應用品管圈降低急診血液標本不合格率的效果研究

趙文鳳，李保蘭，沈 潔，陳友慧，李 丹

(重慶市人民醫院急診科 400014)

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·經驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.038

應用品管圈降低急診血液標本不合格率的效果研究

趙文鳳，李保蘭，沈 潔，陳友慧，李 丹

(重慶市人民醫院急診科 400014)

目的 探討品管圈(QCC)在提高急診血液標本分析前質量，降低血液標本不合格率中的應用效果。方法 QCC小組選定主題后，按照活動步驟，運用質量管理工具對血液標本不合格的原因進行分析和改進，并將改進前后的結果進行比較。結果 QCC活動實施前，血液標本不合格率為3.87%，QCC活動實施后，血液標本不合格率0.39%，不合格率顯著降低。結論 QCC活動可有效降低血液標本不合格率，提高護理管理質量和圈員綜合能力。

品管圈；急診；血液標本；合格率

檢驗結果是臨床醫生獲取患者檢驗信息，確定診治方案的重要依據，臨床檢驗信息占臨床診療輔助信息量的70%以上[1-2]。急診科是醫院急危重癥患者最集中的地方，及時準確的檢驗結果有利于急診醫生快速準確地判斷病情，對危重患者采取及時有效的干預措施，為搶救患者的生命、緩解癥狀、穩定病情，降低傷殘率、病死率，提高搶救成功率及生活質量起著至關重要的作用[3-4]。而檢驗標本的合格率直接影響檢驗結果的準確性和時效性，甚至關系到患者的生命[5]。2016年3月，本科室有83份血液標本因溶血、凝血、纖維蛋白掛壁、血量過多或過少、用錯采血管等原因導致標本不合格，不合格率為3.87%，對急診搶救工作造成不利影響，引起患者和醫生的不滿。科室于2014年成立“救生圈”品管圈(quality control circle，QCC)小組，及時應用QCC方法進行分析、改進，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院急診科每日接診急診患者100人次左右，患者年齡14～100歲，疾病種類涉及內、外、婦、五官、皮膚、感染等學科。本科室共有18名護士，其中N0、N1、N2級護士各4人，分別占22.22%，N3級護士6人，占33.33%。QCC小組共有圈員9人，其中N3、N2級護士各3人，分別占33.33%，N1級護士2人，占22.22%，N1級護士1人，占11.11%，護士長任輔導員。

1.2 方法

1.2.1 選定主題 圈員們運用頭腦風暴法將工作中發現的問題點一一列出，應用親和圖確定了5個問題點，再應用優先次序矩陣法，按照可行性、迫切性、達成性、圈能力4個維度，每個維度1、3、5分進行評分，最后確定將得分最高的“降低急診血液標本不合格率”作為本期活動的主題。不合格血液標本是指臨床上無法進行檢測或檢測后嚴重影響檢驗結果準確性的血液標本[6]，血液標本不合格率=不合格血液標本數量/全部血液標本數量×100%。本院血液標本不合格的主要原因為溶血、凝血、纖維蛋白掛壁、血量過多或過少、用錯采血管等，不合格的判定由檢驗科專業人員執行。

1.2.2 擬定活動計劃 運用5W2H法，將QCC活動時間定為2016年3-8月，按照QCC活動步驟，將每周、每月的詳細活動計劃及圈員分工繪制成甘特圖發布在“救生圈”微信群里，張貼在科室“救生圈”活動墻上。

1.2.3 現況把握 2016年3月，圈員們用自行設計的檢查表對血液標本不合格情況進行統計，內容包括不合格標本的患者姓名、檢驗項目、不合格原因、采血管生產批號、采集者，對查檢表進行匯總，3月血液標本總數為2 146份，不合格標本數83份，標本不合格率為3.87%。不合格標本中溶血38份，凝血17份，纖維蛋白掛壁8份，采血量過多或過少11份，條碼粘貼不規范6份，用錯采血管3份，繪制成柏拉圖(圖1)，根據二八定律得出溶血、凝血、采血量過多或過少是造成標本不合格的主要原因。

圖1 改善前血液標本不合格原因柏拉圖

1.2.4 目標設定 目標值=現況值-(現況值×改善重點×圈員能力)，圈員們根據設定目標對自己完成目標的能力進行評估，平均分為3.75分，以5分為100%計算，本期圈員能力75%，本期目標值=3.87%-(3.87%×80.72%×75%)=1.53%。

1.2.5 要因解析 圈員們采用頭腦風暴法，對血液標本分析前質量控制各個環節中的人、物、方法、環境4個方面進行不合格特性要因分析并繪制成魚骨圖(圖2)，然后按照重要5分、一般3分、不重要1分進行計分，根據八二原則，選定造成本科室血液標本不合格的主要原因為：護士相關知識欠缺，采血操作不規范，無標準采血流程，未進行專項培訓，未及時將相關信息傳遞給每一位護士。接下來，利用2周時間對以上5個要因進行現場查檢，發現血液標本不合格的真正原因有：未嚴格執行查對制度，采血過程中壓脈帶捆扎時間過長、過緊，反復拍打采血部位，穿刺時消毒液未干，反復穿刺，用力擠壓采血肢體，血液流入管底速度快，采血后未及時搖勻或次數過多、用力過猛、方法錯誤，終點判斷失誤、換管時間過早，真空管排序、選擇錯誤，股靜脈采血注射器分裝血液時未卸下針頭、分裝量不準確等。因此，將改善重點確定為護士知識欠缺、操作不規范。

