一種新的處理胃腸外科術后引流管拔除困難的方法：初步經驗

周超熙，黃徐晨，胡旭華，王曉然，王飛飛，王貴英

(河北醫科大學第四醫院外二科，河北 石家莊 050011)

·技術方法·

一種新的處理胃腸外科術后引流管拔除困難的方法：初步經驗

周超熙，黃徐晨，胡旭華，王曉然，王飛飛，王貴英*

(河北醫科大學第四醫院外二科，河北 石家莊 050011)

引流術；負壓；消化系統外科手術

術后引流管拔除困難是一個棘手的問題，解決的方法通常是再次手術。為了解決這個臨床問題，我科設計了一種非手術處理引流管拔除困難的方法：去負壓拔管法。此法操作簡單且無需特殊的儀器設備，應用這個新的拔管方法可將引流管完整拔除。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年12月—2016年5月我科行手術治療的術后引流管拔除困難患者3例。例1：女性，50歲，因直腸癌于2015年1月在全身麻醉下行腹腔鏡下直腸癌根治Dixon+回腸單腔造瘺術,術畢放置1根盆腔橡膠引流管于會陰部引出，術后第8天拔引流管時出現拔管困難。例2：男性，59歲，因胃癌于2015年8月在全身麻醉下行根治性遠端胃大部切除，畢Ⅱ式吻合，布朗式吻合術,術畢放置雙側腹腔引流管,術后第7天拔左側引流管順利，術后第11天拔右側引流管時出現拔管困難。例3：男性，58歲，因右半結腸癌于2016年1月在全身麻醉下行腹腔鏡下根治性右半結腸切除，回腸橫結腸端側吻合術,術畢放置右側腹腔引流管,術后第8天拔引流管時出現拔管困難。

在以上3例拔管困難的案例中，引流管拔出一定長度后患者均感到腹腔內疼痛，且拔管阻力變大。放開引流管后引流管均回縮一部分入腹腔，經過順時針加逆時針旋轉引流管后再次嘗試，均拔管失敗，遂停止拔管。

本研究經醫院倫理委員會批準，操作前均得到患者或者授權家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 拔管失敗后，向患者及家屬交待情況，消除緊張情緒并告知“去負壓拔管法”的簡要步驟，再次拔管時，先利用鉗子鉗夾引流管并向體外拔動，待拔動至引起患者較大疼痛時，暫停拔管，用剪刀在患者體壁與鉗子之間并且更靠近患者體壁處的引流管上剪開一個圓形缺口(剪開前用碘酒、酒精消毒引流管外壁)。此缺口長徑勿超過引流管外壁周長的1/4，以防拔斷引流管。為防止拔斷的引流管回縮入腹腔造成異物殘留，在所剪的圓形缺口與體壁之間可用第二把鉗子鉗夾引流管的部分管壁，之后再次向外拔動引流管。

1.3 結果 此3例患者在使用上述“去負壓拔管法”后均拔管成功，且拔管時疼痛減輕，拔管時阻力較之前減小(圖1)。引流管拔出后，各引流孔處均無組織殘留。行“去負壓拔管”后3例患者均無腹痛、腹脹等不適，未出現拔管后吻合口漏、出血等并發癥，順利出院。出院1個月后隨訪未見感染、切口疝及腹痛腹脹等并發癥發生。

圖1 根據新的拔管方法而剪出的圓形缺口(白色箭頭)和保護用的鉗子(黑色箭頭)，圖中圓圈內為剪出圓形缺口而掉落的引流管碎片

2 討 論

腹、盆腔引流在胃腸外科領域應用非常廣泛[1]。應用指征可以是預防性(防止積液、積氣，以及及時發現吻合口漏)[2]，也可以是治療性(移除腹、盆腔已有的積液、積氣)[3-4]。盡管目前對預防性應用引流管存在爭議，但引流管在臨床上還是發揮了重要的作用[5-6]。臨床上發生的術后引流管拔除困難并不罕見。常見的原因有：①引流管戳孔太小導致拔管時引流管與腹壁肌肉之間的摩擦力過大；②縫線誤縫引流管；③引流管周圍組織，如脂肪垂、大網膜等，嵌頓在引流管側孔內，此種病因對于負壓引流的患者尤其需要注意；④引流管被包裹，一旦放置引流管，無論時間長短，腔內引流管周圍的組織均有或多或少的增生，這會增加引流管拔除的阻力及患者的疼痛感[7]。通常情況下，24 h內引流液低于25 mL即可以拔除引流管[8]。為了預防術后并發癥而延長放置時間會增加引流管被包裹的概率。

不恰當地拔除引流管可能導致相關拔管并發癥，如內臟器官在引流管切口處嵌頓或者疝出、引流管斷裂及殘留、內臟破裂、大出血。所以，普外科醫生應采用一種簡單、高效的拔管方法來安全、有效地處理拔管困難。

現存文獻中存在很多處理拔管困難的方法。武小斌[9]將引流管拔至稍有阻力后旋轉固定于腹壁，待引流管旋轉度消失后，再次拔管可成功拔出。駱禮波等[10]利用注射器將生理鹽水強力注射入引流管中，利用生理鹽水的沖擊力松解引流管口周圍組織。何賢祿等[11]在引流管末端加上一定質量物體以利用重力持續牽引引流管處理拔管困難。同樣是牽引法，高建軍等[12]采用了肛瘺掛線的原理，外拔引流管到一定的張力后利用止血鉗鉗夾腹壁切口處的引流管給予引流管持續牽引，同樣產生了良好的療效。鄭志剛[13]在纖維支氣管鏡指示下鉗夾嵌頓的脂肪垂后順利拔除引流管3例，又利用腹腔鏡鉗夾離斷大網膜后成功拔除2例。Luo等[14]對于誤縫引流管的患者，采用了輸尿管鏡引導下激光燒斷縫線的方法。

