雙肺同期大容量肺泡灌洗治療153例塵肺患者

楊懷宇，石江濤

(重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院呼吸科 400000)

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雙肺同期大容量肺泡灌洗治療153例塵肺患者

楊懷宇，石江濤△

(重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院呼吸科 400000)

目的 觀察雙肺同期大容量肺泡灌洗治療塵肺的療效及安全性。方法 回顧性分析 2013年12月至2015年6月于該院行全身麻醉下雙肺同期大容量肺泡灌洗的153例患者病例資料，比較手術(shù)前后肺功能、血氣分析指標、臨床評分，觀察并發(fā)癥情況。結(jié)果 與術(shù)前比較，153例患者術(shù)后3個月臨床評分降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；血氣分析指標中動脈血氧分壓(PaO2)升高，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而pH值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；肺功能指標中用力肺活量(FVC)、最大通氣量(MVV)、第1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)均升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。無1例嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 塵肺患者采用雙肺同期大容量肺泡灌洗治療是一種相對無創(chuàng)的病原療法，其并發(fā)癥少，安全可靠，可改善患者的臨床癥狀，從而提高其生活質(zhì)量。

塵肺；支氣管肺泡灌洗；大容量

目前，我國塵肺患者的臨床治療已大量開展大容量全肺灌洗(whole lung lavage，WLL)術(shù)，WLL治療對塵肺患者肺部的粉塵和炎性細胞起清除作用，可改善患者咳嗽、胸痛、胸悶等臨床癥狀，減少肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量[1-2]。2013年12月至2015年6月本院對153例塵肺患者全身麻醉下給予大容量雙肺同期肺泡灌洗術(shù)完成全肺灌洗，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共153例，均為男性，均確診為塵肺，塵肺病的診斷按照GBZ70-2009《塵肺病診斷標準》[3]，患者年齡38～61歲，平均(46.7±6.3)歲，其中Ⅲ期塵肺13例、Ⅱ期塵肺49例、Ⅰ期塵肺73例、塵肺觀察期18例。術(shù)前完善心電圖、血常規(guī)、血氣分析、凝血功能、肝腎功能、肺功能等常規(guī)指標檢查。排除標準：(1)胸膜下直徑大于2 cm的肺大泡；(2)嚴重肺部感染；(3)合并氣胸；(4)嚴重心功能不全；(5)晚期腫瘤；(6)活動性肺結(jié)核；(7)嚴重免疫功能低下者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉處理 本組患者麻醉方式均采用雙腔氣管插管全身麻醉。患者先期行靜脈復合麻醉，麻醉誘導期采用咪達唑侖0.05 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、維庫溴銨0.08 mg/kg，依次靜脈注射，待患者意識消失、肌肉松弛滿意后，予雙腔支氣管導管插管，予纖維支氣管鏡(日本Olympus 3C40)定位并確保兩肺已被嚴格隔離。支氣管套囊封閉后清除支氣管內(nèi)分泌物，并予水杯試驗證實無漏氣。先予5 min雙肺純氧通氣，然后行一側(cè)肺純氧通氣，通氣時間為3 min，監(jiān)測肺通氣側(cè)氣道壓值。生命指征和血氧飽和度穩(wěn)定后方可行另一側(cè)肺灌洗。術(shù)中以微量泵持續(xù)泵注丙泊酚3～8 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼10～12 μg·kg-1·h-1，予維庫溴銨0.03 mg/kg間斷推注以維持麻醉,以上麻醉藥物用藥量及用藥速度根據(jù)患者血壓及心率變化等指標調(diào)節(jié)，使整個麻醉過程平穩(wěn)，患者肌肉松弛滿意，手術(shù)過程患者處于無知曉狀態(tài)。麻醉過程采用多功能監(jiān)測儀常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏、血壓、血氧飽和度等指標；WLL治療前后均監(jiān)測血氣分析；監(jiān)測患者術(shù)中尿量。

