首次卒中患者卒中部位與卒中后抑郁相關性的Meta分析

溫尊甲，吳 超，沈梅芬△，梅彬彬，丁建平

(1.蘇州大學第一附屬醫院神經外科，江蘇蘇州 215002;2.蘇州大學護理學院，江蘇蘇州 215002)

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·循證醫學· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.025

首次卒中患者卒中部位與卒中后抑郁相關性的Meta分析

溫尊甲1,2，吳 超1，沈梅芬1,2△，梅彬彬1,2，丁建平1,2

(1.蘇州大學第一附屬醫院神經外科，江蘇蘇州 215002;2.蘇州大學護理學院，江蘇蘇州 215002)

目的 系統評價首次卒中患者卒中部位與卒中后抑郁(PSD)的關系。方法 檢索中文科技期刊數據庫(VIP)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫、PubMed、ISI Web of Science、Ovid全文數據庫、Elsevier Science Direct等國內外數據庫1980年1月至2016年3月發表的卒中部位與PSD相關性的研究。采用RevMan5.3軟件進行數據合并分析。結果 共納入14項研究，1 952例患者。Meta分析顯示：首次卒中患者卒中部位與PSD的發生無直接相關性[隨機效應模型，95%CI(0.89，1.43)，P<0.01]；亞組分析結果顯示，使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進行評估時右側卒中部位與PSD的發生相關[固定效應模型，95%CI(1.21，1.76)，P<0.01]，而在卒中后的病程、卒中后患者有無失語上PSD的發生與卒中部位無明顯相關性。結論 首次卒中患者卒中部位與PSD不具有直接相關性，未來研究需作進一步的探討。

卒中；抑郁；卒中部位；相關性；Meta分析

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是卒中后常見而嚴重的并發癥[1]。根據Hackett等[2]的研究，PSD是卒中后最容易出現的心理問題，卒中后1年內至少有1/3的患者會出現抑郁狀態。而抑郁狀態會導致生活質量的持續下降和自殺率的增高[3]，同時對疾病的康復和預后均有負面影響[4]。因此，及早篩查PSD相關影響因素，早期發現PSD，對進一步制定PSD的治療方案與康復措施，減輕患者的負擔具有重要意義。國內外就PSD的相關因素做了大量研究，以往研究顯示，與PSD密切相關的因素包括損傷部位、病程、功能鍛煉、性格傾向、社會支持、年齡與性別等[5-9]。其中，對損傷部位與PSD的關系的研究存在很大爭議。Johns Hopkins大學的研究者指出了卒中部位與PSD相關，使卒中部位與PSD相關性的研究受到關注，但研究結果存在很大的差異。部分學者認為PSD的發生和左半球卒中相關[10-12]，而另有研究結果則支持PSD的發生和右側半球卒中相關[13-14]，還有部分研究者指出PSD的發生和卒中部位無關[15-16]。鑒于有關PSD與卒中病變部位關系的研究結論不一致，國內外許多學者就此進行了系統綜述和Meta分析。Carson等[17]對相關研究進行系統綜述，結果提示PSD的發生與病變部位并無相關性；Yu等[18]和Wei等[19]的Meta分析結果表明PSD的發生和右側病變部位相關；國外學者Bhogal等[20]的系統綜述指出PSD的發生與左側病變部位有關；國內學者鄧景元等[21]對國內相關文獻進行Meta分析，結果提示PSD的發生與左側病變部位相關。這些研究結果的不一致可能與研究背景的不同、PSD評估時間的不一致及樣本差異等有關。考慮到初次卒中與多次卒中的PSD發生率存在差異[22-23]，本研究制定了相對嚴格的納入標準，與以往相關Meta分析不同，把研究對象限定為初次卒中患者，以減少異質性的來源，進一步明確卒中患者卒中部位與PSD發生的關系，為明確PSD的發生機制提供依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以腦卒中、抑郁、相關因素及危險因素、PSD為檢索詞計算機檢索中文科技期刊數據庫(VIP)、中國期刊全文數據庫(CNKI)和萬方數據庫，根據各個數據庫的檢索要求編寫檢索策略，首先進行預檢索，根據檢索結果完善檢索策略；

表1 納入文獻信息表

DSM-Ⅲ：美國精神障礙診斷與統計手冊第3版；MADRS：Montgomery-Asberg抑郁量表；GPSDRS：Gainotti卒中后抑郁評估量表；DASS-21：抑郁-焦慮-壓力量表

