膿毒性休克預(yù)后因素分析

羅運(yùn)山，羅 君，劉易林，李 莉

(廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.檢驗(yàn)科 512000)

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·經(jīng)驗(yàn)交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.039

膿毒性休克預(yù)后因素分析

羅運(yùn)山1，羅 君2，劉易林1，李 莉1

(廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.檢驗(yàn)科 512000)

目的 探討膿毒性休克患者的危險(xiǎn)因素，為臨床早期、有效干預(yù)及評估患者預(yù)后提供依據(jù)。方法 回顧性分析該院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)2012年8月至2013年12月收入的血培養(yǎng)陽性的膿毒性休克患者的臨床資料，根據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸分為死亡組(46例)和存活組(48例)，患者白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、肝腎功能指標(biāo)、電解質(zhì)、血糖、降鈣素原(PCT)、總住院時(shí)間、患者疾病轉(zhuǎn)歸及是否存在有創(chuàng)操作等因素，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，分析相關(guān)危險(xiǎn)因素對膿毒性休克患者預(yù)后的判斷價(jià)值。結(jié)果 單因素分析顯示：兩組總住院時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血肌酐(Cre)水平、尿素氮、APACHEⅡ評分、PCT水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素logistic回歸分析顯示：Cre、APACHEⅡ評分及PCT是膿毒性休克患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。ROC曲線顯示，Cre的ROC曲線下面積(AUC)為0.668，靈敏度為43.5%，特異度為91.7%，截?cái)嘀禐?86 mmol/L；APACHEⅡ評分的AUC為0.842，靈敏度為78.3%，特異度為75.0%，截?cái)嘀禐?2分；PCT的AUC為0.873，靈敏度為82.6%，特異度為75.0%，截?cái)嘀禐?3.8 ng/L。結(jié)論 對膿毒性休克患者開展APACHEⅡ評分、PCT及血小板計(jì)數(shù)檢測，將有利于ICU醫(yī)生對危重癥患者病情的判斷和評估。

休克，膿毒性；降鈣素原；危險(xiǎn)因素

膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)和膿毒性休克(septic shock)[1]，是嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)(燒)傷、休克、外科手術(shù)后的常見并發(fā)癥[2]，因感染可觸發(fā)炎性反應(yīng)的級聯(lián)放大，造成促炎與抗炎失衡并導(dǎo)致病情進(jìn)展至嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克，而及時(shí)有效的治療對患者預(yù)后至關(guān)重要[3]。隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率的上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中超過1/4的患者死亡[1]。為了更好地讓臨床醫(yī)務(wù)人員了解膿毒性休克患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素，本研究擬回顧性分析94例血培養(yǎng)陽性膿毒性休克患者的臨床資料，為臨床上膿毒性休克患者的病情評估及預(yù)后判斷提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年8月至2013年12月本院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)收入的血培養(yǎng)陽性的94例膿毒性休克患者的臨床資料，其中男72例，女22例，平均年齡(67.15±16.40)歲。診斷符合中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克指南(2014)診斷治療標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲者；存在慢性終末期疾病者。根據(jù)患者疾病轉(zhuǎn)歸分為死亡組(46例，占48.9%)與存活組(48例，占50.1%)。

1.2 方法 入科24 h內(nèi)收集以下資料(如多次檢測則取最差值)：年齡、性別、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、血小板計(jì)數(shù)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)、基礎(chǔ)疾病、肝腎功能[清蛋白、肌酐(Cre)、尿素氮]、電解質(zhì)(血鉀、血鈉、血氯、血鈣)、血糖、降鈣素原(PCT)；總住院時(shí)間、患者疾病轉(zhuǎn)歸、是否存在有創(chuàng)操作[如深靜脈置管、氣管切開術(shù)、機(jī)械通氣、導(dǎo)尿、纖支鏡、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)等]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基本情況比較 兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組各臨床指標(biāo)比較 兩組中心粒細(xì)胞百分比、清蛋白、電解質(zhì)、血糖、各種有創(chuàng)操作患者百分比、合并褥瘡患者百分比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而兩組總住院時(shí)間，入科24 d內(nèi)最差值中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血Cre水平、尿素氮水平、APACHEⅡ評分及PCT水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 多因素logistic回歸分析 以疾病轉(zhuǎn)歸為因變量，將上述兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量帶入多因素logistic回歸分析，無脫落者。結(jié)果顯示，Cre、APACHEⅡ評分及PCT是膿毒性休克患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

2.4 Cre、APACHEⅡ評分及PCT對膿毒性休克的診斷價(jià)值 運(yùn)用ROC曲線評價(jià)多因素logistic回歸分析有意義的指標(biāo)(Cre、APACHEⅡ評分及PCT)對診斷膿毒性休克的價(jià)值，Cre截?cái)嘀禐?86 mmol/L，AUC為0.668，靈敏度、特異度分別為43.5%、91.7%；APACHEⅡ評分截?cái)嘀禐?2分，AUC為0.842，靈敏度、特異度分別為78.3%、75.0%；PCT截?cái)嘀禐?3.8 ng/L，AUC為0.873，靈敏度、特異度分別為82.6%、75.0%；ROC曲線見圖1。

表3 ICU內(nèi)膿毒性休克患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

圖1 Cre、APACHEⅡ評分及PCT對膿毒性休克患者預(yù)后的ROC曲線

2.5 膿毒性休克APACHEⅡ評分與PCT水平的相關(guān)性 94例膿毒性休克患者APACHEⅡ評分與PCT水平經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，APACHEⅡ評分與PCT水平呈正相關(guān)(r=0.568，P<0.05)。

