腹腔鏡手術治療兒童腹股溝疝的Meta分析

孫學強，蔡立山，曾永娟

（1.蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000；2.新疆維吾爾自治區巴音郭楞蒙古自治州和靜縣人民醫院，新疆 巴音郭楞 841300；3.蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730030）

腹腔鏡手術治療兒童腹股溝疝的Meta分析

孫學強1，蔡立山2，曾永娟3

（1.蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000；2.新疆維吾爾自治區巴音郭楞蒙古自治州和靜縣人民醫院，新疆 巴音郭楞 841300；3.蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730030）

目的 系統評價腹腔鏡手術治療兒童腹股溝疝的效果與安全性。方法 計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、WanFang Data和CNKI數據庫，收集國內外有關腹腔鏡手術治療兒童腹股溝疝的隨機對照試驗，檢索時限為建庫至2016年6月1日。由兩位研究者按納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料、評價納入研究的偏倚風險后，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果 最終納入9個隨機對照試驗，共1 219例患者。Meta分析結果顯示：與開放手術相比，腹腔鏡手術可顯著降低腹股溝疝復發率 [OR=0.30，95%CI（0.11，0.79），P=0.01]，減少術后并發癥 [OR=0.37，95%CI（0.23，0.59），P＜0.000 1]，縮短手術時間[MD=4.32，95%CI（-8.40，-0.25），P=0.04]，但在減少術中出血量[MD=-2.70，95%CI（-6.03，0.63），P=0.11]和縮短住院時間[MD=-0.60，95%CI（-2.53，1.32），P=0.54]方面，差異無顯著性。結論 腹腔鏡手術治療腹股溝疝能明顯降低復發率、并發癥發生率，縮短手術時間，但在減少術中出血量、縮短住院時間方面效果尚不明確。受納入研究數量和質量的限制，該結論尚需更多研究來驗證。

腹腔鏡；腹股溝疝；系統評價；Meta分析；隨機對照試驗

腹股溝疝是小兒常見病，發病率為3.5%～5.0%[1]，分為腹股溝斜疝和直疝，多為斜疝，直疝罕見，60%發生在右側，15%為雙側[2]。經腹股溝區疝囊高位結扎術是治療小兒腹股溝斜疝的標準術式，但手術步驟多、創傷大、恢復慢、術后并發癥較多[3]。近年來，腹腔鏡技術日趨成熟，腹腔鏡疝囊高位結扎術由于具有創傷小、術后恢復快、復發率低、切口美觀等優點[4]，已被逐漸應用于臨床實踐。目前，已有隨機對照試驗[5～13]探討了腹腔鏡手術治療小兒腹股溝疝的效果，但其研究結果不一致且存在較大差異。因此，我們采用Meta分析的方法對腹腔鏡手術治療小兒腹股溝疝的相關研究進行分析，以期為臨床決策提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象 確診為腹股溝疝并符合手術適應證需手術治療者，年齡3個月～18歲。

1.1.3 干預措施 試驗組為腹腔鏡手術組（單孔或多孔腹腔鏡），對照組為開放手術組（傳統疝囊高位結扎術或小切口手術）。

1.1.4 結局指標 腹股溝疝復發率、并發癥發生率、手術時間、術中出血量及住院時間。

1.1.5 排除標準 鞘膜積液、睪丸下降不全、睪丸腫物、有腹部與腹股溝手術史、復發疝；無法提取數據的文獻；重復發表。

1.2 文獻檢索

計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、WanFang Data和CNKI數據庫，收集國內外有關腹腔鏡對照開放手術治療小兒腹股溝疝效果的隨機對照試驗，檢索時限為建庫至2016年6月1日。此外，手工檢索已獲文獻的參考文獻，獲得相關文獻。英文檢索詞：Hernia、Direct Inguinal、Inguinal Hernia、Laparoscopy、Peritoneoscopy、Celioscopy；中文檢索詞：腹股溝疝、兒童腹股溝疝、腹腔鏡、微創。所有數據庫檢索均采用主題詞與自由詞相結合的方式，根據具體數據庫適當調整。通過多次預檢索后確定檢索策略，檢索文種不限。檢索相關會議論文集、臨床試驗注冊平臺（Clinical Trials.gov）、追溯納入文獻和相關Meta分析的參考文獻，獲取以上檢索未發現的信息。

1.3 文獻篩選與資料提取

由兩位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，交叉核對，如遇分歧，則討論解決。使用資料提取表提取資料，內容包括納入文獻的基本信息、研究對象的基線特征、干預措施的具體細節、偏倚風險評價的關鍵要素和結果測量指標等。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