以((stroke OR post-stroke) OR after stroke) AND ((depressive disorder OR depression OR mood disorders) OR affective disorders)為檢索式計算機檢索PubMed、ISI Web of Science、Ovid全文數據庫、Elsevier Science Direct數據庫，所查文獻為1980年1月至2015年4月公開發表的相關文獻，同時本研究檢索了以往綜述和Meta分析中引用的參考文獻，并對相關雜志如Stroke、J Neurol Neurosurg Psychiatry等雜志進行了手動檢索，由兩名研究者獨立檢索上述數據庫，對二者的最終檢索結果進行比對，不一致處由兩人討論解決。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)研究對象符合卒中的診斷標準，均經CT或磁共振成像(MRI)檢查確有腦出血或缺血的證據；(2)研究對象為首次卒中發病；(3)PSD的診斷標準使用了國際認可推廣的評判量表，如漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、Zung氏抑郁自評量表(SDS)、美國精神障礙診斷與統計手冊第4版(DSM-Ⅳ)等；(4)研究結果中提供或可以換算出病例組和對照組的樣本量，或單因素分析中OR值及95%置信區間(95%CI)；(5)研究中對卒中部位和PSD的關系進行探討。

1.2.2 排除標準 (1)研究對象有卒中病史和其他中樞神經系統疾病史；(2)研究質量較差、數據可疑及重復發表文獻。

1.3 數據收集與提取 基于納入和排除標準選定文獻后，由兩名研究者獨立篩查和提取數據，后期對照整理，有異議通過小組討論解決，提取的信息包括：(1)第一作者；(2)發表年份；(3)人口學特點；(4)PSD評判標準；(5)樣本量；(6)PSD評估時間；(7)有無排除失語患者；(8)不同卒中部位患者及相應發生PSD的患者例數；(9)文章結論。

1.4 文獻質量評價 根據診斷精確性研究質量評價工具(quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS)[24]進行質量評價。QUADAS工具是目前惟一一個經過嚴格評價和驗證的診斷準確性試驗質量的評價標準，共14個條目，每一條目采用“是”、“否”或“不確定”評價。

1.5 統計學處理 使用Cochrane 推薦的RevMan 5.3軟件對資料進行異質性檢驗及合并效應量分析。若異質性檢驗結果P<0.05或I2>50%，則說明各項研究結果間存在異質性，采用隨機效應模型計算合并OR值及其95%CI；反之采用固定效應模型。通過倒漏斗圖觀察納入文獻潛在的發表偏倚；通過敏感性分析評價研究結果的穩定性。所有數據統計中采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 納入文獻特征 初步檢索得到英文文獻約1 782篇，中文文獻約162篇(不排除重復文獻)，其中，基于本研究的納入和排除標準，研究者閱讀文章摘要排除英文獻1 643篇，中文文獻138篇，進一步對剩余163篇原文進行篩選，通過仔細篩查排除149條：20篇未對損傷部位和PSD的關系進行探討，92篇不符合納入標準，6篇未能獲得全文，31篇研究未提供必要的計算信息。最后，剩下14篇文獻進入最終統計分析，其中英文文獻12篇[25-36]，中文文獻2篇[37-38]，共計1 952例研究對象。納入文獻基本特征見表1。

2.2 納入文獻質量 所有研究都具備評價指標的完整性，存在低度偏倚。2項研究[32，36]報道了脫落及退出的情況，并做了意向性分析，存在低度偏倚；5項研究[26-29，33]報道了脫落及退出情況，但并未做意向性分析，存在中度偏倚；7項研究未報道脫落及退出情況[25，30-31，34-35，37-38]，存在高度偏倚。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 異質性檢驗及合并效應量分析 首先對所有納入研究進行異質性檢驗，共1 952例研究對象，916例左側卒中患者中有316例PSD患者，1 036例右側卒中患者中有306例PSD患者，結果顯示：各研究結果在病變部位為左、右半球上存在異質性(χ2= 41.69，P<0.01，I2=69%)。采用隨機效應模型進行合并效應量的估計，結果表明病變部位在左、右半球的患者PSD發生率比較，差異無統計學意義(P=0.33)，提示卒中部位與PSD的發生并無直接關系，見圖1。

