地塞米松應用時機對硬膜外麻醉神經根損傷患者血清炎性因子及療效的影響

歐陽桂花，伍劍平

(廣東省深圳市龍華區人民醫院麻醉科，廣東 深圳 518000)

·論 著·

地塞米松應用時機對硬膜外麻醉神經根損傷患者血清炎性因子及療效的影響

歐陽桂花，伍劍平

(廣東省深圳市龍華區人民醫院麻醉科，廣東 深圳 518000)

目的探討地塞米松應用時機對硬膜外麻醉術后神經根損傷與炎性細胞因子的影響。方法選擇行硬膜外麻醉下剖宮產分娩術麻醉過程中出現神經根損傷患者120例，根據地塞米松應用時機分為A組(出現神經根損傷即刻使用)，B組(手術結束時使用)，C組(未使用)各40例。比較3組術后24、48、72 h腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、IL-6水平改變情況以及術后2周神經根損傷恢復情況。結果3組手術時間及術中出血量差異均無統計學意義(P>0.05)。A組和B組神經根損傷的臨床療效優于C組，優良率高于C組(P<0.05)。3組血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平呈逐漸增高趨勢，A組增高幅度最小，C組增高幅度最大，其組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。結論地塞米松對于剖宮產手術硬膜外麻醉中神經根損傷具有良好臨床療效，且在神經根損傷后早期硬膜外應用地塞米松，效果可能更佳。

周圍神經損傷；剖宮產術；麻醉，硬膜外；地塞米松

硬膜外麻醉具有止痛迅速、術后恢復快、操作方便等優點，是臨床常用的麻醉方法，在剖宮產手術中應用概率較高[1]。然而，部分患者于術后出現一定程度的腰痛癥狀，如何減輕患者術后的不適癥狀成為麻醉科醫師與臨床外科醫師關注的問題。神經根損傷作為硬膜外麻醉的并發癥之一，與腰痛癥狀聯系密切，神經根損傷往往發生于麻醉置管及穿刺的過程中，其導致的不適癥狀嚴重影響患者術后的恢復及生活質量[2]。相關研究表明，糖皮質激素有助于減輕神經根損傷，緩解硬膜外麻醉后腰痛癥狀[3]。但關于糖皮質激素的應用時機尚無定論。本研究觀察地塞米松在剖宮產術硬膜外麻醉時神經根損傷治療中的臨床效果，分析地塞米松應用時機對硬膜外麻醉術后腰痛與炎性細胞因子的影響，旨在為臨床應用提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2015年12月我院行剖宮產術前腰硬聯合麻醉過程中神經根損傷患者120例，均為足月單胎妊娠。排除標準：①脊柱結構異常、脊柱外傷后、凝血功能異常、局部感染等硬膜外麻醉禁忌證；②糖皮質激素類藥物過敏；③3～6個月內行免疫抑制或激素治療；④其他不適合行腰硬聯合麻醉的情況如嚴重的心血管疾病等；⑤手術時間長度超過2 h，出血量超過300 mL等。采用隨機數字表法分為A、B、C 3組各40例。A組年齡22～35歲，平均(27.52±2.21)歲；體質量48～72 kg，平均(60.34±10.21) kg；ASA分級Ⅰ級 28例，Ⅱ級 12 例。B組年齡23～36歲，平均(26.83±2.33)歲；體質量46～74 kg，平均(62.27±10.37) kg；ASA分級Ⅰ級 26例，Ⅱ級 14例。C組年齡24～34歲，平均( 26.24±2.12 )歲；體質量47～70 kg，平均(61.24±8.25) kg；ASA分級Ⅰ級 25 例，Ⅱ級 15 例。3組年齡、體質量、ASA分級差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 常規血壓、心電圖、呼吸頻率及血氧飽和度監測直至手術結束。患者取左側臥位，消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，于L3～L4間隙直刺法進針，到達硬膜外腔后置管，置管后先給予3 mL試驗量，起效后再根據情況予同樣速度給藥。患者于穿刺或置管過程中出現臀部、大腿感覺遲鈍或一側下肢觸電感伴不自主收縮即可判斷為神經根損傷。根據出現的次序按地塞米松的使用時機分為3組：A組在穿刺時發生神經根損傷即刻給予硬膜外麻醉藥液加入地塞米松5 mg；B組手術結束后相同途徑加入地塞米松5 mg；C組手術結束后相同途徑給予生理鹽水2 mL。

