腸內序貫營養支持對重癥顱腦損傷患者預后的影響

喬萬靜

腸內序貫營養支持對重癥顱腦損傷患者預后的影響

喬萬靜

目的 探討腸內序貫營養支持對重癥顱腦損傷患者預后的影響。方法 選取2015年6月～2016年6月我科收治的120例重癥顱腦損傷患者，根據隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各60例。對照組給予整蛋白型腸內營養制劑。觀察組先給予短肽型腸內營養制劑，并逐漸過渡為整蛋白型腸內營養制劑。比較兩組營養改善及預后情況。結果 兩組治療7、14d血清總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)水平較治療前顯著升高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組7、14d時急性生理與慢性健康Ⅱ評分(APACHE Ⅱ)、胃腸功能評分均低于對照組(P<0.05)。觀察組喂養不耐受、胃腸應激性潰瘍、消化道出血發生率低于對照組(P<0.05)，營養達標率高于對照組(P<0.05)。結論 腸內序貫營養支持能有效提高重癥顱腦損傷患者腸內營養耐受性，改善患者營養狀況及胃腸功能，促進患者預后。

顱腦損傷；腸內營養

craniocerebral trauma；enteral nutrition

重癥顱腦損傷是由于各種外力所致的顱骨或腦組織損傷，患者病情嚴重，死亡率、致殘率高[1]。腦組織損傷后機體可出現明顯的應激反應，表現為糖代謝功能紊亂、糖原異生增加、蛋白分解利用、低蛋白血癥、尿素氮增加、氧耗量及靜息能量消耗增加等，若不能及時給予患者營養支持及能量補充，可降低患者免疫功能，增加患者傷后感染及死亡風險[2]。有研究指出[3]，對重癥患者給予營養支持能有效改善患者營養狀況，增強患者免疫功能，降低感染和死亡風險。目前，營養支持方式分為腸外營養支持和腸內營養支持，與腸外靜脈營養支持相比，腸內營養支持更接近人體生理學特性，可更好地改善患者營養狀況[4]。但由于重癥顱腦損傷患者病情嚴重，存在明顯的應激性胃腸功能障礙，目前以整蛋白型、短肽型為主的腸內營養支持方案并不能有效改善患者營養狀況，反而會引起營養不耐受，影響患者預后[5]。為此，本研究將在目前現有的營養制劑基礎上探討耐受性更好的序貫供給方案，以提高重癥顱腦損傷患者預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年6月～2016年6月我科收治的120例重癥顱腦損傷患者。納入標準：(1)經頭部CT或MRI確診；(2)傷后6h內就診，格拉斯哥昏迷(GCS)評分≤8分；(3)均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎功能不全者；(2)合并腦部腫瘤、腦動脈炎、類淀粉樣血管疾病者；(3)合并糖尿病酮酸中毒所致重度昏迷者；(4)受傷前已出現精神障礙、認知障礙者。根據隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各60例。觀察組男性35例，女性25例，年齡18～75歲，平均(58.2±3.5)歲。腦外傷類型：腦挫裂傷 12例，硬膜下血腫 18例，硬膜外血腫 17例，頭皮挫裂傷 10例，腦干損傷 3例。致傷原因：交通事故 28例，高空墜落 22例，摔傷 10例。對照組男性34例，女性26例，年齡 18～72歲，平均(57.8±3.4)歲。腦外傷類型：腦挫裂傷 14例，硬膜下血腫 16例，硬膜外血腫 16例，頭皮挫裂傷 10例，腦干損傷 4例。致傷原因：交通事故 26例，高空墜落 20例，摔傷 14例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均行重癥顱腦損傷常規治療，包括積極控制血糖血壓、保護神經細胞、減輕腦組織水腫、維持內環境穩定及機械輔助通氣。患者入院24 h內留置鼻胃管或空腸管并給予胃腸營養支持。對照組行整蛋白型腸內營養劑能全素，開始泵入速率為20 ml/h，無不良反應后劑量逐漸增加至60～80 ml/h，第1天泵入總量為500 ml，以后每天增加500 ml至全量。觀察組入院3天內給予短肽配方百普素3.15 kJ/ml，輸注速率為50～75ml/h，每天輸注量為600 ～750ml，第4天改為百普素與整蛋白混合液3.15 kJ/ml，輸注速率為75～100 ml/h，每天輸注量為750～1000ml。之后逐漸調整百普素與整蛋白混合液配方濃度劑輸注量，直至達到目標供應量。觀察組目標供給量穩定1～2d后，若患者無胃腸不適則一直使用百普素與整蛋白配方。護理人員每天于8:00、11:00、14:00、17:00、20:00、23:00給予每組患者鼻飼注入腸內營養制劑，每次150～200 ml，鼻飼前將營養液加溫至37～38℃，鼻飼時患者取半臥位，避免營養液返流造成誤吸引起肺部感染。