由兩位研究者獨立完成，如遇分歧，則討論解決或由第三位研究者判定。采用《Cochrane系統評價員指導手冊（5.2版）》推薦的偏倚風險評估工具[14]評價納入研究的偏倚風險，主要包括隨機序列號產生、分配隱藏、盲法實施、不完整報道、選擇性報道和其他偏倚。

1.5 統計分析

采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。二分類變量以OR值為效應分析統計量，以MD值為效應分析統計量，各效應量均給出其95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準設為α=0.1），結合I2定量判斷異質性。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢文獻2 479篇，經逐層篩選最終納入9項研究[5～13]，患者1 219例。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果

納入研究的基本特征見表1，納入研究的偏倚風險評價結果見圖2。

2.3 Meta分析結果

8項研究[5，7～13]報告了腹腔鏡手術治療小兒腹股溝疝的復發率，固定效應模型Meta分析結果顯示：與開放手術相比，腹腔鏡手術可顯著降低患兒腹股溝疝復發率，且差異有顯著性[OR=0.30，95%CI（0.11，0.79），P=0.01]，見圖3。8項研究[5～12]報告了腹腔鏡手術治療小兒腹股溝疝術后并發癥發生率，固定效應模型Meta分析結果顯示：與開放手術相比，腹腔鏡手術能明顯降低術后并發癥發生率，且差異有顯著性[OR=0.37，95%CI（0.23，0.59），P＜0.000 1]，見圖4。

圖1 文獻篩選流程及結果

圖2 納入研究的偏倚風險評價

7項研究[5～7，9～12]報告了手術時間，隨機效應模型Meta分析結果顯示：與開放手術相比，腹腔鏡手術縮短了4.32分鐘，且差異有顯著性[MD=-4.32，95%CI（-8.40，-0.25），P=0.04]，見圖5。兩項研究[10，12]報告了術中出血量，隨機效應模型Meta分析結果顯示：與放手術相比，腹腔鏡手術并不能明顯減少術中出血量[MD=-2.70，95%CI（-6.03，0.63），P=0.11]，見圖6。3項研究[10～12]報道了患兒住院時間，隨機效應模型Meta分析結果顯示：與開放手術相比，腹腔鏡手術并不能縮短住院時間[MD=-0.60，95% CI（-2.53，1.32），P=0.54]，見圖7。

表1 納入研究的基本特征

圖3 兩組復發率的Meta分析結果

圖4 兩組術后并發癥發生率的Meta分析結果

圖5 兩組手術時間的Meta分析結果

圖6 兩組術中出血量的Meta分析結果

圖7 兩組住院時間的Meta分析結果

3 討論

小兒腹股溝疝的標準術式為經腹股溝區疝囊高位結扎術，由于疝囊被精索各層包繞，經腹壁切口行疝囊高位結扎術易損傷周圍組織，破壞腹股溝管結構，甚至造成嚴重并發癥。自1987年El Gohary[15]首次報道腹腔鏡小兒斜疝疝囊高位結扎術以來，腹腔鏡手術治療腹股溝疝被迅速應用于臨床。與傳統手術相比，腹腔鏡手術具有以下優勢：（1）創傷小，切口瘢痕小；（2）手術操作簡單易行，所需器械少，學習曲線短；（3）在不增加切口數量的情況下可同時處理雙側疝及其他腹腔疾病；（4）能同時探查對側有無隱性疝，并行高位結扎，避免二次手術。

本次Meta分析結果顯示：與開放手術相比，腹腔鏡手術可顯著降低患兒腹股溝疝復發率及并發癥發生率。在Feng等[16]實施的另一項Meta分析中，共納入5個隨機臨床測試（RCT），553例患者。結果顯示，腹腔鏡手術組并發癥發生率明顯低于開放手術組[95%CI（0.01，-0.78），I2=0%]，與本研究結果一致。考慮可能原因為腹腔鏡手術和開放手術對局部解剖結構的損傷程度不同。開放手術術中對腹股溝區的解剖結構破壞較大，其對腹股溝管結構、精索及游離疝囊的解剖極易造成蔓狀靜脈叢、動脈損傷，由于患兒生長發育尚不完全，組織相對成人纖弱，還易出現包繞疝囊的神經、輸精管損傷，不僅導致并發癥發生率升高，還易引起復發；而腹腔鏡手術則無需對疝囊進行分離，避免對提睪肌、精索內筋膜、輸精管、腹壁下動脈的損傷，進而降低復發率和并發癥發生率。本研究中，腹腔鏡手術組較開放手術組手術時間明顯縮短，但并不能降低術中出血量和縮短住院時間，可能原因為本研究納入文獻數目及樣本量較少，尚需更多大樣本、多中心RCT進一步驗證。

