護(hù)理干預(yù)對(duì)嚴(yán)重COPD患者進(jìn)行家庭序貫NPPV療效的影響

李 莉，王 鑫*，孫國成，龍雪娟，邢艷榮

(1.河北省胸科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050041；2. 河北省胸科醫(yī)院人事處，河北 石家莊 050041；3. 河北省胸科醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050041)

·論 著·

護(hù)理干預(yù)對(duì)嚴(yán)重COPD患者進(jìn)行家庭序貫NPPV療效的影響

李 莉1，王 鑫1*，孫國成2，龍雪娟3，邢艷榮1

(1.河北省胸科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050041；2. 河北省胸科醫(yī)院人事處，河北 石家莊 050041；3. 河北省胸科醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050041)

目的評(píng)估嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者進(jìn)行家庭序貫無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)相關(guān)護(hù)理干預(yù)的重要性。方法將COPD急性加重期行機(jī)械通氣治療且需長期家庭NPPV治療患者33例隨機(jī)分為護(hù)理干預(yù)組16例和對(duì)照組17例，對(duì)照組僅遵醫(yī)囑行家庭NPPV，護(hù)理干預(yù)組除家庭NPPV外還需按相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)其進(jìn)行定期上門和電話家庭護(hù)理指導(dǎo)。比較2組6個(gè)月家庭NPPV成功率、COPD急性發(fā)作次數(shù)和再住院率。比較2組6個(gè)月前后圣喬治呼吸問卷(St.George Respiratory Questionnaire,SGRQ)評(píng)分和6 min步行距離(six-minute walk distance，6MWD)。結(jié)果護(hù)理干預(yù)組NPPV成功率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組COPD急性發(fā)作次數(shù)和再住院率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組6個(gè)月時(shí)SGRQ癥狀評(píng)分、SGRQ活動(dòng)評(píng)分、SGRQ影響評(píng)分、SGRQ總分低于基礎(chǔ)值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組間SGRQ癥狀評(píng)分、SGRQ活動(dòng)評(píng)分、SGRQ影響評(píng)分、SGRQ總分的基礎(chǔ)值，6個(gè)月值及變化值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組6個(gè)月時(shí)6MWD長于基礎(chǔ)值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組間6MWD的基礎(chǔ)值、6個(gè)月值、變化值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論護(hù)理干預(yù)可提高家庭NPPV成功率，但對(duì)這部分患者的急性發(fā)作次數(shù)、住院率、活動(dòng)能力和生活質(zhì)量的改善無影響。

肺疾病，慢性阻塞性；正壓呼吸；護(hù)理

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是嚴(yán)重危害大眾身體健康的呼吸系統(tǒng)疾病，不但累及肺臟導(dǎo)致肺功能逐漸下降，還可引起全身不良效應(yīng)如骨骼肌的功能異常和精神抑郁等，嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)能力(主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐力的下降[1-2])和生活質(zhì)量。無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)是指不經(jīng)人工氣道(氣管插管或氣管切開)進(jìn)行的通氣。NPPV能夠改善氣體交換，緩解急性呼吸性酸中毒，降低呼吸氧耗，逆轉(zhuǎn)低氧血癥和呼吸肌疲勞，避免有創(chuàng)機(jī)械通氣的相關(guān)并發(fā)癥，可保留上呼吸道防御功能和說話、吞咽功能。近年來，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求日益提高。在我國，COPD急性加重期患者在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用NPPV越來越普及[3]，但這部分患者出院后肺功能的恢復(fù)緩慢，即使有最佳的藥物治療，要恢復(fù)到執(zhí)行日常身體活動(dòng)的基線水平也需要相當(dāng)長的時(shí)間，而且其中25%患者的峰流速在3個(gè)月后仍不能恢復(fù)。因此，為了改善這部分患者的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，本研究對(duì)重度和極重度COPD患者進(jìn)行家庭序貫NPPV，對(duì)其中護(hù)理干預(yù)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2016年1月因COPD急性加重入住河北省胸科醫(yī)院ICU的患者33例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD診治指南(2013年修訂版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②不合并肺間質(zhì)纖維化等限制性肺病；③按肺功能分級(jí)入選患者COPD嚴(yán)重程度均為重度或極重度；④存在慢性Ⅱ型呼吸衰竭，需長期家庭氧療；⑤無NPPV應(yīng)用的禁忌證；⑥無不穩(wěn)定的心血管疾病；⑦住院期間需NPPV治療，出院后繼續(xù)家庭NPPV，并在院內(nèi)和院外患者均遵醫(yī)囑接受合理的、個(gè)體化的藥物治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為護(hù)理干預(yù)組和對(duì)照組。對(duì)照組17例,男性11例，女性6例，年齡55～76歲,平均(64.3±5.1)歲, 體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)22.3±5.7，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比為(35.3±6.6)%、入院時(shí)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide tension,PaCO2)為(55.8±10.5) mmHg。護(hù)理干預(yù)組16例,男性12例，女性4例，年齡53～74歲,平均(63.4±6.4)歲, BMI 23.1±3.5，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比為(36.2±8.6)%、入院時(shí)PaCO2為(56.3±12.8) mmHg。2組性別、年齡、BMI、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比、入院時(shí)PaCO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組僅遵醫(yī)囑行家庭NPPV，日常的呼吸機(jī)使用和維護(hù)由呼吸機(jī)客服人員完成。護(hù)理干預(yù)組除家庭NPPV外，還需按相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)其進(jìn)行定期上門和電話家庭護(hù)理指導(dǎo)。護(hù)理干預(yù)措施主要包括家庭環(huán)境要求、心理指導(dǎo)、呼吸道管理、營養(yǎng)治療、呼吸機(jī)的維護(hù)和保養(yǎng)等。