1.3 觀察指標

(1)營養指標測定：分別于營養治療前、冶療7、14d應用7020日立全自動化生化分析儀測定患者血清總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)水平。(2)分別于治療7、14d應用APACHE Ⅱ評分、胃腸功能評分對兩組患者進行評價。(3)記錄兩組喂養不耐受、胃腸應激性潰瘍、消化道出血、7d營養達標率等情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組治療前后營養指標的比較，表1

組別例數TP治療前治療7d治療14dALB治療前治療7d治療14dHb治療前治療7d治療14d觀察組6045．98±2．8552．33±3．0866．25±5．0225．98±3．0228．63±3．0730．32±4．33102．25±3．02106．78±5．36112．98±9．04對照組6045．66±2．5251．98±3．1265．02±4．8525．78±2．4227．98±4．0230．15±4．02102．89±3．52106．22±4．82112．22±8．22組間F=10．986，P=0．000F=9．452，P=0．000F=7．452，P=0．000不同時間點F=12．023，P=0．000F=10．541，P=0．000F=11．014，P=0．000組間×不同時間點F=11．425，P=0．000F=15．963，P=0．000F=13．525，P=0．000

2.2 兩組治療前后APACHE Ⅱ評分、胃腸功能評分的比較，表2

組別例數APACHEⅡ評分治療前治療7d治療14d胃腸功能評分治療前治療7d治療14d觀察組6021．02±3．9814．48±4．1212．02±2．691．52±0．450．92±0．450．67±0．12對照組6020．98±4．0216．25±3．0213．98±3．021．49±0．521．25±0．520．86±0．22組間F=9．336，P=0．000F=8．526，P=0．000不同時間點F=10．230，P=0．000F=10．440，P=0．000組間×不同時間點F=10．775，P=0．000F=11．020，P=0．000

2.3 兩組并發癥發生率及7d營養達標率的比較，表3

表3 兩組并發癥發生率及7d營養達標率的比較 n(%)

3 討論

腦外傷后機體在短時間內可出現一系列病理生理改變，導致組織水腫、局部缺血缺氧、炎癥反應及鈣離子超載，引發腦細胞損傷、死亡[6]。患者表現為胰高血糖素、兒茶酚胺及皮質醇等物質水平升高，導致機體出現以高能量消耗及高分解代謝為主的代謝紊亂，加重機體功能及組織結構損害，并引起機體免疫功能下降，增加機體感染風險[7,8]。因此，腦外傷患者在救治過程中除了積極穩定患者生命體征，維護細胞代謝外，還需要給予患者營養支持，以維持機體正常生命代謝及免疫功能，促進患者傷后康復。腸內營養作為重癥患者營養支持常用的方法，在改善患者營養狀況及促進患者預后方面起到重要的作用。但由于重癥顱腦損傷患者存在明顯的內環境失衡、缺氧、缺血及應激耐受性低下，導致患者營養支持不耐受，從而增加患者并發癥發生及感染率，不利于患者預后[9,10]。