根據卒中后PSD評估時間進行亞組分析，以卒中后1個月內，1～6個月、6個月后為評估時間點分為急性期組、亞急性期組及慢性期組，對納入文獻進行亞組分析，結果顯示：急性期組(n=7，P<0.01，I2=80%，圖2)、亞急性期組(n=4，P=0.08，I2=56%，圖3)、慢性期組(n=5，P=0.03，I2=62%，圖4)均存在異質性，采用隨機效應模型進行合并效應量的估計。結果表明：急性期組、亞急性期組及慢性期組病變部位在左、右半球的患者PSD發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見圖2～4。

其次，根據各項研究有無排除失語患者進行了亞組分析，結果顯示納入失語患者組(n=6，P=0.009，I2=67%，圖5)和排除失語患者組(n=8，P=0.003，I2=68%，圖6)均存在異質性，采用隨機效應模型進行合并效應量的估計。結果表明：納入失語患者組與排除失語患者組病變部位在左、右半球的患者PSD發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見圖5～6。

圖1 卒中部位與PSD發生關系的森林圖

圖2 急性期組卒中部位與PSD發生關系的森林圖

圖3 亞急性期組卒中部位與PSD發生關系的森林圖

圖4 慢性期組卒中部位與PSD發生關系的森林圖

圖5 納入失語患者組卒中部位與PSD發生關系的森林圖

圖6 排除失語患者組卒中部位與PSD發生關系的森林圖

圖7 HAMD組卒中部位與PSD發生關系的森林圖

圖8 DSM組卒中部位與PSD發生關系的森林圖

最后，根據納入文獻PSD評判指標的不同進行了亞組分析，因納入文獻有限，僅可分為HAMD組和DSM組，結果顯示HAMD組不存在異質性(n=5，P=0.27，I2=23%，圖7)，采用固定效應模型進行合并效應量的估計，結果表明病變部位在左、右半球的患者PSD發生率比較，差異有統計學意義(P<0.01)，其合并OR值及95%CI為1.90(1.39，2.60)，提示右側卒中患者發生PSD的危險性是左側卒中患者的1.90倍。而DSM組存在異質性(n=5，P=0.000 8，I2=79%，圖8)，采用隨機效應模型，結果表明病變部位在左、右半球的患者PSD發生率比較，差異無統計學意義(P=0.73)。

2.3.2 發表偏倚 因納入文獻有限，僅對左(右)半球的研究進行了發表偏倚的檢驗。以OR值為橫坐標，SE(logOR)為縱坐標繪制漏斗圖。倒漏斗圖顯示：散點分布呈現較好的對稱性，散點相對均勻(圖9)，提示納入的研究無明顯的發表偏倚。

圖9 納入研究倒漏斗圖

2.3.3 敏感性分析 對每項研究進行了敏感性分析以確定其對合并效應量的影響，當剔除某項研究的數據時相應的OR值并沒有發生有意義的變化，提示整體效應量具有一定的穩定性，類似地，對每個亞組進行了敏感性分析，也并未發現有意義的變化。

3 討 論

3.1 卒中部位與PSD發生的關系 本研究表明，PSD的發生與左右半球的卒中部位的損傷無關，這一結果與相關研究結果一致[39-40]。對于卒中部位與PSD發生的關系存在很大的爭議，有學者認為PSD的發生和右側病變部位相關[19-20]，而Robinson等[11]提出左側半球前部的損傷、皮質或皮質下損傷與抑郁明顯相關。Grool等[41]3年跟蹤研究發現，深白質隱窩區域的阻塞更易發生PSD，這一結果與Wang[42]等的Meta分析結果相似．值得注意的是，國內相關研究一致認為PSD的發生與左側卒中部位相關[43-45]。國內學者鄧景元等[21]對國內相關研究的Meta分析結果提示，PSD的發生與左側卒中部位相關，可能存在一定的發表偏倚。這些研究結果的不一致可能與研究背景的不同、PSD評估時間的不一致及樣本差異等有關，有待進一步的深入研究。與以往Meta分析研究[18-22]不同，本研究考慮到多次卒中本身與PSD相關[46-47]，因而研究納入對象限定為首次卒中患者，在一定程度上能減少異質性的產生。