表1 不同灌洗階段患者動脈血氣分析變化

表2 術(shù)前與術(shù)后3個月患者臨床評分、動脈血氣及肺功能指標比較

*：P<0.05，與術(shù)前比較

1.2.2 灌洗方法 全部病例WLL操作按文獻[4]進行。灌洗側(cè)肺開展肺灌洗，通氣側(cè)肺機械通氣及監(jiān)測。肺灌洗液采用37 ℃無菌生理鹽水。單次灌洗量為500～1 500 mL，每側(cè)肺灌洗次數(shù)以不超過15次為宜，灌洗液總量控制在10～20 L，灌洗回收液變?yōu)闊o色澄清即停止灌洗。在第3、6、9次引流末和每側(cè)肺灌洗結(jié)束時開展與呼吸機呼吸頻率同步純氧手動正壓通氣(簡稱加壓通氣，壓力4～5 kPa)、交替負壓吸引(壓力0.04～0.05 MPa)，促進灌洗液的排出，預防低氧的發(fā)生，然后雙肺通氣，適當應(yīng)用呼吸末正壓通氣，在灌洗側(cè)肺殘留液基本排出和吸收，呼吸音基本恢復，純氧條件下氧分壓達300 mm Hg以上，氣道壓、順應(yīng)性等指標接近灌洗前水平，生命體征平穩(wěn)，同法灌洗第二側(cè)肺。

1.2.3 術(shù)后觀察 均常規(guī)監(jiān)護4 h待生命體征平穩(wěn)返回病房；術(shù)后吸氧6～7 h；術(shù)后密切隨訪患者生命體征、血常規(guī)、血氣分析及胸部X線片檢查；注意保暖，避免受涼；對有感染征象的患者常規(guī)予抗菌藥物治療。

1.2.4 療效觀察 術(shù)后3個月復查動脈血氣分析[動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、剩余堿(BE)]、肺功能[用力肺活量(FVC)、最大通氣量(MVV)、第1秒鐘用力呼氣容積(FEV1) ]，并進行臨床癥狀評分，每個“+”記1分，內(nèi)容包括：(1)咳痰：“+”少量痰，晝夜痰量10～50 mL；“2+”中等痰量，晝夜痰量51～100 mL；“3+”大量痰，晝夜痰量100 mL以上。(2)咳嗽：“+”輕度咳嗽，間斷咳嗽，不影響正常生活活動；“3+”重度咳嗽，晝夜頻咳或劇烈咳嗽，影響活動和睡眠；“2+”中度咳嗽，介于輕度和重度咳嗽之間。(3)活動受限：“+”輕度受限，日常工作生活時有癥狀；“2+”中度受限，稍有活動就有癥狀；“3+”重度受限，休息時也有癥狀[5-6]。此外，觀察手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 不同灌洗階段患者的血氣分析變化 各灌洗階段患者的pH、PaO2、PaCO2及BE比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 術(shù)后3個月的臨床療效 術(shù)后3個月，患者復查肺功能及血氣分析較治療前有明顯改善，臨床評分較治療前降低，除pH值，其余各項指標術(shù)前與術(shù)后3個月比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 并發(fā)癥及不良反應(yīng) 本組153例患者術(shù)中和術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)肺栓塞、休克、肺水腫、氣胸、咯血、心律失常、呼吸衰竭等嚴重不良反應(yīng)；全部患者術(shù)后2 h左右均有不同程度咳嗽，有白色泡沫痰，自行或?qū)ΠY處理后緩解；術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染5例、尿路感染3例、應(yīng)激性潰瘍1例、低鉀血癥9例、頭皮血腫1例，術(shù)后予常規(guī)抗感染及對癥等治療后患者癥狀緩解。