1.2.6 對策擬定與實施 改善重點確定后，圈員們又運用頭腦風暴法，針對改善重點討論出18條干預對策并繪制成矩陣表，對每條對策依可行性、經濟性、效益性等按照優5分、良3分、差1分進行評分，滿分為120分，結合實際因素，根據二八定律，采納評分在96分以上的對策，最終確定改善對策為：成立專項質控小組；對護士進行采血理論知識、操作摸底考試，并對考試結果進行分析，制訂針對性的培訓方案、考核標準，加強培訓與考核；制訂血液標本采集質控標準及質控方案，加強督查；制作血液標本采集的詳細流程，每一流程旁邊注明需要注意的關鍵點；指定1名N3級護士負責信息收集及傳遞，及時將相關知識，以及醫院和科室每日不合格血液標本的情況發送至科室微信群進行討論、學習。對策擬定后，圈員們按照分工立即開始實施，前2個月每2周開1次圈會，之后每月開1次圈會，進行匯總分析，按照PDCA(plan：計劃；do：實施；check：檢查；action：處理)循環持續改進。

圖2 血液標本不合格原因分析魚骨圖

2 結 果

2.1 有形成果確認 2016年5-8月，本科室每月標本不合格率呈逐漸下降趨勢，8月2 317份標本中，不合格標本9份，其中溶血4份，凝血3份，采血量過多或過少2份，不合格率為0.39%，遠低于目標值1.53%，與改善前的3.87%比較，標本質量顯著提高。改善后的柏拉圖結果見圖3。

圖3 改善后血液標本不合格原因柏拉圖

2.2 無形成果確認 圈員們用自制評分表對自己進行了評價，內容包括：QCC運用能力、問題解決能力、評判性思維能力、統計軟件運用能力、科研思維能力。每項分值1～6分，分別統計5項內容總分，計算出平均分為4.8分，顯著高于活動前的2.4分。實施QCC活動前后圈員能力得分比較見圖4。

圖4 實施QCC活動前后圈員素質得分比較

2.3 標準化 科室將血液標本采集相關知識和操作作為新入職護士必須培訓和考核的內容之一，將采血過程標準化并繪制成配有關鍵點提示的詳細的流程圖置于治療車上以指導采血。

3 討 論

QCC全稱為品質管理圈，是指由同一工作現場、工作性質相似或相關的基層人員，為解決現場工作中的問題，自動自發組成的圈(小組)[7]，凝聚團隊力量，激發集體智慧，活用品管七大手法，持續不斷改善工作流程與管理，解決工作場所的關鍵性問題[8]。目前，通過其在護理臨床工作、教學、管理中的實際應用，不但明顯提高臨床護理人員解決問題的能力，而且提升臨床護理教育的質量，并且促進護理界人士發揮其科研的積極性、主動性[9]，進而促使護理管理水平獲得質的飛躍[10]。本研究也證明，將QCC應用于護理質量改進活動中，能夠取得良好的效果。

QCC具有改善血液標本分析前質量，降低標本不合格率的作用。據統計，我國臨床血液標本不合格率達9.4%[11]，其中65%與臨床護理工作有關[1-2]。本課題組研究發現，造成本科室血液標本不合格率升高的主要原因與部分護理人員因理論或實踐技能的欠缺導致標本采集欠規范有關，特別在新進人員中發生率高。強化培訓考核，使護士相關理論知識和操作水平得到了大幅度的提升，奠定了規范采集血液標本的基礎；可視化標準流程伴關鍵點提示圖的應用，不但使采血工作標準化、程序化，還可彌補知識不足、遺忘和過程疏漏，為規范采集血液標本提供了有力保障。圈員們應用品管手法，積極實施對策，在目標時間內使血液標本不合格率從活動前的3.87%下降至0.39%，下降幅度遠遠超過預期值，顯著提高了血液標本分析前質量。

QCC具有促進護理質量持續改進，提高護理管理質量的作用。近幾年，QCC作為持續質量改進的運作方式不斷融入到醫院細節管理中，它是一個科學務實的工作流程[12]，是PDCA循環的具體化，在醫院推廣和應用具有重要意義[13]。這種自發的自下而上的質量管理活動，使科室護理質量管理從護士長一個人的管理變成護理人員全員參與的管理，極大地促進護理質量的持續改進。本研究中，QCC成員主動及時捕捉日常護理工作中的問題所在，自覺地按照QCC步驟開展活動，深入分析原因，采取針對性的改進措施，及時進行效果評價，按照PDCA循環直至達到理想目標，將實踐證明能有效降低血液標本不合格率的措施標準化，最后對本期活動成功和不足的地方進行分析總結，持續改進并持續追蹤效果維持情況，對血液標本分析前質量保證起到了重要作用，實現了護理服務效率及質量的提高。

QCC具有提高護理人員綜合能力的作用。本期QCC活動，圈員們按照活動步驟對科室護理質量管理中存在的問題進行討論、評價，應用頭腦風暴法，篩選備選主題，采取投票或打分的方式確定主題，明確改善主體、對象、范圍、目標和衡量指標；用甘特圖擬定活動計劃，明確各個步驟所需時間、負責人、預定完成日期(虛線表示)、實際完成日期(實線表示)；在現況調查、目標設定、原因分析、對策擬定與實施、效果確認、標準化、檢討與改進階段，圈員們通過現場調查、文獻檢索，運用查檢表、流程圖、直方圖、柏拉圖、相關圖、魚骨圖等[8]工具和統計軟件，將最新最好的護理研究成果用于改善對策。活動過程貫穿了評判性思維和科研思維，使護理人員發現問題、解決問題的能力得到提升，綜合能力增強，從而提高執業責任心及成就感。

綜上所述，QCC活動可有效降低血液標本的不合格率，提高護理管理質量和圈員綜合能力。

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趙文鳳(1970年-)，副主任護師，本科，主要從事急危重癥、創傷護理方面的研究。

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1671-8348(2017)19-2712-03

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