全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復的觀察

李昌燕，雷富器，涂 靜，趙開飛

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院：1.骨一科；2.介入科，貴州遵義 563000)

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·經(jīng)驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.037

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復的觀察

李昌燕1，雷富器1，涂 靜1，趙開飛2△

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院：1.骨一科；2.介入科，貴州遵義 563000)

目的 探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)后膝關(guān)節(jié)體位對患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響。方法 選取該院2015年9月至2016年3月收治的TKA患者86例，根據(jù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的不同體位分為觀察組和對照組(各43例)，患者分別采取屈膝位、伸直位，觀察兩組患者術(shù)后引流量、輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復情況。結(jié)果 觀察組患者總失血量、隱性失血量、引流量及術(shù)后膝關(guān)節(jié)周徑明顯低于對照組，術(shù)后血紅蛋白水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者輸血率、切口感染率、深靜脈血栓發(fā)生率、平均住院時間明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)前VAS、AKS、HSS評分及膝關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后6周觀察組患者AKS、HSS評分與膝關(guān)節(jié)活動度明顯高于對照組，而VAS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 TKA可明顯降低患者疼痛，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，而TKA術(shù)后采用屈曲位進行康復有助于減少術(shù)后出血量，促進關(guān)節(jié)功能恢復。

關(guān)節(jié)成形術(shù),置換,膝；膝關(guān)節(jié)功能；出血

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplaty，TKA)是治療終末期膝關(guān)節(jié)病變的主要手術(shù)方式，有助于改善患者的關(guān)節(jié)功能、減少關(guān)節(jié)疼痛，提高患者生活質(zhì)量[1]。隨著人口老齡化的不斷進展，醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，TKA的運用越來越廣泛。TKA對患者造成較大創(chuàng)傷，術(shù)中軟組織松解、大面積截骨可能造成術(shù)后大面積滲血，甚至激活纖溶系統(tǒng)，造成機體出血[2-3]，可能影響患者術(shù)后功能恢復和并發(fā)癥的發(fā)生。本研究選取本院86例TKA患者，觀察行TKA后膝關(guān)節(jié)體位對患者術(shù)后輸血率、并發(fā)癥及患者功能恢復的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2016年3月本院骨科收治的TKA患者86例，排除標準：(1)既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)或膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病史者；(2)類風濕關(guān)節(jié)炎等炎癥性多關(guān)節(jié)病、神經(jīng)肌肉疾病導致的關(guān)節(jié)功能喪失者；(3)髖關(guān)節(jié)疾病導致的關(guān)節(jié)功能活動障礙患者。根據(jù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)體位分為采用屈膝位的觀察組和采用伸直位的對照組，其中觀察組43例，男28例、女15例，年齡(62.6±5.3)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.1±1.9)kg/m2，術(shù)前血紅蛋白(Hb)水平(13.4±1.9)g/L、術(shù)前膝關(guān)節(jié)周徑(39.4±2.8)cm；對照組43例，男29例、女14例，年齡(62.5±5.2)歲，BMI(23.5±2.2)kg/m2，術(shù)前Hb水平(13.2±1.6)g/L、術(shù)前膝關(guān)節(jié)周徑(39.5±2.6)cm。兩組患者性別、年齡、BMI等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 圍術(shù)期處理方法 所有患者均在全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)，術(shù)中全程使用止血帶，采用膝前正中切口，髕骨旁內(nèi)側(cè)入路，股骨截骨采用髓內(nèi)定位，根據(jù)術(shù)前測量結(jié)果設(shè)定的外翻角，股骨髓腔用骨塊封閉；脛骨截骨采用髓外定位，根據(jù)假體類型設(shè)定平臺后傾角，常規(guī)留置引流管1根，夾閉2 h后打開，術(shù)后24 h拔出引流管。

1.2.2 術(shù)后體位 觀察組采用膝關(guān)節(jié)屈曲45°，下肢抬高45°，維持48 h；對照組采用直具維持膝關(guān)節(jié)完全伸直。所有患者均采用藥物和物理治療預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后開始下肢肌肉肌力鍛煉，術(shù)后1 d確認假體周圍無骨折，術(shù)后常規(guī)采用非甾體類鎮(zhèn)痛藥。

1.3 觀察指標 (1)主要觀察指標：患者總失血量、隱性失血量、引流量、術(shù)后Hb水平、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度；(2)次要觀察指標：術(shù)后切口感染率、深靜脈血栓發(fā)生率、輸血率、住院時間；(3)術(shù)前和術(shù)后6周采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[4]評價患者疼痛指標；(4)采用美國特種外科醫(yī)院

表1 兩組主要觀察指標比較

*：P<0.05，與對照組比較

膝關(guān)節(jié)評分(hospital for special surgery knee score，HSS)[5]、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(American knee society knee score，AKS)[5]評價患者關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

