4R危機理論運用于手術(shù)室護理安全管理中的效果分析

李文娟，呂海宇，張瑜

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州730050；2.成縣人民醫(yī)院，甘肅成縣742500；3.甘肅衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，甘肅蘭州730000）

4R危機理論運用于手術(shù)室護理安全管理中的效果分析

李文娟1，呂海宇2，張瑜3*

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州730050；2.成縣人民醫(yī)院，甘肅成縣742500；3.甘肅衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，甘肅蘭州730000）

目的分析4R危機護理管理模式對手術(shù)室護理安全的影響。方法回顧性分析甘肅省中醫(yī)院2016年7月—12月實行4R危機護理管理模式前后手術(shù)室護士的護理理論考核成績、手術(shù)室護理不良事件的發(fā)生率及患者對護理的滿意度。結(jié)果干預(yù)后手術(shù)室護理人員護理安全理論知識考核成績高于干預(yù)前（P＜0.05），手術(shù)室護理不良事件發(fā)生率低于干預(yù)前（P＜0.05），患者對護理非常滿意和滿意的人數(shù)多于干預(yù)前（P＜0.05）。結(jié)論手術(shù)室實行4R危機護理管理，可強化全體護理人員的危機防范意識，從危機預(yù)防、危機控制、總結(jié)經(jīng)驗等環(huán)節(jié)細化手術(shù)室護理管理，增強手術(shù)室護理安全性，提高患者對護理的滿意度，為手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)保駕護航。

4R危機理論；護理安全管理；手術(shù)室

手術(shù)室是進行治療的重要場所，具有危重患者多、搶救幾率大、勞動強度大、工作時間長、護士承受壓力大等特點[1]。在這樣的環(huán)境下確保手術(shù)室護理安全，減少護理不良事件的發(fā)生就顯得尤為重要。手術(shù)室護理安全貫穿圍手術(shù)期全過程，直接影響手術(shù)效果[2]。作為手術(shù)室的護理管理者，必須高度重視手術(shù)室護理安全，減少護理不良事件的發(fā)生，總結(jié)經(jīng)驗，避免同類問題再次發(fā)生，提高護理服務(wù)質(zhì)量。本文以羅伯特·希斯的4R危機理論[3]為基礎(chǔ)，從危機縮減階段（Reduction）、預(yù)備階段（Readiness）、反應(yīng)階段（Response）、恢復(fù)階段（Recovery）4個階段避免危機發(fā)生，積極應(yīng)對危機，總結(jié)管理經(jīng)驗。從環(huán)境、系統(tǒng)、人、結(jié)構(gòu)4個方面[4]減少危機的發(fā)生，提供安全環(huán)境、安全制度流程、安全儀器設(shè)備、安全人員結(jié)構(gòu)，以提高手術(shù)室護理的安全性，現(xiàn)將相關(guān)研究介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年7月—12月實行4R危機護理管理模式前后手術(shù)室38名護士的護理安全理論知識考核成績、手術(shù)室護理不良事件的發(fā)生率。同時在干預(yù)前后各隨機選取50名擇期行骨科手術(shù)的患者，調(diào)查其對護理的滿意度。手術(shù)室的38名護士均為女性，平均年齡為33.5歲。

1.2 方法

我院于2016年10月開始實行4R危機護理管理模式，本次選擇4R危機護理管理模式實施前的3個月（即2016年7月—9月）和4R危機護理管理模式實施后的3個月（即2016年10月—12月）進行調(diào)查。

1.2.1 干預(yù)前采用手術(shù)室常規(guī)護理管理：術(shù)前訪視、術(shù)后回訪、執(zhí)行患者核查制度、執(zhí)行患者交接制度、執(zhí)行手術(shù)物品清點制度、無菌環(huán)境準(zhǔn)備、手術(shù)物品準(zhǔn)備、靜脈通道建立與維護、體位擺放與壓瘡預(yù)防、高頻電刀和骨科電動止血帶的使用、洗手護士護理常規(guī)、巡回護士護理常規(guī)。

1.2.2 干預(yù)后采用4R危機護理管理模式：4R危機護理管理模式是在手術(shù)室常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，將4R危機理論的4個階段融入手術(shù)室工作中，提高護理人員的危機防范意識，盡量消除護理不良事件。

（1）縮減階段：預(yù)防危機事件的發(fā)生，弱化危機發(fā)生后的不良影響。在護理晨會上，運用頭腦風(fēng)暴法，鼓勵護士發(fā)言，列舉手術(shù)室內(nèi)導(dǎo)致護理危機的因素，這些因素主要有安全核查、物品清點、壓瘡預(yù)防、靜脈輸液液體外滲等幾方面。

