重慶地區嬰幼兒和兒童血凝五項參考區間的調查

仝 莎，周小川，盛朝凱

(重慶醫科大學附屬兒童醫院檢驗科/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/兒童發育重大疾病國家國際合作基地/兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400000)

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·調查報告· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.028

重慶地區嬰幼兒和兒童血凝五項參考區間的調查

仝 莎，周小川，盛朝凱

(重慶醫科大學附屬兒童醫院檢驗科/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/兒童發育重大疾病國家國際合作基地/兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400000)

兒童；血液凝固試驗；參考區間；重慶

血液凝固是由凝血因子按一定順序相繼激活而生成凝血酶，最終纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)變為纖維蛋白的過程。在生理情況下，血液凝血機制與抗凝血、纖維蛋白溶解系統相互制約，處于動態平衡狀態，維持著血管內血液流暢。但在病理情況下，止血、抗凝血或纖溶系統發生異常，正常止凝血功能失去平衡，導致出血或者血栓生成[1]。血凝、抗凝及纖溶的檢測，在臨床實驗室越來越普及，并且檢測項目也越來越多。而凝血功能的檢測已經成為檢驗科常規檢查項目之一，包括凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、血漿FIB、凝血酶時間(thrombin time，TT)、血漿D-二聚體(D-Dimer，D-D)。血凝五項的檢測對出血性和血栓性疾病的診斷和治療有重要價值。但是，重慶地區嬰幼兒、兒童血凝檢查項目沒有獨立的參考區間，一直沿用成人血凝參考區間。然而，兒童時期的凝血系統是不成熟的且不斷發育的，和成人比較，兒童時期大多數血漿促凝和抗凝蛋白處于較低水平，血漿血凝蛋白水平變異較大，尤其在新生兒時期及6個月以內的嬰兒[2]。本研究按照美國臨床實驗室標準化協會(clinical and laboratory standards institute，CLSI)C28-A3文件[3]建立重慶地區嬰幼兒和兒童血凝五項的參考區間。

表1 不同年齡組兒童血凝項測定結果

1 資料與方法

1.1 標本來源及篩選 對2014年4-11月來本院就診的28 182例新生兒、嬰幼兒及兒童進行健康篩查，有以下癥狀和疾病者不作為研究對象：(1)新生兒包括重癥肺炎、嚴重炎癥如敗血癥、肝腎功能異常、降鈣素原(PCT)>2.0 mg/L的患兒；(2)嬰幼兒、兒童包括血液病、心血管系統疾病、燒傷、消化系統疾病、行大手術、腫瘤、自身免疫性疾病、嚴重炎癥(如敗血癥、胸腔積液、腹水)、PCT>0.5 mg/L、門診知名專家接診的有關血液疾病方面的患兒。于安靜狀態下采集空腹靜脈血于109 mmol/L檸檬酸鈉抗凝管中，其與血液抗凝比例為1∶9,輕輕顛倒8次混勻標本，采集后在1 h內送檢。經篩查合格的標本共5 124份，根據年齡分為6個組，其中新生兒(0～<15 d)血標本370份，新生兒(15 d至小于1個月)血標本145份，嬰兒(1～<7個月)血標本168份、幼兒(7個月至小于3歲)血標本1 149份，兒童(3～<7歲)血標本1 653份，兒童(7～15歲)血標本1 639份。

1.2 方法

1.2.1 標本檢測 血凝標本收到后立即離心，4 000 r/min離心8 min后立即上機檢測。選用Sysmex CS5100 /Sysmex CSA2000配套質控品和配套血凝試劑(日本西門子公司)，質控項目均在控，在室溫下完成檢測。

1.2.2 篩查離群值 參照CLSI C28-A3文件[3]方法篩查離群值：對5種項目測定結果分別按照年齡分組，測定結果按數值從小到大排序，將疑似離群值與其相鄰值的差值(D)與數據全距(R)相除，D/R值應小于或等于1/3，若D/R>1/3，考慮為離群值并剔除。

2 結 果

2.1 各指標組間比較及參考區間的確定

2.1.1 PT 組間兩兩比較結果顯示：新生兒(0～<15 d)與其余5組，以及新生兒(15 d至小于1個月)與其余5組PT比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；嬰兒(1～<7個月)、幼兒(7個月至小于3歲)、兒童(3～<7歲)、兒童(7～15歲)4組間兩兩比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1；PT的參考區間：新生兒(0～<15 d)為(11.1，20.2)s，新生兒(15 d至小于1個月)為(10.7，15.8)s，1個月至15歲嬰幼兒與兒童為(9.9,13.5)s。