為提高重癥顱腦損傷患者胃腸耐受性，本研究通過調整短肽及整蛋白配方混合使用量，從而提高患者胃腸耐受性，改善患者營養狀況。本研究結果顯示，觀察組治療7d、14d血清TP、ALB、Hb水平較對照組明顯改善，而APACHE Ⅱ評分、胃腸功能評分均低于對照組(P<0.05)，同時觀察組喂養不耐受、胃腸應激性潰瘍、消化道出血發生率低于對照組(P<0.05)，7d營養達標率高于對照組(P<0.05)，提示腸內序貫營養支持能更好地改善患者營養狀況，減輕腸內營養對胃腸道的影響。其原因：由于人體諸多蛋白質是以二肽或三肽的形式被吸收，含有短肽的腸內制劑具有更好的吸收率。危重癥患者由于消化功能下降，而短肽型腸內營養制劑由于吸收利用不依賴消化酶參與，因此能獲得更好的耐受性[11]。但百普素調配至4.2 KJ/ml時，其滲透性將明顯增加，而高濃度的滲透性可抑制胃腸功能，尤其對已經出現明顯胃腸障礙的患者，可導致其出現胃腸不耐受等癥狀。將百普素與整蛋白配方混合配制可避免短肽配方滲透性較高的問題，同時又可以發揮短肽易于吸收的優勢，提高胃腸功能恢復作用，使整蛋白配方能更好地接近目標供應量，改善患者營養狀況[12]。

綜上所述，腸內序貫營養支持能有效提高重癥顱腦損傷患者腸內營養耐受性，改善患者營養狀況及胃腸功能，促進患者預后。

1 張紀云.特重型腦外傷患者鼻飼并發癥的預防性護理[J].實用臨床醫藥雜志,2014,18(12):135～136.

2 王曉慧,孟繁莉,單屏方,等.預防性護理對特重型腦外傷患者鼻飼并發癥的臨床作用[J].國際護理學雜志,2014,33(12):3476～3478.

3 井翠,王靜.集束化護理在腦外傷患者鼻飼中的應用[J].蚌埠醫學院學報,2016,41(9):1242～1244.

4 陳潔芳,何旭東,張力三,等.腸內序貫營養支持在重癥卒中患者中的應用研究[J].浙江大學學報(醫學版),2013,42(6):671～675.5 葛嘯天,張佳樂.一例腦外傷患者術后營養支持的循證實踐[J].護士進修雜志,2013,28(4):382～383.

6 王莉.早期免疫腸內營養對腦外傷患者免疫功能的影響及護理[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(3):93～94.

7 鄒琳,韓惠芳,張華,等.早期營養支持對兒童重型顱腦外傷患者ICU治療時間和預后影響的分析[J].護士進修雜志,2014,29(5):396～398.

8 李靜.不同營養支持及護理措施對腦外傷昏迷患者營養指標及免疫功能的影響[J].河南外科學雜志,2016,22(6):138～139.

9 郭昱,劉春祥,陳心,等.顱腦外傷患者急性期營養支持的研究現狀[J].中華神經外科雜志,2015,31(7):742～744.

10 劉鳳艷,呂思奇.急危重癥顱腦外傷患者的腸內腸外營養支持[J].中國社區醫師,2014,30(26):42～44.

11 翟麗萍,劉春艷,王麗.早期腸內營養支持對顱腦外傷患者炎癥因子水平及胃黏膜的影響研究[J].重慶醫學,2014,43(15):1912～1914.

12 鄧銘銘,葛小敏,朱巧妹,等.顱腦外傷患者營養支持及護理進展[J].當代護士(中旬刊),2016,(8):6～8.

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.04.020

221000 徐州醫科大學附屬醫院急診ICU 徐州

喬萬靜，女，本科，主管護師

R651.1；R459

2017-02-09)