3 討 論

塵肺病是危害我國相關(guān)職業(yè)工人健康的常見疾病，每年都有大量的新增病例，為塵肺患者及其家庭帶來了巨大的負擔。肺灌洗技術(shù)始于肺泡蛋白沉著癥的治療，其后有研究者于1982年在塵肺患者中應(yīng)用該項治療[6]，我國于1986年開始開展大容量肺灌洗治療塵肺，之后該技術(shù)在我國各種塵肺病的治療中得以廣泛應(yīng)用。WLL改善塵肺的病理生理機制主要包括以下幾個方面：(1)機械清除作用：WLL機械清洗作用可使肺泡內(nèi)的沉著粉塵和有害物質(zhì)大多被清除，使肺內(nèi)纖維化的發(fā)生概率大大降低；(2)減少肺內(nèi)纖維化，減緩肺纖維化進程；(3)改善肺廓清功能[7-8]：形成塵肺病變以后，肺泡巨噬細胞與殘留在肺內(nèi)和呼吸道中的粉塵仍發(fā)生著相互作用，這是導致塵肺患者即使脫離粉塵作業(yè)但疾病仍可能繼續(xù)加重的主要原因[9]。WLL清除肺泡內(nèi)的沉著粉塵，阻斷與肺泡巨噬細胞的作用，使肺廓清功能的負荷得以降低，可進一步改善患者肺臟的廓清功能。有研究報道，塵肺患者行WLL術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率高，且多在術(shù)后24～72 h內(nèi)發(fā)生[10]。在本組研究中，筆者術(shù)中密切觀察患者的血氣變化，術(shù)后密切觀察患者癥狀及感染指標，避免并及時控制術(shù)后合并感染，因此術(shù)后低氧血癥得到有效控制。

筆者通過對153例塵肺行WLL治療，術(shù)中患者病情穩(wěn)定，在不同灌洗階段患者的pH、PaO2、PaCO2及BE均無劇烈波動，所有患者均耐受該手術(shù)，順利完成手術(shù)操作；術(shù)后觀察患者雖有應(yīng)激性潰瘍、肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生，但無嚴重不良反應(yīng)及近期死亡病例，提示該手術(shù)是安全可靠的。術(shù)后3個月療效觀察發(fā)現(xiàn)，塵肺患者臨床癥狀得到明顯改善，臨床評分較術(shù)前明顯降低(P<0.05)；動脈血氣分析PaO2明顯提高，PaCO2明顯降低(P<0.05)；對患者肺通氣及肺換氣功能均有較大的改善作用，可延緩患者的病情進展，改善了患者生活質(zhì)量，提示該方法的效果令人滿意，這與國內(nèi)其他相關(guān)研究結(jié)果基本相符[11-12]。對嚴重塵肺患者主要是Ⅲ期矽肺行WLL治療目前尚有爭議，臨床上并未廣泛開展。筆者對13例Ⅲ期塵肺開展WLL治療，并未發(fā)現(xiàn)肺水腫、氣胸、急性呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥，且無死亡病例發(fā)生，術(shù)后患者臨床癥狀也有一定程度的緩解，但其治療例數(shù)較少，難以進行統(tǒng)計分析，因此WLL對Ⅲ期矽肺的臨床療效尚待進一步的臨床研究證實。張玉蘭等[13]報道，部分患者在治療過程中逐漸出現(xiàn)不同程度的代謝性酸中毒和PaCO2增高，但本組患者在治療過程中并發(fā)代謝性酸中毒和PaCO2增高的情況并不顯著，筆者認為術(shù)中密切觀察并及時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)可能是避免其發(fā)生的有效方法。

綜上所述，采用WLL對塵肺患者進行灌洗，在相當大程度上清除了患者的致病因素，避免了常規(guī)藥物治療難以從根本上清除病因的缺陷[14-15]。雙肺同期大容量肺泡灌洗操作相對簡單，一次性完成兩肺灌洗，在一定程度上也節(jié)省了醫(yī)療費用，患者接受程度也較高。該技術(shù)只要操作得當，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少，療效可靠，作為一種微創(chuàng)、有效、安全的排塵方式可在臨床上，尤其是基層職業(yè)病醫(yī)院開展應(yīng)用。

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楊懷宇(1970-),副主任醫(yī)師,本科,主要從事呼吸科臨床方面的研究? △ 通信作者,E-mail:402751796@qq.com?

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