2.1.2 APTT 組間兩兩比較結果顯示：新生兒(0～<15 d)與其余5組、新生兒(15 d至小于1個月)與其余5組及嬰兒(1～<7個月)與其余5組APTT比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；幼兒(7個月至小于3歲)、兒童(3～<7歲)、兒童(7～15歲)3組間兩兩比較，差異均無統計學意義(P>0.05),見表1；APTT的參考區間：新生兒(0～<15 d)為(28.8，91.6)s，新生兒(15 d至小于1個月)為(33.3，64.2)s，嬰兒(1～<7個月)為(24.0，53.2)s，7個月至15歲嬰幼兒與兒童為(21.2,39.2)s。

2.1.3 FIB 組間兩兩比較結果顯示：新生兒(0～<15 d)、新生兒(15 d至小于1個月)、嬰兒(1～<7個月)、幼兒(7個月至小于3歲)4組間FIB水平兩兩比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兒童(3～<7歲)、兒童(7～15歲)兩組FIB水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1；FIB的參考區間：新生兒、幼兒(0～<3歲)為(1.45，3.52)g/L，兒童(3～15歲)為(1.50，3.52)g/L。

2.1.4 TT 組間兩兩比較結果顯示：嬰兒(1～<7個月)與其余5組、幼兒(7個月至小于3歲)與其余5組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；新生兒(0～<15 d)與新生兒(15 d至小于1個月)兩組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兒童(3～<7歲)與兒童(7～15歲)兩組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1；TT的參考區間：新生兒(0～<15 d)為(15.4，26.3)s，嬰兒(15 d至小于7個月)為(14.9,21.4)s，幼兒(7個月至小于3歲)為(14.7,20.1)s，兒童(3～15歲)為(14.9，19.3)s。

2.1.5 D-D 組間兩兩比較結果顯示：新生兒(0～<15 d)、新生兒(15 d至小于1個月)、嬰兒(1～<7個月)、幼兒(7個月至小于3歲)、兒童(3～<7歲)、兒童(7～15歲)之間兩兩比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1；D-D的參考區間：新生兒(0～<15 d)為(0.1，5.1)mg/L，新生兒(15 d至小于1個月)為(0.2，2.2)mg/L，嬰兒(1～<7個月)為(0.1，1.1)mg/L，幼兒(7個月至小于3歲)為(0.1，1.4)mg/L，兒童(3～<7歲)為(1.0，1.3)mg/L，兒童(7～15歲)為(0.1，1.0)mg/L。

表2 本文建立的重慶地區嬰幼兒和兒童血凝五項參考區間與成人參考區間比較

*：調查前本室采用參考區間

2.2 本文建立的重慶地區嬰幼兒和兒童血凝五項參考區間與成人參考區間比較 見表2。

3 討 論

生物參考區間是臨床判斷健康與否的標準，實驗室必須保證給臨床提供的生物參考區間正確、實用，否則會導致誤診，甚至錯誤的治療[4]。目前大部分實驗室均直接引用教科書、文獻或者廠家提供的參考區間，而這些參考區間較少涉及嬰幼兒及兒童的研究。由于年齡的差異、方法學的變遷，以及生活水平的提高，這些參考區間顯然已不適合中國現階段的兒童[5]。因為兒童生長發育的特殊性，血凝五項的參考區間存在差異性，因此實驗室建立健康兒童的生物參考區間意義非常重大。

血凝五項已作為臨床溶栓、抗凝治療及手術前的一項必要的檢測項目。近年來，隨著自動化血凝儀的普及，止凝血試驗的速度、準確性和重復性都大幅度提高，但仍受各種因素的影響。例如，血凝五項的檢測對采血量要求非常嚴格，抗凝劑與血液的比例必須為1∶9，比例減小，會造成PT、APTT顯著延長[6]；比例過大，在1∶6抗凝比例時即產生顯著性差異[7]。大劑量青霉素加入體外混合血漿(血漿水平達5 000 U/mL)可使PT、APTT明顯延長，且隨藥物濃度的增加而延長[8]。肝素、華法林、雙香豆素、低分子右旋糖酐等可抑制凝血酶，影響FIB變為纖維蛋白，阻止血小板的黏附和聚集，使血漿中抗凝物質增多，影響凝血試驗，使凝固時間延長[9]。彌漫性血管內凝血(DIC)時，由于凝血因子的大量消耗和產生的纖維蛋白降解產物(FDP)拮抗凝血酶的作用，使PT延長[10]。但在DIC早期，患者血液處于高凝狀態，PT縮短。 因此，分析血凝結果一定要結合患者的病情進展程度。高血壓或急性呼吸窘迫綜合征等疾病會導致凝血功能顯著增強，繼而引起一系列敏感指標的改變[9]。建立合適的納入和排除標準，調查重慶地區嬰幼兒、兒童血凝五項正常參考范圍具有重大意義。

