et al. Prevalence and risk factors for multidrug-resistant tuberculosis in the Republic of Georgia：a population-based study[J]. Int J Tuberc Lung Dis, 2009, 13(1): 68-73.

[11] 潘晞, 何國鈞. 耐多藥結核病的研究及進展[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2000, 23(2):119-123.

[12] 陳文明, 王曉萌, 陳彬,等. 浙江省2010—2012年耐多藥結核病患者空間分布特征分析[J]. 中華流行病學雜志, 2016, 37(6):831-835.

[13] 何廣學, 謝艷光, 任育麟,等. 我國耐多藥結核病高負擔地區耐多藥結核病人的性別和年齡分布特征[J]. 中國健康教育, 2008, 24(6):413-415.

[14] 閆凱, 許琳. 云南省耐多藥結核病患者特征分析[J]. 衛生軟科學, 2016, 30(3):185-188.

[15] 嚴昌武, 孫宏英, 羅磊,等. 2012—2013年綿陽市耐多藥結核病耐藥特征分析[J]. 預防醫學情報雜志, 2015, 31(6):466-470.

[16] 申秀麗, 蔣明霞, 王兆芬,等. 青海省236株結核分枝桿菌耐藥現狀研究[J]. 中華疾病控制雜志, 2017, 21(4):353-356.

[17] 劉彬彬, 胡培磊, 龔道方,等. 湖南省涂陽肺結核患者結核分枝桿菌耐藥譜及其影響因素[J]. 中國感染控制雜志, 2016, 15(2):73-78.

[18] 陳松華, 吳蓓蓓, 柳正衛,等. 浙江省結核病耐藥狀況分析[J]. 浙江預防醫學, 2016, 28(8):757-761.

(本文編輯：孟秀娟)

Epidemiccharacteristicsofmultidrug-resistanttuberculosisinHunanProvincefrom2013to2016

GONGDe-hua,LIYan-hong,WANYan-ping,FANJiang-jing,TANGYi

(HunanInstituteforTuberculosisControl,Changsha410013,China)

ObjectiveTo analyze the epidemic characteristics of multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) in Hunan Province from 2013 to 2016, and provide theoretical basis for the prevention and control of tuberculosis.MethodsInformation about TB patients in Hunan Province reported by China Information System for Disease Control and Prevention between January 2013 and December 2016 was analyzed retrospectively.ResultsFrom 2013 to 2016, the total drug resistance registration rate in Hunan Province was 5.53/million(1 496/270 330 000), multidrug registration rate was 5.40/million(1 459/270 330 000), drug resistance rate and multidrug resistance rate showed an upward trends (trendχ2=113.605, 96.590，respectively, bothP<0.001). Among MDR-TB patients, male were more than females (74.09% vs 25.91%), most were more than 25 years of age, especially 45～ age group(27.07%); the proportion of patients with MDR-TB retreatment was higher than that of the initial treatment (69.91% vs 30.09%). From 2013 to 2016, distribution range of MDR registration rates in different regions were 4.07/million - 7.23/million.ConclusionMDR-TB in Hunan Province in 2013-2016 is increasing year by year, and mainly concentrate on young people over 20 years old. There are more cases of male and retreatment; it is necessary to strengthen regular treatment and prevention of key population, enhance the ability to identify and diagnose MDR-TB patients, and reduce the spread of MDR-TB.

tuberculosis, pulmonary;Mycobacteriumtuberculosis; tuberculosis; multidrug resistance; epidemic; analysis; Hunan Province

2017-04-30

龔德華(1978-)，女(漢族)，湖南省益陽市人，公衛主治醫師，主要從事結核病防治研究。

唐益 E-mail:345058191@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.08.004

分別為113.605、96.590，均P<0.001)。 MDR-TB患者中男性(74.09%)多于女性(25.91%)，25歲以上患者較多，尤以45～歲組患者所占比率最高(27.07%)；MDR-TB復治患者所占比率(69.91%)較初治患者(30.09%)高。2013—2016年不同地區耐多藥登記率分布范圍為4.07/100萬～7.23/100萬。

結論2013—2016年湖南省MDR-TB呈逐年上升趨勢，以20歲以上中青年患者為主，男性、復治患者所占比例較大；應加強重點人群的正規治療及預防，提升發現和診治MDR-TB患者的能力，減少MDR-TB的傳播。

R521

A

1671-9638(2017)08-0708-06