家庭教育人員要求具有3年以上的專科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，NPPV相關(guān)知識(shí)豐富，思維敏銳，具有較強(qiáng)語言表達(dá)能力和溝通、協(xié)調(diào)能力。在此基礎(chǔ)上建立個(gè)性化指導(dǎo)方案，進(jìn)行一對(duì)一施教。

在出院前詳細(xì)了解患者的家庭背景、家庭成員知識(shí)層面、經(jīng)濟(jì)狀況，同時(shí)了解是否有接受相關(guān)知識(shí)的能力和執(zhí)行力。與患者及家屬一起制定出院后的護(hù)理方案。護(hù)理人員在家庭現(xiàn)場講解呼吸機(jī)的每一項(xiàng)操作，并監(jiān)督家屬或患者操作直至完全掌握，最后考評(píng)合格并得到患者的認(rèn)可后方可通過。對(duì)呼吸機(jī)可能出現(xiàn)的問題以及報(bào)警原因均要詳細(xì)講述，使其家屬學(xué)會(huì)排查和解除。實(shí)施教育者，在患者出院后前期，第1周進(jìn)入家庭3次(第1次為出院當(dāng)日)，第2周2次，第3周1次，3周后通過電話聯(lián)系, 簡單的問題電話解答或家屬來院咨詢，無法解決的問題護(hù)理人員隨時(shí)上門指導(dǎo)。

1.3 實(shí)施教育的內(nèi)容

1.3.1 心理護(hù)理 由醫(yī)院轉(zhuǎn)入家庭(環(huán)境的改變)，專科護(hù)理人員轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝コ蓡T(人員的改變)，增加了患者的擔(dān)心和恐懼，據(jù)調(diào)查患者此時(shí)最需要專業(yè)人員的心理疏導(dǎo)和溝通，才能減輕其不適和恐懼，增加安全感以及對(duì)家庭成員的信任感[5-6]。這樣既建立了良好的護(hù)患關(guān)系和家庭成員關(guān)系，又能使患者積極地配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念。此時(shí)護(hù)理人員走入患者家庭進(jìn)行護(hù)理干預(yù)尤為重要。

1.3.2 常規(guī)護(hù)理 選用與無創(chuàng)呼吸機(jī)專用的鼻罩或口鼻面罩，且大小合適，松緊度能通過1～2根手指為宜。患者取舒適臥位，保持頭、頸、肩在同一水平，使呼吸道保持通暢。進(jìn)餐時(shí)宜取坐位或床頭抬高30 °，防止反流發(fā)生誤吸，維持該體位30～40 min。