1.3 觀察指標 在術后14 d評估神經根損傷治療效果，療效判定標準：①優，神經根(L1～4)支配區域(多為足前側部以及腿部)無不適感；②良，神經根(L1～4)支配區域的皮膚感覺到輕微的疼痛或麻木；③差，神經根(L1～4)支配區域的皮膚感覺到明顯疼痛或麻木。

留取術后24、48、72 h靜脈血5 mL，靜置離心后采用酶聯免疫吸附測定法檢測血清腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、IL-6濃度。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計學軟件分析數據。計量資料比較分別采用單因素方差分析和重復測量的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組手術時間和出血量比較 3組均順利完成手術，未發生硬膜撕裂、硬膜下血腫、局部穿刺區域感染等相關并發癥。3組手術時間及術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 3組神經根損傷療效比較 A組和B組神經根損傷的臨床療效優于C組，優良率高于C組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 3組炎性因子水平比較 3組血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平呈逐漸增高趨勢，A組增高幅度最小，C組增高幅度最大，其組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

組別手術時間(min)術中出血量(mL)A組84.39±21.27147.54±38.21B組85.22±22.29150.22±41.39C組85.48±24.36149.59±43.78F0.0250.046P0.9750.955

表2 3組神經根損傷療效比較Table 2 Comparison of curative effects of nerve root injuries among 3 groups (n=40，例數，%)

*P<0.05與A組比較 #P<0.05與B組比較(秩和檢驗或χ2檢驗)

組別 TNF-α術后24h術后48h術后72hIL-1β術后24h術后48h術后72hIL-6術后24h術后48h術后72hA組24.81±7.3127.43±5.9628.94±6.3611.81±2.0113.34±3.1614.73±2.3615.34±2.9817.45±3.1619.73±4.36B組26.49±8.4229.12±5.9633.48±7.2813.59±2.4215.12±5.9618.23±2.3817.45±3.1219.69±3.4521.44±4.39C組32.73±6.6836.58±7.5743.54±0.617.73±6.6819.58±7.5723.54±3.7619.78±4.5622.29±3.9524.64±3.96組間F=116.32 P=0.000F=134.24 P=0.000F=129.11 P=0.000時點間F=124.25 P=0.000F=156.27 P=0.000F=144.39 P=0.000組間·時點間F=182.35 P=0.000F=168.33 P=0.000F=175.22 P=0.000

3 討 論

硬膜外麻醉具有起效速度快、調整局部麻醉藥物方便、作用肯定的優點，臨床應用越來越多，特別是下腹部、下肢及剖宮產手術[4-6]。但隨著硬膜外麻醉在臨床中的廣泛應用，術后腰痛的問題已引起廣大麻醉醫師的重視[7-9]。有學者指出，胎兒壓迫造成產婦腰骶部神經及神經根損傷，是產后易于發生腰痛的主要原因之一[10]。產婦體型肥胖增加穿刺難度，更進一步增加了穿刺時神經根損傷的風險[11]。剖宮產術中硬膜外麻醉的不良反應主要表現為術后腰背部疼痛、麻木及刺激性癥狀，上述癥狀均可能與麻醉過程中神經根損傷有關，若不能及時發現和處理，將對產婦生活質量產生不利影響[12-13]。因此，硬膜外麻醉的神經根損傷成為廣大臨床麻醉工作者關注的熱點，并具有重要的臨床意義。

硬膜外麻醉過程中的神經根損傷分為局部麻醉藥的神經毒性和穿刺相關的神經根損傷兩大方面[14]。地塞米松屬于非顆粒型類固醇激素，在硬膜外注射的安全性相對較高[15]。有文獻報道小劑量地塞米松硬膜外注射治療在控制神經根損傷的癥狀方面具有一定的效果，不僅能控制疼痛，還能避免免疫抑制及其他相關不良反應的發生[16]。因此，本研究選擇低劑量地塞米松作為硬膜外麻醉中神經根損傷的治療藥物。邱揚等[17]認為，供應神經根營養的毛細血管具有完善的屏障功能作用，該屏障功能受到破壞后，即可導致神經根損傷、局部功能障礙及神經根水腫。

