論CT影像在識別早期肺癌中的重要性

張國楨

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院肺部微小結(jié)節(jié)診療中心/疑難病影像讀片中心，上海 200040)

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·專家述評· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.001

論CT影像在識別早期肺癌中的重要性

張國楨

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院肺部微小結(jié)節(jié)診療中心/疑難病影像讀片中心，上海 200040)

肺癌病死率一直居高不下，這與患者發(fā)現(xiàn)時大部分已是晚期有很大關(guān)系。如何以最小的代價來提高早期肺癌(即亞厘米的原位癌與微浸潤癌)的檢出率仍為肺癌研究的重點。低劑量CT檢查對肺癌的篩查能發(fā)現(xiàn)更多的早期肺癌患者肺內(nèi)有局灶性磨玻璃結(jié)節(jié)(GGN)的特征，這無疑可提高肺癌的手術(shù)切除率，減少細(xì)胞學(xué)和小標(biāo)本活檢不能對肺腺癌進行組織分類的情況。但同時，低劑量CT篩查可發(fā)現(xiàn)更多小結(jié)節(jié)，通常數(shù)量較多、大小不一、新舊交替、種類復(fù)雜、多無特征。這就給診斷帶來新的問題。因此，提高早期肺微小腺癌的診斷和鑒別診斷水平始終是影像學(xué)研究的重要課題[1]。

2017年開始實行國際肺癌研究協(xié)會(IASLC)第8版肺癌TNM新分期標(biāo)準(zhǔn)，新的分期將ⅠA期細(xì)分為ⅠA1、ⅠA2、ⅠA3，強調(diào)了識別早期肺癌的重要性[2]。這是因為不同期別的肺癌5年生存率是完全不同的。0期(原位癌，Tis期)肺癌的5～10年生存率高達(dá)100%，ⅠA期肺癌5年生存率達(dá)73%，由此可見識別早期肺癌可大大提高肺癌患者的生存率[3]。因此，把握好0期原位腺癌(AIS)及ⅠA1期微浸潤性腺癌(MIA)的影像診斷很關(guān)鍵，應(yīng)該力爭將肺癌扼殺在0期(即原位癌)。

在0期微小肺癌的CT影像診斷中，傳統(tǒng)的肺癌影像診斷標(biāo)準(zhǔn)(如分葉、毛刺、胸膜凹陷等)已經(jīng)不適用。根據(jù)亞厘米微小肺癌的腫瘤生物學(xué)發(fā)展行為，需要建立新的綜合性診斷技術(shù)理念。CT影像在識別早期肺癌中的重要性可以體現(xiàn)在以下3個方面：(1)CT影像診斷的新標(biāo)準(zhǔn)；(2)CT技術(shù)的新模式；(3)處置原則的新理念。

1 CT影像診斷的新標(biāo)準(zhǔn)

1.1 0～ⅠA1期亞厘米肺癌CT診斷新標(biāo)準(zhǔn) 凡是體檢發(fā)現(xiàn)的、長時期不消失的，≤10 mm GGN具有“腫瘤微血管CT成像征”時，可以考慮早期肺癌的CT診斷。“腫瘤微血管CT成像征”或稱“腫瘤微血管移動-聯(lián)通征”，是應(yīng)用CT圖像后處理的方法尋找與發(fā)現(xiàn)腫瘤供血的微血管，也可以用腫瘤血管的有無來對腫瘤作出明確的判斷。

1.2 肺癌血管生成的病理特點 眾所周知，正常細(xì)胞在向腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)化的過程中是不依賴血管生成的，所以在腫瘤的無血管期即新生血管形成前期腫瘤生長極其緩慢。當(dāng)肺癌組織在1～2 mm3時就可以有100～200萬個癌細(xì)胞的存在，這時肺癌組織要繼續(xù)存活、長大就必須依賴于新生血管。一旦其內(nèi)部互相聯(lián)通的新生血管形成后，腫瘤則會迅速生長，而且肺癌細(xì)胞還會釋放血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)等多種刺激因子，使腫瘤周圍的微小血管長出毛細(xì)血管芽(sprouting capillary)逐漸移動并穿入腫瘤，并在腫瘤內(nèi)與其新生的血管互相結(jié)合形成豐富的血管網(wǎng)，使腫瘤迅速生長。VEGF是肺癌最主要的腫瘤血管生長刺激因子，它能促進毛細(xì)血管的增殖和血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，使腫瘤細(xì)胞通過血管內(nèi)滲(intravasation)滲入血液形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。換言之，即便是早期腫瘤(ⅠA期)患者，同樣也可能存在癌轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。