2.1 兩組主要觀察指標比較 觀察組患者總失血量、隱性失血量、引流量、術(shù)后膝關(guān)節(jié)周徑均明顯低于對照組，觀察組術(shù)后Hb水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組次要觀察指標比較 觀察組患者輸血率、切口感染率、深靜脈血栓發(fā)生率及住院時間明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組次要觀察指標比較(n=43)

*：P<0.05，與對照組比較

2.3 兩組疼痛評分和關(guān)節(jié)功能比較 兩組患者術(shù)前VAS、AKS、HSS評分及膝關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后6周兩組患者VAS評分均降低，AKS、HSS評分及膝關(guān)節(jié)活動度均升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且觀察組患者AKS、HSS評分及膝關(guān)節(jié)活動度明顯高于對照組，而VAS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組疼痛評分和關(guān)節(jié)功能比較

*：P<0.05，與同組術(shù)前比較；#：P<0.05，與對照組術(shù)后6周比較

3 討 論

TKA有助于改善患者膝關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量，目前在終末期膝關(guān)節(jié)病變患者中運用廣泛，但是TKA具有較大的創(chuàng)傷，圍術(shù)期存在大量失血的風險[6-7]。失血量、術(shù)后引流量與患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能具有密切關(guān)系，降低患者TKA術(shù)后出血的可能性對患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復有重要意義[8]。減少患者術(shù)后出血的方法很多，有研究提示TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)體位通過改變局部血管和組織張力影響組織出血量和引流量[9-10]，進一步影響患者總出血量、局部關(guān)節(jié)腫脹程度和預(yù)后。

本研究首先觀察TKA術(shù)后患者不同膝關(guān)節(jié)體位對失血量和引流量的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)屈曲的觀察組患者出血量和引流量明顯低于對照組。這可能是由于屈曲后患者局部組織張力增加、關(guān)節(jié)腔壓力增大，對局部損傷的血管起到巨大的壓迫作用，從而減少出血[11]；此外，屈曲位可以減少股靜脈和腘靜脈回流[12]。減少出血后，觀察組患者引流量也明顯減少，這對組織康復有重要意義，這可能是因為出血減少可緩解局部組織關(guān)節(jié)腫脹，降低纖溶活化的風險[13-14]。本研究隨訪觀察組患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生情況，在相同抗凝藥和功能鍛煉的基礎(chǔ)上觀察組深靜脈血栓發(fā)生2例，低于對照組的4例，這可能是由于患者體位改變后出血和滲出減少，促進了局部纖維溶解活化，從而有助于抑制血栓形成[15]。作者還對比了兩組患者術(shù)后切口感染的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)屈曲位可明顯降低局部感染發(fā)生率，觀察組僅2例發(fā)生感染；此外，觀察組輸血率也明顯低于對照組，可見屈曲位可顯著降低出血風險與輸血率。本研究還顯示，TKA術(shù)后給予膝關(guān)節(jié)屈曲位有助于縮短住院時間，觀察組患者住院時間[(10.3±3.7)d]明顯短于對照組的(16.5±4.5)d。

膝關(guān)節(jié)功能是評價TKA治療效果的主要臨床指標，本研究觀察了術(shù)后不同體位對膝關(guān)節(jié)功能恢復的影響。促進膝關(guān)節(jié)功能恢復是TKA手術(shù)的主要目的，行TKA患者其膝關(guān)節(jié)功能多處于衰竭狀態(tài)，而且不少患者飽受膝關(guān)節(jié)疼痛的困擾。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論TKA術(shù)后患者采取何種體位，其疼痛評分、HSS與AKS評分均明顯優(yōu)于治療前，但觀察組患者術(shù)后VAS評分明顯低于對照組，HSS、AKS評分均優(yōu)與對照組，可見屈曲位有助于手術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復。這是由于屈曲位患者出血減少，關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)改善明顯，有助于促進局部膝關(guān)節(jié)功能的恢復，而膝關(guān)節(jié)局部結(jié)構(gòu)改善后患者疼痛也可得到改善，進一步比較關(guān)節(jié)活動度發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6周時觀察組患者關(guān)節(jié)活動度為(102.6±25.6)°，可見膝關(guān)節(jié)屈曲位有助于促進關(guān)節(jié)活動度的早期改善。

綜上所述，終末期膝關(guān)節(jié)功能障礙患者行TKA術(shù)可明顯降低患者疼痛，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，而TKA術(shù)后采用屈曲位進行康復有助于顯著減少術(shù)后出血量，促進關(guān)節(jié)功能恢復，是術(shù)后康復值得運用的一種合理體位，并且能降低輸血率、減少感染風險，縮短住院時間，值得臨床推廣運用。

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李昌燕(1983-)，主管護師，本科，主要從事骨科臨床護理工作研究。△

，E-mail:shenghuoshunli6@sina.com。

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