剖宮產術后27年遲發性線結排異反應合并結核分枝桿菌感染1例

孫建玲(SUN Jian-ling),王清妍(WANG Qing-yan),徐啟革(XU Qi-ge),趙明偉(ZHAO Ming-wei)

(1 青島大學附屬醫院，山東 青島 266000； 2 青島市膠州中心醫院，山東 膠州 266300； 3 青島市胸科醫院，山東 青島 266000)

(1 The Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266000, China; 2 Qingdao Jiaozhou Central Hospital, Jiaozhou 266300, China； 3 Qingdao Chest Hospital, Qingdao 266000, China)

·病例報告·

剖宮產術后27年遲發性線結排異反應合并結核分枝桿菌感染1例

One case of late-onset suture knot rejection associated withMycobacteriumtuberculosisinfection 27 years after caesarean section

孫建玲(SUN Jian-ling)1,王清妍(WANG Qing-yan)2,徐啟革(XU Qi-ge)2,趙明偉(ZHAO Ming-wei)3

(1 青島大學附屬醫院，山東 青島 266000； 2 青島市膠州中心醫院，山東 膠州 266300； 3 青島市胸科醫院，山東 青島 266000)

(1 The Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266000, China; 2 Qingdao Jiaozhou Central Hospital, Jiaozhou 266300, China； 3 Qingdao Chest Hospital, Qingdao 266000, China)

剖宮產； 結核分枝桿菌； 感染； 術后線結；排異反應； Ⅳ型變態反應

術后線結排異反應屬于Ⅳ型變態反應，與患者體質密切相關[1]。2015年11月醫院收治了1例剖宮產術后遲發性線結排異反應合并結核分枝桿菌感染患者，現報告如下。

1 病歷資料

患者，女性，51歲，因“腹部瘢痕潰瘍1月余”以腹部瘢痕潰瘍，剖宮產術后瘢痕增生于2015年11月20日收入院。患者既往27年前有剖宮產手術史，高血壓病史5年，胰腺癌、糖尿病病史2年，10個月前完成8個療程的化學治療(化療)。無肝炎及結核等傳染病史。入院時體溫36℃，脈搏64次/min，呼吸18次/min，血壓110/70 mmHg，患者神清語利，查體合作，心、肺聽診無明顯異常，腹部無肌緊張，無壓痛及反跳痛。專科檢查：中下腹正中可見一長約10 cm縱向增生性瘢痕，瘢痕下段可見約2.0 cm×1.0 cm破潰創面，內有黃白色滲液溢出，清理出一個黑色線結，創基可探及4 cm竇道，創周無紅腫，見圖1(A1)。B超示：下腹部瘢痕處偏左側腹直肌內可見大小約5.0 cm×2.0 cm液性暗區，邊界清,形態規則，腹部竇道下端及左側皮下脂肪層內可見長條狀液性暗區，范圍約為1.4 cm×0.6 cm。入院清創后給予抗菌藥物控制感染，持續負壓吸引，按時換藥觀察，促進愈合等治療，效果欠佳，潰瘍腔隙內仍可見乳白色病變組織生長，滲液較多。11月27日取病變組織進行普通微生物培養48 h無細菌生長，病理結果示干酪樣壞死組織及肉芽腫、多核巨細胞，考慮為結核病，見圖2(B1、B2)。胸部正位片無明顯異常。12月1日病變組織抗酸染色未查到抗酸桿菌，于12月9日轉當地結核專科醫院抗結核三聯藥治療。

出院1個月后隨訪，患者治療效果良好，瘢痕潰瘍已經愈合，見圖1(A2)。繼續服用抗結核藥物至6個月。2016年10月28日加做蠟塊病理切片分枝桿菌抗酸染色和HE染色陽性，見圖2(B3、B4)。

2 討論

分枝桿菌侵入人體后引起的結核病是一種具有強烈傳染性的慢性消耗性疾病，分枝桿菌不受年齡、性別、種族、職業、地區的影響，人體許多器官、系統均可感染結核分枝桿菌。分枝桿菌侵入人體后是否發病，不僅取決于細菌的數量和毒力，更主要取決于人體對分枝桿菌的抵抗力。2015年3月23日世界衛生組織駐華代表處表示,我國每年仍有約100萬新發結核病病例,且耐多藥結核病患者數量呈逐年增長的態勢[2]。

A1：感染時；A2:愈合后

B1:示多核巨細胞；B2: 示干酪樣壞死；B3：分枝桿菌抗酸染色結果(抗酸桿菌,×400)；B4：HE染色結果(×200)

分析其主要原因：(1)臨床醫生對結核病病例不敏感，詢問病史不夠詳細，患者曾經于剖宮產術后2個月左右出現過線結排異反應，為瘢痕處局部3～4個小腫塊，局部呈囊性隆起，無明顯疼痛，隱約可見黑色線結，清除線結后3～5 d自愈，說明患者為特異體質。追問病史患者40年前患過肺結核，經保守治療痊愈，且近半年來患者有夜間盜汗癥狀明顯，而病歷中并未記載。(2)患者有高血壓、糖尿病、胰腺癌病史，10個月前又經歷了8個療程的化療，機體反應能力差，無典型的發熱等結核中毒癥狀，惡性腫瘤患者患病后免疫力降低、化療使得機體體液免疫和細胞免疫均進一步受損,導致腫瘤合并感染結核的機會增多。當機體抵抗力低下時，入侵的結核分枝桿菌不能被機體防御系統消滅而不斷繁殖。(3)患者入院后未及時送標本行細菌學培養，標本采集不規范，對標本僅做了一次抗酸染色和查找抗酸桿菌。醫生僅憑經驗選擇使用抗菌藥物，治療效果差。

從本病例吸取的教訓是：(1)范振宇[3]研究認為，術后半個月出現線結排異反應即為遲發性排異反應，本例患者于術后27年線結仍未吸收實屬罕見，應該引起臨床醫生的重視。(2)詢問病史應詳細具體，有助于做出準確的臨床診斷，及時制定最適宜的治療方案。(3)近幾年，惡性腫瘤合并結核病病例有增多趨勢，柴梅等[4]報道惡性腫瘤合并肺結核患病率為12.72%，說明惡性腫瘤患者是結核感染的高風險人群。臨床醫生應加強傳染病知識的學習，提高診療水平。(4)加強臨床科室與檢驗科的溝通，規范標本采集和送檢時機，適當增加標本抗酸染色及查找抗酸桿菌的頻次，提高對特殊病原體的檢測水平，有助于明確診斷。按照國家衛生和計劃生育委員會2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求，治療應用抗菌藥物之前應進行病原學送檢，以藥敏結果指導抗菌藥物的使用。

[1] 鄒燕蕾.一例縫線反應導致造口肉芽腫患者的護理[J].世界最新醫學信息文摘，2015,15(89)：224-225.

[2] 林薇.惡性腫瘤患者合并結核感染的風險性研究[D].重慶：第三軍醫大學,2015.

[3] 范振宇.術后線結排斥反應的臨床應對研究[J].中國現代醫生，2009,47(25)：189-190.

[4] 柴梅，史清明，顧康生.合肥地區惡性腫瘤患者中肺結核的患病率調查[J].中華疾病控制雜志，2015,19(6)：564-566.

(本文編輯：左雙燕)

2016-08-20

孫建玲(1978-)，女(漢族)，山東省膠州市人，主管護師，主要從事醫院感染預防與控制研究。

王清妍 E-mail：929031899@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.07.021

R378.91+1

E

1671-9638(2017)07-0675-02