3.2 優化PSD評判時間 以往研究認為，PSD的發生在不同階段有不同的發生機制[26]，因此PSD的評判時間就顯得非常重要。本研究根據納入文獻的追蹤時間不同，把PSD的評估時間分為卒中后急性期(1個月內)、亞急性期(1～6個月)和慢性期(大于6個月)，發現在卒中后的任何時期，PSD的發生與卒中部位無關，與相關研究結果一致[39-40]。但是，Yu等[18]的研究結果表明卒中后4～9個月時PSD的發生與右半球的損傷相關；Wei等[19]的研究中，PSD的評估時間分期與本研究一致，結果提示卒中后1～6個月時PSD的發生與右半球的損傷相關。這些研究結果差異的存在可能與各研究PSD評估時間的分期不同、納入研究的追蹤時間不同有關。本研究并未支持PSD在卒中后各階段與卒中部位的關系，考慮與各項研究的PSD評判的時間分期不同相關。據以往研究，卒中后及早進行PSD評判和干預可以有效減少PSD的發生[48-49]，鼓勵醫護人員及早進行干預支持。

3.3 構建和使用有效的抑郁評估量表 本研究對納入失語患者和排除失語患者的亞組分析并未發現PSD與卒中部位的關系。但是，研究者在文獻檢索和閱讀中發現，大部分研究考慮到調查問卷的完成率和理解情況，進而排除失語患者作為研究對象，事實上，左半球卒中的患者常伴有失語，而且失語患者由于溝通障礙更加容易患有抑郁癥。因此，左半球卒中患者PSD的患病率可能被低估，并存在一定偏倚，未來研究應發展構建適合失語患者的抑郁評估量表。本研究根據抑郁評估量表的不同進行亞組分析，結果表明使用HAMD進行評估時右側卒中患者發生PSD的危險性是左側卒中患者的1.90倍，提示HAMD進行PSD評估時可能有更高的敏感性，這與Meader等[50]研究結果一致。由于量表的條目池、測量維度等不同，各量表的敏感性也存在差異，建議在臨床醫護工作中使用針對卒中患者穩定而敏感的抑郁量表。

3.4 研究的局限性和展望 首先，本研究納入的文獻基本為回顧性研究，存在較大的偏倚和混雜因素；其次，本研究納入文獻所使用的PSD評判量表存在差異，同時未對不同程度的PSD作進一步分析；此外，由于納入對象限定為首次卒中患者，雖然在一定程度上能減少異質性的產生，但是納入研究對象相對較少，有待后續研究進一步完善探討。本研究結果并未發現PSD與卒中部位相關，未來研究應進一步探討PSD和卒中部位的相關性，揭示卒中部位與PSD發生的作用機制，并闡明醫護人員如何幫助患者從PSD中康復。

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The Relationship between stroke location and post-stroke depression in first-ever stroke patients:a Meta-analysis

WenZunjia1,2，WuChao1，ShenMeifen1,2△，MeiBinbin1,2，DingJianping1,2

(1.DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou,Jiangsu215006,China;2.SchoolofNuring,SoochowUniversity,Suzhou,Jiangsu215002,China)

Objective To systematically evaluate the relationship between stroke location and post-stroke depression (PSD) in first-ever stroke patients.Methods The studies on the relationship between stroke location and PSD published from January 1980 to March 2016 were retrieved from databases,including Chinese science and technology journal full-text database (VIP),China journal full-text database (CNKI),Wanfan database,PubMed,ISI Web of Science,Ovid database and Elsevier Science Direct.RevMan5.3 software was adopted for data consolidation and analysis.Results A total of 14 studies,including 1 952 cases of patients were included.The meta analysis indicated that no direct relationship was found between stroke location and PSD in first-ever stroke patients [random effects model，95%CI(0.89，1.43)，P<0.01].The results of subgroup analysis indicated that the PSD was associated with the right hemisphere lesion when the Hamilton Depression Scale (HAMD) was adopted for assessment [fixed effects model，95%CI(1.21，1.76)，P<0.01],while the relationships were not found in the subgroup analysis of time course after stroke and the aphasia occurrence.Conclusion Stroke location may be not directly associated with PSD,further studies are needed to ascertain the relationship between stroke location and PSD.

stroke；depression；stroke location；correlation；Meta-analysis

溫尊甲(1992-)，在讀碩士，主要從事急危重癥方面的研究。△

，E-mail:smf8165@126.com。

R741

A

1671-8348(2017)19-2677-06

2017-02-07

2017-04-08)