1.3.3 嚴(yán)密觀察 密切觀察生命體征，必要時(shí)給予記錄。及時(shí)處理意外情況。嚴(yán)密觀察患者自主呼吸頻率、節(jié)律、強(qiáng)度，呼吸機(jī)的工作情況以及人機(jī)是否同步。上機(jī)時(shí)，為患者準(zhǔn)備紙和筆，以便于簡單語言和文字的溝通與交流。脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀是家庭應(yīng)用機(jī)械通氣患者必備的工具，可提供直觀的數(shù)據(jù)，及早對(duì)患者的病情變化作出評(píng)價(jià)。NPPV治療每日間歇使用6～10 h，能有效提高氧合，降低二氧化碳潴留，從而減少住院次數(shù)。

1.3.4 保持呼吸道通暢 在進(jìn)行NPPV治療前、后，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、排痰。具體方法：①患者取坐位，指導(dǎo)其深而緩慢的腹式呼吸，并進(jìn)行有效咳嗽;②患者根據(jù)病情需要，進(jìn)行體位引流痰液;③必要時(shí)行霧化吸入。

1.3.5 飲食護(hù)理 制定高蛋白、低鈉、低鹽易消化飲食。每天飲水量2 500～3 000 mL。

1.3.6 對(duì)環(huán)境和個(gè)人要求 定期用紫外線進(jìn)行室內(nèi)消毒；定期開窗通風(fēng)；避免室內(nèi)彌散刺激性氣味。在氣溫適宜的情況下，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)。肺康復(fù)訓(xùn)練可循序漸進(jìn)，逐步增加活動(dòng)量，以無不適為宜。其中包括縮唇式呼吸和腹式呼吸。

1.3.7 預(yù)防并發(fā)癥 ①胃腸脹氣：囑患者呼吸緩慢均勻，閉口呼吸，必要時(shí)行胃腸減壓或加用胃動(dòng)力藥。②鼻面部壓傷：頭帶要松緊適宜，面罩周圍加泡棉墊保護(hù)。③刺激性角膜炎：減少面罩漏氣可有效預(yù)防其發(fā)生，必要時(shí)應(yīng)用藥物治療。

1.3.8 呼吸機(jī)的正確使用與維護(hù) 呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定很重要，要根據(jù)病情、取得專業(yè)人員同意后才可調(diào)整。①面罩在不用時(shí)應(yīng)該放置在干燥通風(fēng)處，用完后可用中性清潔劑進(jìn)行清潔，清水沖洗;②管路應(yīng)定時(shí)清洗更換消毒 (2周清洗1次)，如有條件送醫(yī)院進(jìn)行消毒滅菌;③每周檢查1次濾膜是否被堵塞或出現(xiàn)漏孔;④濕化器內(nèi)均要求使用純凈水(滅菌注射用水最佳)，以防水垢。建議每天換水，注意水位保持在最高水位線。

1.4 觀察指標(biāo)和數(shù)據(jù)收集 NPPV的依從性通過6個(gè)月應(yīng)用NPPV的成功率評(píng)價(jià)。出院6個(gè)月遵醫(yī)囑每天應(yīng)用NPPV≥5 h，被視為家庭NPPV成功。統(tǒng)計(jì)2組COPD急性發(fā)作的次數(shù)及再住院率(再住院率=6個(gè)月內(nèi)同種疾病再次發(fā)作例數(shù)/組例數(shù))。健康相關(guān)生活質(zhì)量通過圣喬治呼吸問卷(St.George Respiratory Questionnaire,SGRQ)[7],出院時(shí)和出院6個(gè)月分別進(jìn)行SGRQ調(diào)查，前后2次SGRQ各部分得分的差值≥4分者被認(rèn)為有臨床意義[8-9]。患者的活動(dòng)能力用6 min步行距離(six-minute walk distance，6MWD)[10]評(píng)價(jià)，出院時(shí)和出院6個(gè)月分別測量6MWD，前后2次的差值≥50 m者被認(rèn)為有臨床意義[11-12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

6個(gè)月內(nèi)護(hù)理干預(yù)組均按要求完成治療，對(duì)照組4例因特殊原因未堅(jiān)持應(yīng)用NPPV。護(hù)理干預(yù)組NPPV成功率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組COPD急性發(fā)作次數(shù)和再住院率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組NPPV成功率、COPD急性發(fā)作次數(shù)和再住院率比較