（2）預(yù)備階段：完善手術(shù)室相關(guān)制度、流程、應(yīng)急預(yù)案，如手術(shù)室安全核查制度、術(shù)中物品丟失的應(yīng)急預(yù)案、手術(shù)患者出現(xiàn)心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案、洗手護士職責(zé)、巡回護士職責(zé)等。

（3）反應(yīng)階段：及時對出現(xiàn)的危機事件做出反應(yīng)，爭取在最短的時間內(nèi)阻止危機繼續(xù)發(fā)展，對于出現(xiàn)的護理不良事件及安全隱患，如靜脈輸液液體外滲、足跟部壓瘡、錯誤使用肝素鈉等，采用魚骨圖分析危機事件的原因，并最終確定根本原因，按照根本原因分析法（RCA）查找解決危機的有效方法。

（4）恢復(fù)階段：對出現(xiàn)的問題總結(jié)經(jīng)驗，目的是避免同類問題再次發(fā)生。將4R危機理論融入PDCA循環(huán)，持續(xù)改進護理質(zhì)量。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 護理人員護理安全理論知識掌握情況從手術(shù)室專科理論學(xué)習(xí)題庫中隨機選取手術(shù)室護理安全板塊試題50道，于4R危機護理管理模式實施前、實施后對38名護理人員進行臨時突擊測試。

1.3.2 護理不良事件發(fā)生率護理不良事件發(fā)生率=同一時間內(nèi)護理不良事件發(fā)生例數(shù)/手術(shù)例數(shù)×100%。

1.3.3 患者對護理的滿意度應(yīng)用自制的手術(shù)室患者滿意度問卷對患者進行調(diào)查，包括手術(shù)室護理人員的護理服務(wù)態(tài)度、技術(shù)熟練程度、術(shù)前術(shù)后訪視等10項內(nèi)容，分為非常滿意（10分）、滿意（8分）、一般（6分）、不滿意（5分）4個選項，總分為100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后護理人員護理安全理論知識考核成績比較（見表1）

表1 干預(yù)前后護理人員護理安全理論知識考核成績比較（±s，分）

表1 干預(yù)前后護理人員護理安全理論知識考核成績比較（±s，分）

時間干預(yù)前干預(yù)后t P例數(shù)38 38考試成績75.74±5.01 90.05±4.713.6040.023

由表1可見，干預(yù)后護理人員的護理安全理論知識考核成績高于干預(yù)前（P＜0.05）。

2.2 干預(yù)前后護理不良事件發(fā)生情況比較（見表2）

表2 干預(yù)前后護理不良事件發(fā)生情況比較

表2顯示，干預(yù)后護理不良事件的發(fā)生率明顯低于干預(yù)前（P<0.05）。

2.3 干預(yù)前后患者對護理的滿意度比較（見表3）

表3 干預(yù)前后患者對護理的滿意度比較（人）

表3顯示，干預(yù)后患者對護理滿意和非常滿意的人數(shù)明顯多于干預(yù)前（P＜0.05）。

3 討論

3.1 4R危機護理管理模式可提高護士的安全意識，進而確保患者圍手術(shù)期的安全

確保患者術(shù)中安全是手術(shù)室護理的基本要求，患者的安全需要護理安全管理作為保障。手術(shù)室的潛在危機包括患者病情變化、日常工作安全隱患等方面[5]，如常規(guī)的靜脈輸液存在輸液反應(yīng)、液體外滲、空氣栓塞等風(fēng)險[6]。危機管理的目的在于識別潛在危機，正確評估，采取恰當(dāng)措施阻止危機事件的發(fā)生[7]。4R危機理論[8]是系統(tǒng)性研究危機發(fā)生規(guī)律及識別、控制、處理危機風(fēng)險，降低護理不良事件發(fā)生的有效理論。將4R危機理論運用于手術(shù)室護理管理工作中，可控制潛在危機、減少危機事件的發(fā)生，并對已經(jīng)存在的危機事件及時總結(jié)、分析原因、防微杜漸、降低不良后果的發(fā)生率[9]。在我科的護理工作中，存在人員結(jié)構(gòu)偏年輕化、護理人員危機意識淡薄、責(zé)任心欠缺等方面的問題。通過4R危機護理管理，將手術(shù)室危機事件羅列，分為重點、次重點、非重點等類型，制訂并完善應(yīng)急預(yù)案，每周處理1～2個重點問題，逐步處理危機事件，避免危機事件的發(fā)生，并運用圖和表格（魚骨圖、統(tǒng)計量表、滿意度調(diào)查表）等工具分析比較數(shù)據(jù)結(jié)果。調(diào)查顯示，干預(yù)后護理人員的護理安全理論知識考核成績高于干預(yù)前（P＜0.05），說明實行4R危機護理管理有助于提高護理人員對護理安全知識的掌握程度。