2 CT技術(shù)的新模式

2.1 CT圖像后處理 惡性腫瘤發(fā)展、演變時間的長短取決于腫瘤血管的粗細(xì)多寡，因此可以用腫瘤血管的有無來對腫瘤作出明確的判斷。那么如何才能發(fā)現(xiàn)腫瘤血管呢？當(dāng)前觀察CT橫斷面圖像的傳統(tǒng)模式往往不能發(fā)現(xiàn)腫瘤供血的血管，這就不能滿足肺癌診斷的要求。需要將肺微小結(jié)節(jié)小于或等于1 mm的增強CT橫斷面圖像使用三維后處理技術(shù)的新模式才可發(fā)現(xiàn)這些腫瘤的微血管；換言之，采用多平面重組(multi-planar reformation，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、曲面重組(curved planar reformat，CPR)、容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering technique，VRT)等二維、三維圖像后處理的方法才能找到與發(fā)現(xiàn)腫瘤的微血管，這就極大地提高了對微小肺癌，特別是小于或等于10 mm的AIS與MIA影像診斷的精準(zhǔn)性[4]。因此，當(dāng)小于或等于10 mm的GGN內(nèi)部及周圍不出現(xiàn)內(nèi)/外源性的腫瘤微血管結(jié)構(gòu)時，做薄層CT增強掃描就成為了必不可少的診斷步驟，再加上圖像后處理MIP、CPR才能解決微小肺癌的CT診斷問題。這已成為發(fā)現(xiàn)腫瘤血管的基石，極大地提高了對亞厘米微小肺癌即AIS與MIA CT診斷的精準(zhǔn)性。

2.2 離體肺標(biāo)本CT引導(dǎo)穿刺 由于經(jīng)CT確診、電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)的最小肺癌病灶有的僅為4～5mm，這在一定程度上改變了將8mm或10mm作為肺癌手術(shù)下限的傳統(tǒng)模式，改寫了小于10mm的肺癌一律可以觀察的固有認(rèn)識。但是，在手術(shù)切除最小肺癌后對病理標(biāo)本的處理尤其是在不含氣體的肺標(biāo)本中如何去發(fā)現(xiàn)體積小、密度低的磨玻璃病灶，還需要有新的方法來解決。因此，必須對標(biāo)本進行充氣后再進行CT掃描，恢復(fù)病灶與正常肺組織在體情況下的天然對比差異，進而對該類病灶進行細(xì)針穿刺定位，才能保證病理取材的準(zhǔn)確性，提高病理診斷的準(zhǔn)確率。通過對病灶標(biāo)本充氣后CT導(dǎo)向穿刺定位，能夠有效地在快速冰凍切片中作出明確的病理診斷，從而避免了在VATS術(shù)后可能面對無法獲得明確病理診斷的尷尬局面，這一創(chuàng)新方法對于肺內(nèi)微小GGN灶及肺內(nèi)多發(fā)病灶手術(shù)后定位和定性的病理診斷有很大的實用價值[5]。

3 處置原則的新理念

3.1 “四抓”、“四增”新理念 對于0～ⅠA1期微小肺癌，強調(diào)診治端口要前移，重點必須在0期。所以在小于或等于10 mm的GGN隨訪期間,結(jié)節(jié)內(nèi)的實變與生長速度的加快提示為惡性征象，一旦出現(xiàn)病灶增大，有實性出現(xiàn)增密，結(jié)節(jié)有增強，有移動血管增粗這“四增”時，應(yīng)停止隨訪，建議做手術(shù)(VATS)，以免延誤早期肺癌的診治。而“四抓”則是：抓早(0期Tis)、抓小(亞厘米肺癌)、抓準(zhǔn)(術(shù)前正確定位、定性)、抓好(胸外、放射、病理科協(xié)作，提高5 mm微小病灶病理取材的準(zhǔn)確性)。所以極需把握好“四增”與“四抓”的原則及AIS的影像及病理診斷，提高0期肺腺癌的檢出率，及早啟動干預(yù)，保證患者的生活質(zhì)量和壽命，將肺癌診斷和治療的關(guān)口前移才是提高肺癌治療水平與提高肺癌5年生存率的關(guān)鍵所在[6]。