通過本次研究發現嬰幼兒、兒童的血凝五項正常參考范圍與成人參考范圍有較大的差異，原因可能如下：(1)不同實驗室采用的方法、儀器及試劑不同，所得到的結果差異較大。即使在同一實驗室，試劑批號的更換也可能會引起結果的改變。(2)本研究的調查對象為嬰幼兒、兒童，處于生長發育階段，其促凝和抗凝蛋白水平和成人有顯著差異，但此差異并非一成不變。其中新生兒APTT延長最為顯著，是由于其維生素K依賴的凝血因子和接觸系統因子水平較低[11]，以及較高的紅細胞比容導致血漿相對于抗凝比例不足。不過新生兒凝血抑制蛋白水平也較低，使機體能生成足夠的凝血酶以維持血管壁的完整性；并且由于凝血激活處于較低水平的平衡，血栓事件的發生率低。兒童的止血平衡狀態與成人不同，成人凝血參數的參考范圍不能直接外推應用于兒童[12]。

綜上所述，每個實驗室都應該建立自己的正常參考范圍。本研究建立的生物參考區間存在一定的局限性，需要在以后的研究工作中進一步完善。本研究參照CLSI C28-A3文件[3]，初步建立了重慶地區嬰幼兒、兒童血凝五項(PT、APTT、FIB、TT、D-D)的正常參考范圍，為嬰幼兒、兒童出血性疾病和血栓性疾病的診斷和治療提供了必要依據，在抗凝血等方面也具有非常重要的意義。

[1]熊立凡，劉成玉．臨床檢驗基礎[M]．4版．北京：人民衛生出版社，2010，69-70．

[2]Kuhle S，Male C，Mitchell L．Developmental hemostasis:pro- and anticoagulant systems during childhood[J]．Semin Thromb Hemost，2003，29(4)：329-338．

[3]Clinical and Laboratory Standards Institute．Defining,establishing,and verifying reference intervals in the clinical laboratory;approved guideline:C28-A3[S]．Wayne，PA，USA：CLSI，2010．

[4]李啟亮，李玉清，靳劍南．北京地區健康兒童PT和APTT正常參考范圍的探討[J]．現代檢驗醫學雜志，2011，26(2)：84-86．

[5]陳大鵬，陳元，劉來成，等．重慶地區學齡前和學齡后健康兒童常用肝腎功能檢驗項目參考區間的調查[J]．重慶醫科大學學報，2015，40(5)：785-789．

[6]李謹艷．質量控制在凝血四項中的臨床價值[J]．臨床合理用藥雜志，2011，4(4)：66-67．

[7]王秀明，李志武，孫冀兵，等．凝血四項檢測分析前標本采集處理及影響因素[J]．河北醫藥，2013，35(14)：2187-2190．

[8]劉云芳，楊舒．β-內酰胺類抗生素對凝血功能影響的研究[J]．現代檢驗醫學雜志，2008，23(4)：118-119．

[9]杜春然．血凝試驗結果的影響因素分析[J]．中國實用醫藥，2012，7(10)：130-131．

[10]池志芳．凝血試驗在肝病中的臨床應用價值[J]．實用醫技雜志，2006，13(11)：1861-1862．

[11]朱名超，朱婭，孫莉．PT和APTT檢測常見影響因素分析[J]．臨床和實驗醫學醫學雜志，2015，14(19)：1653-1655．

[12]Lippi G，Franchini M，Montagnana M，et al．Coagulation testing in pediatric patients:the young are not just miniature adults[J]．Semin Thromb Hemost，2007，33(8)：816-820．

Investigate on reference intervals of five indexes of blood coagulation tests among infants and children in Chongqing

TongSha，ZhouXiaochuan，ShengChaokai

(DepartmentofClinicalLaboratory,ChildrenHospitalofChongqingMedicalUniversity,MinistryofEducationKeyLaboratoryofChildDevelopmentandDisorders,ChinaInternationalScienceandTechnologyCooperationbaseofChilddevelopmentandCriticalDisorders,ChongqingKeyLaboratoryofPediatrics,Chongqing400000,China)

children；blood coagulation tests；reference intervals；Chongqing

仝莎(1986-)，檢驗師，碩士，主要從事兒童疾病方面的研究。

R446.11

A

1671-8348(2017)19-2689-03

2017-02-01

2017-04-08)