本研究存在以下局限性：（1）納入研究的方法學質量不高，納入的9項研究[5～12]均提及隨機，但只有3項研究[6，8，9]具體描述了隨機方法，3項研究[6，8，9]提及分配隱藏，多項研究對相關結局指標報道不全面；（2）由于納入研究的治療周期較短，且多數研究未進行長期隨訪，并不能明確腹腔鏡手術治療小兒腹股溝疝的遠期效果；（3）納入研究間的臨床異質性較大，可能原因為患兒年齡、體質，醫生腹腔鏡學習曲線，手術難易程度差異較大；（4）研究未就術后疼痛時間及程度、并發癥的具體類型、雙側腹股溝疝手術時間及復發率、成本—效益進行相關評價。

綜上所述，與開放手術相比，腹腔鏡手術能明顯降低復發率、術后并發癥發生率，縮短手術時間，但在減少術中出血量、縮短住院時間方面優勢并不明顯。在未來的研究中，應更多關注其在術中出血量和住院時間方面的效果。此外，還應關注腹腔鏡手術在雙側腹股溝疝中的應用效果及成本—效益分析。

[1]李宇洲.我國腹腔鏡治療小兒斜疝的現狀和發展前景[J].中國微創外科雜志，2004（5）：368－369.

[2]Czernik J.Przepuklinapachwinowaippkowa[M].Warsaw：Wydawnictwo L－e－karskie PZWL，2005.

[3]段宣旺，田茂霖，劉素君.腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝疝的應用體會[J].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2012（4）：978－980.

[4]Kim S，Hui T.Laparoscopically assisted repair of inguinal hernia through a micro－incision and extra－peritoneal division and ligation ofthe hernia sac[J].Pediatr SurgInt，2013，29（4）：331－334.

[5]Saranga Bharathi R，Arora M，Baskaran V.Pediatric inguinal hernia：laparoscopic versus open surgery[J].JSLS，2008（2）：277－281.

[6]Celebi S，Uysal A I，Inal F Y，et al.A single－blinded，randomized comparison of laparoscopic versus open bilateral hernia repairin boys[J].J Laparoendosc Adv Surg Techn，2014（24）：117－121.

[7]Chan K L，Hui W C，Tam P K H.Prospective，randomized，single centre，single blind comparison of laparoscopic vs.open repair ofpediatric inguinal hernia[J].SurgEndosc，2005（19）：927－932.

[8]Koivusalo A I，Korpela R，Wirtavuori K，et al.A single blinded,randomized comparison of laparoscopic versus openhernia repair in children[J].Pediatrics，2009（123）：332－337.

[9]Shalaby R，Ibrahem R，Shahin M，et al.Laparoscopic herniarepair versus open herniotomy in children:a controlledrandomized study[J].Minim Invas Surg，2012（48）：4135.

[10]姜學輝，余德生，羅金娥.腹腔鏡下疝囊高位結扎術對兒童腹股溝疝的臨床治療效果分析[J].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2015（3）：246－248.

[11]孫中偉，沈海玉，李戈，等.腹腔鏡與開放式手術治療小兒疝的對比研究[J].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2015（5）：427－429.

[12]萬曉基，王志剛，王貴榮，等.腹腔鏡下內環口結扎術與傳統手術治療小兒斜疝的比較研究[J].實用臨床醫學，2009（11）：64，66.

[13]張陳，楊玉輝，吳志瑜，等.兩孔法腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術與傳統手術的臨床比較[J].腹腔鏡外科雜志，2009（12）：932－933.

[14]Higgins JPT A D.Cochrane handbook for systematic reviews of interventions[EB/OL].www.cochrane－handbook.org.2011－03－06.

[15]El Gohary M A.Laparoscopic ligation of inguinal hernia in girls[J].Ped EndosurgInnovTechn，1987（3）：185－188.

[16]Feng S，Zhao L，Liao Z，et al.Open Versus Laparoscopic Inguinal Herniotomy in Children：A Systematic Review and Meta－Analysis Focusing on Postoperative Complications[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2015，25（4）：275－280.

R729

A

1671－1246（2017）15－0156－04

注：本文系甘肅省自然科學基金項目（1606RJZA146）