3 討 論

膿毒癥是ICU最為常見的疾病。據(jù)樊淩華等[4]報(bào)道，約42%的ICU危重患者會(huì)發(fā)生膿毒癥。而重度膿毒癥的患病率在15%～42%[5]。本研究膿毒癥病死率為48.9%，這亦說明膿毒性休克患者病死率高。如早期未發(fā)現(xiàn)、治療不及時(shí)，感染可進(jìn)行性加重，發(fā)展為膿毒性休克，是導(dǎo)致危重癥患者死亡的重要原因之一。

通過本研究發(fā)現(xiàn)死亡組46例患者總住院時(shí)間為(17.75±13.50)d；而存活組48例患者總住院時(shí)間(39.61±36.87)d，存活組住院時(shí)間較死亡組明顯延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，考慮原因?yàn)樗劳鼋M患者病情重，經(jīng)積極治療后反應(yīng)差，短期內(nèi)出現(xiàn)病情惡化危及生命，而存活組患者因?qū)χ委煷嬖诜磻?yīng)，經(jīng)治療后需要一個(gè)恢復(fù)的過程，所以住院時(shí)間較長。

PCT是降鈣素的前體蛋白，健康人體血清中PCT水平極低，幾乎不能被檢測到[6]，但在膿毒癥和嚴(yán)重感染時(shí)PCT水平顯著升高，故臨床上可通過檢測該標(biāo)志物鑒別細(xì)菌感染或病毒感染[7]。有研究表明，PCT水平在膿毒癥早期即升高，且與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，其升高程度在一定程度上可反映膿毒癥患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后[8-9]。本研究結(jié)果顯示，同為膿毒性休克，但死亡組PCT水平明顯高于存活組，這亦證實(shí)了PCT升高程度與病情預(yù)后存在一定的關(guān)聯(lián)。通過ROC曲線分析PCT截?cái)嘀禐?3.8 ng/L，AUC為0.873，靈敏度為82.6%，特異度為75.0%，進(jìn)一步說明PCT對膿毒性休克有較高的診斷價(jià)值。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)是目前國內(nèi)外危重癥患者病情評價(jià)最常用的評價(jià)系統(tǒng)，其預(yù)測病死率的正確度約為86%，對膿毒癥和其他危重癥患者有較好的評估效果[10]。在臨床運(yùn)用中其分值越高，說明病情越重，預(yù)后亦越差。本研究APACHEⅡ評分的AUC為0.842，靈敏度為78.3%，特異度為75.0%，截?cái)嘀禐?2分，說明其對預(yù)測膿毒性休克的預(yù)后有很好的價(jià)值。同時(shí)發(fā)現(xiàn)死亡組APACHEⅡ評分為(28.52±6.91)分，存活組為(18.83±6.73)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明膿毒性休克患者APACHEⅡ評分越高預(yù)后越差，同時(shí)亦說明APACHEⅡ評分是評價(jià)膿毒癥嚴(yán)重程度的一個(gè)良好指標(biāo)。此外，本研究94例膿毒性休克患者APACHEⅡ評分與PCT水平呈正相關(guān)，提示APACHEⅡ評分越高PCT亦相應(yīng)增高。因此，APACHEⅡ評分與PCT可作為評估膿毒性休克患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，死亡組血小板計(jì)數(shù)較存活組減少(P<0.05)，甚至出現(xiàn)血小板減少癥，但進(jìn)一步行多因素logistic分析未進(jìn)入獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與本研究樣本量小有關(guān)。查閱相關(guān)文獻(xiàn)未闡明具體發(fā)病機(jī)制，但目前有較多研究均發(fā)現(xiàn)血小板減少與膿毒癥的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[11-12]。根據(jù)血小板的生長過程，結(jié)合骨髓是膿毒癥最易受累的器官之一，血小板減少的原因除各種毒素直接抑制骨髓的造血功能外，還包括血小板消耗或破壞機(jī)制。如感染、缺氧等引起凝血系統(tǒng)的瀑布樣激活，也可能產(chǎn)生大量抗血小板的自身免疫抗體，導(dǎo)致血小板數(shù)目減少[13]。故在臨床上通過結(jié)合PCT、APACHEⅡ評分，能更加準(zhǔn)確、客觀地評估膿毒癥患者病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后。

急性腎損傷在ICU是較常見的一種并發(fā)癥，病死率高達(dá)74.5%[14]。本研究顯示，Cre為膿毒性休克患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。長期以來Cre、尿素氮水平在臨床上被廣泛用作腎功能指標(biāo)，但Cre不能在短時(shí)間內(nèi)精確地反映腎功能情況，本研究Cre的AUC為0.668。雖然缺乏早期診斷依據(jù)，但臨床上需重視急性腎損傷。本研究顯示，兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但進(jìn)一步行多因素logistic分析發(fā)現(xiàn)未進(jìn)入預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素中，說明白細(xì)胞計(jì)數(shù)對感染的診斷有一定的指導(dǎo)意義，但由于對感染的診斷靈敏度和特異度較低[15]，故在臨床上受到一定的限制。

綜上所述，膿毒癥休克是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程，而ICU患者病情重，病情變化快，因此在臨床上需要時(shí)刻掌握病情，隨時(shí)調(diào)整治療方案。PCT對感染具有很高的特異度與靈敏度，而APACHEⅡ評分、血小板計(jì)數(shù)的檢測方法簡單、方便，且能夠及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確地評估患者疾病的危重程度及預(yù)后。因此，在ICU內(nèi)應(yīng)廣泛開展PCT檢測和APACHEⅡ評分，并聯(lián)合血小板計(jì)數(shù)的檢測，將更有利于ICU醫(yī)生對危重癥患者整體病情的判斷和評估。

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羅運(yùn)山(1978-) ，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事重癥感染方面的研究。

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