藥理學研究發現，地塞米松具有抑制炎癥啟動環節的作用，能夠有效阻止各種炎癥介質的釋放，有助于細胞膜穩定，對炎癥水腫和滲出具有一定緩解作用，能夠改善毛細血管與神經細胞膜的通透性，有效抑制纖維細胞增生，減少粘連的發生[18-19]。正常情況下，脊髓運動神經元受體親和力不高，但在受傷后便轉變為高親和力受體，地塞米松具有通過堿性成纖維細胞因子的作用將低親和力受體轉變為高親和力受體、促進酪氨酸酶受體系統信號的傳遞、達到緩解神經根損傷的作用[20]。此外，地塞米松通過對傳導痛覺的無髓鞘C類纖維和有髓鞘A類纖維的調節，下調機體對急性疼痛的敏感性[21]。因此，地塞米松對于硬膜外麻醉所致的神經根損傷及術后腰痛具有較好的臨床效果[22]。本研究A組和B組臨床療效優于C組，說明地塞米松能夠治療硬膜外麻醉過程中的神經根損傷，與既往報道結果一致[12]。同時A組與B組臨床療效差異無統計學意義。出現這一現象可能與如下因素有關：①剖宮產術的手術時間短，因此不管是神經根損傷發生的即刻還是手術結束均可能是神經根損傷的急性期，因此在宏觀上無明顯差異；②本研究病例數較少，因此在統計學上難以體現兩者的差異。

TNF-α、IL-1β、IL-6是介導脊神經根損傷的主要炎性介質[23-24]。本研究結果顯示，術后24、48、72 h，3組血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平均呈增高趨勢，A組升高幅度最小，C組增高幅度最大。說明不同時機使用地塞米松對于TNF-α、IL-1β、IL-6等炎性細胞因子的影響是存在差異的。有研究顯示，TNF-α、IL-1β、IL-6等炎性細胞因子水平與神經根損傷程度以及預后存在顯著相關性，表明炎性因子水平的高低在一定程度上反映神經根損傷的嚴重性[25-26]。其水平越低則表明損傷程度越輕，從這一角度可以認為在硬膜外麻醉中出現神經根損傷早期使用地塞米松可減輕神經根損傷程度，效果更佳。

綜上所述，地塞米松治療剖宮產手術硬膜外麻醉中的神經根損傷具有良好臨床效果，且在神經根損傷后早期硬膜外應用地塞米松效果更佳。

[1] 劉筱英.地塞米松在剖宮產術患者硬膜外麻醉穿刺中神經根損傷治療中的效果分析[J].中國實用神經疾病雜志,2014,17(22):117-118.

[2] Wong GK,Arab AA,Chew SC,et al. Major complications related to epidural analgesia in children:a 15-year audit of 3,152 epidurals[J]. Can J Anaesth，2013,60(4):355-363.

[3] Vricella LK,Louis JM,Mercer BM,et al. Impact of morbid obesity on epidural anesthesia complications in labor[J]. Am J Obstet Gynecol，2011,205(4):370，e1-6.

[4] 李鋼,高洪強,宋斌.硬膜外麻醉下經臍單孔免氣腹腹腔鏡闌尾切除術的臨床分析[J].安徽醫學,2015,36(8):999-1000.

[5] 朱子夫.植入物內固定修復老年下肢骨折:不同麻醉方法對血流動力學及鎮痛的影響[J].中國組織工程研究,2015,19(4):596-600.

[6] 楊沫,魏東紅,王巖巖.羅哌卡因復合芬太尼硬膜外麻醉分娩鎮痛對子癇前期患者母嬰的影響研究[J].中國藥業,2015,24(21):43-44.

[7] 張新耀.全子宮切除術中腰硬聯合麻醉的應用效果分析[J].基層醫學論壇，2016，20(20)：2764-2765,2766.

[8] 王云卿,余建明.硬膜外麻醉術后腰背疼痛臨床研究進展[J].浙江中西醫結合雜志,2013,23(7):598-599.

[9] Lavand′homme P. Postcesarean analgesia:effective strategies and association with chronic pain[J]. Curr Opin Anaesthesiol,2006,19(3):244-248.

[10] 趙丹,余瑞云,李園園,等.硬脊膜外注射地塞米松預防剖宮產術后急性腰背部疼痛的臨床觀察[J].中國全科醫學,2016,19(15):1755-1757.

[11] Derby R,Lee SH,Lee JH,et al. Size and aggregation of corticosteroids used for epidural injections[J]. Pain Med,2008,9(2):227-234.

[12] 李利瓊,管小紅,許惠娟,等.地塞米松治療剖宮產術病人脊椎-硬膜外聯合麻醉穿刺時神經根損傷的效果[J].中華麻醉學雜志,2011,31(12):1437-1439.

[13] MacLachlan C,Shipton EA,Wells JE. Perioperative pain correlates and prolonged postoperative pain predictors:demographic and psychometric questionnaires[J]. Pain Ther,2015,4(1):119-133.

[14] 侯亞輝,潘喻飛.剖宮產手術椎管內麻醉下靜脈滴注地塞米松對神經損傷防治效果觀察[J].山西醫藥雜志,2015,44(21):2527-2529.