3.2 4R危機護理管理模式能夠有效降低護理不良事件的發(fā)生率

護理不良事件是患者在住院期間發(fā)生的，如跌倒、燙傷等與患者安全有關(guān)的非正常的意外事件。避免護理不良事件的發(fā)生是護理工作的重點，護理管理工作中加強危機管理、查找和彌補護理工作缺陷、及時上報、反饋討論，以避免和減少護理不良事件的發(fā)生，保障患者安全。由表2可見，干預(yù)后護理不良事件的發(fā)生率較干預(yù)前低（P＜0.05），說明將4R危機護理管理運用于手術(shù)室護理管理中，能夠為患者安全提供保障。

3.3 4R危機護理管理模式有利于提高圍手術(shù)期患者對護理的滿意度

護理工作目標(biāo)是優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，而以患者為中心強化基礎(chǔ)護理、落實責(zé)任制護理、深化護理內(nèi)涵、提高護理服務(wù)水平都離不開對患者的安全管理，只有患者安全才能從根本上讓患者滿意。為了切實提高圍手術(shù)期患者對護理的滿意度，我們實施4R危機護理管理模式，預(yù)見性地滿足患者對疾病治療、健康指導(dǎo)、安全管理等方面的要求，不斷提高患者滿意度。表3顯示，干預(yù)后患者對護理滿意和非常滿意的人數(shù)較干預(yù)前多（P＜0.05），說明患者的總體滿意度提高，表明運用4R危機護理管理模式在深化護理內(nèi)涵、確保護理安全、提高患者滿意度方面均能起到積極作用。

4 對策

手術(shù)室危重患者多，護理安全隱患大，而患者的安全是護理工作的重點，也是手術(shù)室護理管理和護理質(zhì)控的目標(biāo)。做好護理危機管理，需要從以下五方面做好管理和控制，有針對性地提高護理人員的安全服務(wù)意識，強化護理人員的專業(yè)素質(zhì)，使其能夠有效地對護理安全薄弱環(huán)節(jié)進行把控，確保手術(shù)室護理工作的安全性，增強患者的安全感。

（1）管理關(guān)鍵時間：包括交接患者時、麻醉實行前、麻醉誘導(dǎo)期、麻醉恢復(fù)期。（2）管理關(guān)鍵人員：包括低年資護士、休長假后剛上班的護士、業(yè)務(wù)技術(shù)能力不強的護士、責(zé)任心不強的護士。（3）管理關(guān)鍵對象：如危重患者、年齡≥70歲或≤14歲的患者、特殊病情的患者（如癲癇患者）、ASA麻醉分級3級以上的患者、心肺腎功能不全的患者等。（4）管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)：如安全核查，物品清點，特殊手術(shù)配合，電刀、止血帶、血液回收機等的使用，體位擺放，壓瘡預(yù)防，低體溫預(yù)防，圍手術(shù)期心理護理，術(shù)中病情觀察，術(shù)前、術(shù)后訪視，特殊手術(shù)采取有效降低護理風(fēng)險的警示標(biāo)識等[10]。（5）管理關(guān)鍵措施：護士長每日在高危時段巡視手術(shù)間，及時調(diào)整人員和設(shè)備等；按護士能力合理安排人力資源，保障手術(shù)順利進行并保證午飯時間的手術(shù)安全；工作量大時鼓舞護士工作士氣，緩解護士壓力；制作危重癥手術(shù)及特殊手術(shù)配合的指引手冊；完善手術(shù)室各項規(guī)章制度，明確職責(zé)，制訂應(yīng)急預(yù)案；對低年資護士實行一對一帶教，加強理論培訓(xùn)，并培養(yǎng)評判性思維能力；重點監(jiān)督，每月批閱手術(shù)室專科學(xué)習(xí)筆記及心得；進行關(guān)于新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新儀器設(shè)備的培訓(xùn)；高風(fēng)險、特殊病情患者實行訪視護士反向交班，重點強調(diào)；加強科室核心制度、職責(zé)、預(yù)案的學(xué)習(xí)并考核；加強CPR等實用技術(shù)培訓(xùn)并考核等。

在手術(shù)室實行4R危機護理管理，能夠科學(xué)有效地減少護理不良事件的發(fā)生，保證護理服務(wù)質(zhì)量，達到患者、家庭、社會滿意的護理目標(biāo)。在以后的工作中，我們會將危機評估體系構(gòu)建得更加全面、科學(xué)化，使危機應(yīng)急預(yù)案更加細致化、明確化，實行專人負責(zé)并定期培訓(xùn)，不斷改進4R危機護理管理模式，以提高護理服務(wù)質(zhì)量。

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（*通訊作者：張瑜）

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1671-1246（2017）14-0118-03