2組6個(gè)月時(shí)SGRQ癥狀評(píng)分、SGRQ活動(dòng)評(píng)分、SGRQ影響評(píng)分、SGRQ總分低于基礎(chǔ)值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組間SGRQ癥狀評(píng)分、SGRQ活動(dòng)評(píng)分、SGRQ影響評(píng)分、SGRQ總分的基礎(chǔ)值，6個(gè)月值及變化值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組6個(gè)月前后SGRQ評(píng)分比較 分)

*P<0.05與基礎(chǔ)值比較(配對(duì)t檢驗(yàn))

2組6個(gè)月時(shí)6MWD長于基礎(chǔ)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組間6MWD的基礎(chǔ)值、6個(gè)月值、變化值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

組別例數(shù)6MWD基礎(chǔ)值6個(gè)月值變化值對(duì)照組 17140.2±59.7279.5±59.7*100.8±28.8護(hù)理干預(yù)組16159.1±70.2305.2±50.1*121.5±40.0t 0.8351.3351.721P 0.4100.1920.095

*P<0.05與基礎(chǔ)值比較(配對(duì)t檢驗(yàn))

3 討 論

重度和極重度COPD患者，通氣功能嚴(yán)重下降，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留，即使是在疾病穩(wěn)定期，患者仍處于缺氧(或)二氧化碳潴留的慢性呼吸衰竭狀態(tài)，明顯影響患者的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，NPPV可改善這部分患者的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量[13]。

我國COPD患者的家庭NPPV還在起步階段，由于整體醫(yī)療水平低、相關(guān)人員素質(zhì)不高、醫(yī)療資源相對(duì)匱乏、宣傳不足等原因，大多數(shù)需家庭NPPV的COPD患者無法進(jìn)行家庭NPPV，從而使其長期承受巨大的心理、身體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何提高COPD患者進(jìn)行家庭NPPV的依從性對(duì)家庭NPPV的推廣至關(guān)重要，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者來說也是一項(xiàng)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。除了醫(yī)生判斷是否需要家庭NPPV、指導(dǎo)相關(guān)藥物治療外，與家庭NPPV相關(guān)的護(hù)理措施也是家庭NPPV能夠順利進(jìn)行的重要保障之一。患者家屬在護(hù)士的指導(dǎo)下，可以明顯改善患者的日常護(hù)理，從而增加重度和極重度COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行家庭NPPV的依存性，護(hù)理干預(yù)措施簡單、方便、安全，患者和家屬易于耐受和掌握[14]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)可明顯提高重度和極重度COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行家庭NPPV的成功率，但并未降低急性發(fā)作次數(shù)和再住院率，這可能與相關(guān)宣教中欠缺急性加重早期識(shí)別的相關(guān)知識(shí)有關(guān)，這需要在以后的工作中進(jìn)一步完善；同時(shí)，護(hù)理干預(yù)對(duì)改善COPD患者的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量并無影響，這可能與研究時(shí)間短、樣本量小有關(guān)，尚需要進(jìn)行長期隨訪觀察。通過本研究筆者體會(huì)到護(hù)理工作進(jìn)入家庭，是未來社會(huì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，在家庭中通過護(hù)理人員的專業(yè)指導(dǎo)，更能夠使患者增加安全感，更加有利于患者的身心康復(fù)。

重度和極重度COPD患者進(jìn)行醫(yī)院家庭序貫NPPV治療，專業(yè)的護(hù)理干預(yù)能夠及早發(fā)現(xiàn)問題并采取正確的措施，從而使患者更加主動(dòng)配合，提高了依從性，增加了患者的安全感，減少了并發(fā)癥。因此，護(hù)理人員在家庭序貫NPPV治療中尤為重要[15]。

綜上所述，護(hù)理干預(yù)可明顯提高家庭NPPV成功率，但對(duì)這部分患者的急性發(fā)作、再住院率、活動(dòng)能力和生活質(zhì)量的改善無影響。

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(本文編輯：趙麗潔)

2017-02-20；

2017-07-02

李莉(1976-)，女，河北石家莊人，河北省胸科醫(yī)院主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

R563.9

B

1007-3205(2017)08-0956-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.022

*通訊作者