[15] Hashemi SM,Aryani MR,Momenzadeh S,et al. Comparison of transforaminal and parasagittal epidural steroid injections in patients with radicular low back pain[J]. Anesth Pain Med,2015,5(5):e26652.

[16] Aissaoui Y,Chkoura K,Zaini R,et al.Effect of a single intramuscular dose of dexamethasone on pain after circumcision. A randomized controlled study[J]. Ann Fr Anesth Reanim,2013,32(2):98-103.

[17] 邱揚,郭影靚,楊衛聯,等.不同濃度羅哌卡因硬膜外麻醉用于分娩鎮痛后剖宮產術的比較[J].現代醫院,2012,12(4):44-46.

[18] 吳林飛.地塞米松治療剖宮產術病人硬膜外麻醉穿刺時神經根損傷的效果[J].海峽藥學,2013,25(5):89-90.

[19] 李敏,肖菊平,曾俊偉,等.脊髓糖皮質激素受體在神經病理性疼痛中的作用[J].第三軍醫大學學報,2012,34(17):1719-1721.

[20] 劉瑗.甲鈷胺和地塞米松治療腰-硬聯合麻醉后神經根損傷早期療效評價[J].中國醫藥導刊,2012,14(7):1218-1219.

[21] Schilling LS,Markman JD. Corticosteroids for pain of spinal origin:epidural and intraarticular administration[J]. Rheum Dis Clin North Am,2016,42(1):137-155.

[22] 高偉,席宏杰,張延卓,等.地塞米松局部浸潤對婦科開腹術患者椎管內麻醉后腰痛的預防效果[J].中華麻醉學雜志,2013,33(10):1276-1277.

[23] Cui LY,Liu SL,Ding Y,et al. IL-1beta sensitizes rat intervertebral disc cells to Fas ligand mediated apoptosis in vitro[J]. Acta Pharmacol Sin,2007,28(10):1671-1676.

[24] Weiler C,Nerlich AG,Bachmeier BE,et al. Expression and distribution of tumor necrosis factor alpha in human lumbar intervertebral discs:a study in surgical specimen and autopsy controls[J]. Spine(Phila Pa 1976),2005,30(1):44-53.

[25] 陳郁強,謝揚,韓溟,等.顱腦損傷急性期血清中的炎性因子與神經功能損傷及預后關系[J].創傷外科雜志,2014,16(5):411-414.

[26] 梁汝慶,丁新生.炎癥因子與缺血性卒中神經損傷研究進展[J].神經損傷與功能重建,2011,6(2):147-151.

(本文編輯：趙麗潔)

Impact of timing of dexamethasone on inflammatory factors and curative effect for patients with nerve root injury caused by epidural anesthesia

OUYANG Gui-hua， WU Jian-ping

(DepartmentofAnesthesiology，thePeople′sHospitalofLonghuaDistric，ShenzhenCity，GuangdognProvince，Shenzhen518000，China)

Objective To investigate the impact of timing of dexamethasone on nerve injury after cesarean section and inflammatory factors. Methods One hundred and twenty cases of nerve injury in our hospital undergoing epidural anesthesia for cesarean section in the process of puncturing patients were selected as the research objects. According to whether the application to dexamethasone and application time, the patients were divided into group A(dexamethasone using immediately after nerve injury), group B(dexamethasone using at surgery end time), group C(control group).Each group of tumor necrosis factor-α(TNF-α), interleukin-1β(IL-1β), interleukin-6(IL-6) level after 24 h, 48 h, 72 h and the nerve injury recovering were observed. Results There were no significant difference in operation time and intraoperative bleeding volume between the 3 groups(P>0.05). The clinical efficacy of nerve root injury in group A and group B was better than that in group C, and the excellent rate was higher than that in group C(P<0.05). The serum levels of TNF-α, IL-1β and IL-6 increased gradually in the 3 groups, and the increased extent of group A were minimum, while the increased extent of group C were maximum. The differences of interaction among groups, time points, between groups and time points were statistically significant(P<0.05). Conclusion Dexamethasone treating cesarean epidural puncturing nerve root injury is worthy of clinical application, and earlier application of dexamethasone could reduce the level of TNF-α， IL-1β， IL-6, which indicates better clinical efficacy.

peripheral nerve injuries； cesarean section； anesthesia, epidural； dexamethasone

2016-08-09；

2017-05-07

歐陽桂花(1982-)，女，江西吉安人，廣東省深圳市龍華區人民醫院醫師，醫學學士，從事臨床麻醉學研究。

R745

A

1007-3205(2017)08-0937-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.017