本研究采用的“去負壓拔管法”旨在去除拔管過程中負壓的影響。之前張博嬋等[15]報道過傳統拔管過程中會產生負壓作用，影響拔管。本研究拔除困難的引流管放置時間均超過1周，引流管長時間處在腹腔中，其周圍組織粘連包裹導致其所有的引流孔被“封死”。在拔管時，由于鉗子的鉗夾，使得引流管形成了一個密閉的管道。當向外拔管時，由于引流管的彈性，使得這個密閉管道內的空間變大，但是沒有額外的空氣去填補這個增大的空間，由此產生負壓。負壓的產生使得周圍組織“吸附”于引流管側孔。當按照“去負壓拔管法”在引流管上剪開一個缺口后使得內外氣壓相等，負壓去除，周圍包裹組織易于脫離。由此，在拔管過程中減輕了牽拉周圍組織帶來的痛苦，減少了拔管過程中所需的拉力。謹慎起見，在引流管上靠近腹壁的地方鉗夾了另外一把止血鉗以防引流管在剪口處斷裂，斷端回縮入腹、盆腔。

當然，“去負壓拔管法”仍然存在一定的局限性。第一，盡管利用“去負壓拔管法”成功拔除引流管，但是拔管困難的真正原因并無法得知，因為并沒有通過腹腔鏡或者內鏡探查拔管困難的真正原因。第二，順利拔管的原因可能是“去負壓拔管法”的作用，也可能源自單純重復拔管。第三，“去負壓拔管法”發揮作用的范圍比較狹窄，它僅能作用于周圍組織包裹并且“封死”引流管所有引流孔的情況下。它無法用于縫線誤縫引流管、組織嵌頓入引流孔等其他原因引起的拔管困難。但是，本研究確實在理論上揭示了拔管過程中負壓的存在。另外，本研究報道的3例患者均通過“去負壓拔管法”成功處理，這在一定程度上證明了此法的有效性。故“去負壓拔管法”是在尋求更復雜的處理方法之前的一種有效嘗試，此法簡單易操作，無需額外費用。

[1] 李洪偉.造口袋用于胃腸外科腹部手術引流的效果分析[J].河北醫科大學學報,2012,33(5):516-518.

[2] 邢文果.淺談普外科中引流管的醫學臨床應用[J].中國衛生標準管理,2015,6(16):178-179.

[3] 楊東東,武雪亮,何琨,等.結腸癌完整系膜切除術后腹腔乳糜漏的臨床分析[J].河北醫科大學學報,2013,34(12):1517-1520.

[4] 陳俊卯,王長友,陳建立,等.拉線式豬尾型引流管在病理性積液引流管留置中的應用價值[J].河北醫科大學學報,2012,33(2):193-195.

[5] Gurusamy KS,Koti R,Davidson BR. Routine abdominal drainage versus no abdominal drainage for uncomplicated laparoscopic cholecystectomy[J]. Cochrane Database Syst Rev,2013,(9):Cd006004.

[6] Picchio M,de Angelis F,Zazza S,et al. Drain after elective laparoscopic cholecystectomy. A randomized multicentre controlled trial[J]. Surg Endosc,2012,26(10):2817-2822.

[7] Liao CS,Shieh MC. Laparoscopic retrieval of retained intraperitoneal drains in the immediate postoperative period[J]. J Chin Med Assoc,2011,74(3):138-139.

[8] Vukovi? M,Moljevi? N,Crnogorac S. Incarceration of the appendix into silicone drain holes without signs of appendicytis[J]. Journal of Acute Disease,2012,1(2):148-149.

[9] 武小斌.腹腔引流術拔管困難7例報告[J].中國實用外科雜志,2012,32(增刊1):61.

[10] 駱禮波,賀婕,楊偉明,等.腹腔引流管拔管困難及斷入腹腔處理[J].醫學信息,2013,26(8):641.

[11] 何賢祿,劉偉.腹腔引流管拔除困難的原因分析及處理方法(附22例報道)[J].中國普外基礎與臨床雜志,2016,23(4):490-492.

[12] 高建軍,呂永柱,楊建棟,等.應用肛瘺掛線原理處理拔管困難腹腔引流1例[J].華南國防醫學雜志,2016,30(6):421-422.

[13] 鄭志剛.組織嵌入腹腔引流管致拔管困難9例[J].中國實用外科雜志,2002,22(8):483.

[14] Luo GH,Xia SJ,Sun ZL. Holmium laser division of a suture causing entrapment of a drainage tube after laparoscopic nephrectomy[J]. Int Urol Nephrol,2013,45(2):355-357.

[15] 張博嬋,張敏,胡帆,等.腹部外科術后患者無負壓拔管法的應用[J].護理學雜志,2015,30(10):34-35.

(本文編輯：趙麗潔)

2016-08-16；

2016-09-06

河北省醫學科學研究重點課題計劃(20160194)

周超熙(1981-)，男，山東樂陵人，河北醫科大學第四醫院主治醫師，醫學博士研究生，從事胃腸道惡性腫瘤微創治療研究。

*通訊作者。E-mail：tizq12@vip.163.com

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B

1007-3205(2017)08-0970-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.026