3.2 CT影像分析新理念 對肺癌病灶的影像分析要點可概括為“五定”，即定位、定量、定形、定性、定級。其中定位置、定數(shù)量、定級別(TNM分期)都必須是在對肺分葉、分段及縱隔淋巴結(jié)分組解剖結(jié)構(gòu)熟知的基礎(chǔ)上才能判斷無誤。定形、定性則是依靠腫瘤的形態(tài)學(xué)、功能學(xué)的特征來完成的。在肺腺癌發(fā)生、發(fā)展過程中的早期階段，其發(fā)生的部位可以是在肺泡、肺泡管，也可以是在呼吸性細(xì)支氣管、肺小葉支氣管等各種不同的部位，這就可以造成腫瘤有各不相同的影像形態(tài)。又由于腫瘤在不同區(qū)域的發(fā)展往往是不同步的，在同一腫瘤的某些區(qū)域可以表現(xiàn)出停滯不前的狀態(tài)，在另外區(qū)域則表現(xiàn)出退縮狀態(tài)，還有些區(qū)域又可表現(xiàn)出很活躍的狀態(tài)，這同樣也可以造成腫瘤有各不相同的影像形態(tài)。這兩個病理基礎(chǔ)形成了微小肺癌在CT影像上具有多種形態(tài)變化的新理念，這對微小結(jié)節(jié)肺癌作出精準(zhǔn)的CT診斷具有重要的參考意義及實用價值[6]。

[1]National Lung Screening Trial Research Team，Aberle DR，Berg CD，et al．The national lung screening trial:overview and study design[J]．Radiology，2011，258(1)：243-253．

[2]Goldstraw P，Chansky K，Crowley J，et al．The IASLC lung cancer staging project:proposals for revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (eighth) edition of the TNM classification for lung cancer[J]．J Thorac Oncol，2016，11(1)：39-51．

[3]International Early Lung Cancer Action Program lnvestigators，Henschke CI，Yankelevitz DF，et al．Survival of patients with stage Ⅰ lung cancer detected on CT screening[J]．N Engl J Med，2006，355(17)：1763-1771．

[4]Gao F，Li M，Ge X，et al．Multi-detector spiral CT study of the relationships between pulmonary ground-glass nodules and blood vessel[J]．Eur Radiol，2013，23(12)：3271-3277．

[5]李銘，高豐，呂帆真，等．肺微小磨玻璃結(jié)節(jié)標(biāo)本充氣下CT引導(dǎo)下穿刺定位[J]．放射學(xué)實踐，2014，29(4)：444-446．

[6]張國楨，鄭向鵬，李銘．微小肺癌——影像診斷與應(yīng)對策略[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：101-110．

張國楨

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1671-8348(2017)19-2593-01

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張國楨(1939-)，主任醫(yī)師、教授，現(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院肺部微小結(jié)節(jié)診療中心暨疑難病影像讀片中心主任，中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)研究會放射分會理事。獲國務(wù)院政府特殊津貼、中央保健委員會榮譽獎、2016年中央保健先進個人，以及2017年上海市五一勞動獎?wù)隆⑸虾Ｊ惺厌t(yī)生及上海市仁心醫(yī)者稱號。發(fā)表中、英文論文90余篇，并多次獲上海市科學(xué)技術(shù)成果及醫(yī)藥衛(wèi)生科研成果獎。著作有《實用胸部CT診斷學(xué)》《胸部CT鑒別診斷學(xué)》《微小肺癌--影像診斷與應(yīng)對策略》等多部。