玻璃體注射抗VEGF藥物聯合黃斑區格柵樣光凝治療糖尿病黃斑水腫

鄭暉 楊秀霞 劉蘋蘋 李勤 趙曉靜

玻璃體注射抗VEGF藥物聯合黃斑區格柵樣光凝治療糖尿病黃斑水腫

鄭暉 楊秀霞 劉蘋蘋 李勤 趙曉靜

目的 對比玻璃體注射抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物聯合黃斑區格柵樣光凝治療糖尿病黃斑水腫(DME)的效果, 進一步探討聯合治療的適應證。方法 55例(97眼)糖尿病黃斑水腫患者,按照隨機數字表法分為對照組(50眼)與研究組(47眼)。對照組患者予以單純黃斑區格柵樣光凝治療,研究組患者予以玻璃體注射抗VEGF藥物聯合黃斑區格柵樣光凝治療。比較兩組治療效果。結果 治療6個月后, 研究組視力有效率為87.2%, 高于對照組的66.0%, 差異有統計學意義(χ2=6.039, P＜0.05)。術前, 兩組患者的黃斑中心凹視網膜厚度比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1、3、6個月, 兩組患者的黃斑中心凹視網膜厚度均較本組術前下降, 且研究組下降程度優于對照組, 差異均具有統計學意義 (P＜0.05)。兩組患者均未出現眼內感染、白內障加重、心腦血管意外等并發癥。結論 糖尿病黃斑水腫患者應用玻璃體注射抗VEGF藥物聯合黃斑區格柵樣光凝治療的效果良好, 應用價值高, 可作為首選治療方法在臨床中應用與推廣。

糖尿病視網膜病變；黃斑水腫；激光；抗血管內皮生長因子

糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病(DM)的常見并發癥,是導致糖尿病患者眼盲的直接因素, 對患者視功能與生活質量產生了巨大的影響［1］。美國的流行病學調查顯示, 糖尿病成年患者中糖尿病視網膜病變發病率為28.5%, 致盲率為4.4%［2］。我國徐亮“The Beijing Eye Study 2006”表明我國糖尿病視網膜病變在成年糖尿病者中的發病率為27.9%［3］,致盲率為7.7%［4］。糖尿病視網膜病變的患病率和嚴重程度隨著年齡和糖尿病病程的增長而增加［5］。糖尿病黃斑水腫患者傳統的標準治療方案是黃斑部格柵樣光凝, 近年抗VEGF藥物的研發和應用也為黃斑水腫的治療帶來了希望。本研究對比玻璃體注射抗VEGF藥物聯合黃斑區格柵樣光凝治療糖尿病黃斑水腫的效果, 進一步探討聯合治療的適應證。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 連續性收集2015年1月～2016年10月中山大學附屬第五醫院眼科門診及住院糖尿病視網膜病變患者, 納入標準:①內科確診的糖尿病患者, 空腹血糖控制在5.0～6.0 mmol/L；②眼底彩照、眼底血管熒光造影提示重度非增生性糖尿病視網膜病變或早期增殖期糖尿病視網膜病變, 光學相干斷層掃描技術 (OCT)提示彌漫性黃斑水腫；③患者知情并同意治療；④觀察期間屈光介質無明顯變化。55例(97眼)患者符合入選標準, 其中男28例(47眼), 女27例(50眼), 年齡36～74歲。按照隨機數字表法分為對照組(50眼)與研究組(47眼)。兩組治療前視力分布情況比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組治療前視力分布情況(n)

1. 2 治療方法 對照組患者予以單純黃斑區格柵樣光凝治療, 黃斑區格柵樣光凝治療: 采用蔡司532激光機進行治療,所有患者治療前血糖、血壓控制良好, 黃斑格柵樣光凝用100 μm光斑, 能量在100～150 mW之間, 光凝時間為0.1 s。由同一名醫生進行治療操作。研究組患者予以玻璃體注射抗VEGF藥物聯合黃斑區格柵樣光凝治療。玻璃體注射抗VEGF藥物治療: 治療前3 d用可樂必妥眼液滴眼(4 次/d)。術前予以常規準備, 即對患者結膜囊予以充分沖洗, 給予表面麻醉、后眼部消毒, 之后經由睫狀體扁平部進針, 向玻璃體腔注射抗VEGF藥物(康柏西普/雷珠單抗0.05 ml)。用無菌棉簽壓迫注射點防止藥物返流, 術畢可樂必妥眼液滴眼, 6次/d, 共5 d。研究組患者在接受注射抗VEGF藥物治療7～10 d后, 給予黃斑區格柵樣光凝治療。由同一名醫生進行治療操作。

1. 3 觀察指標及評定標準 ①視力評價標準, 即視力提高：視力提高至少2行；視力不變；視力下降：視力下降至少2行；有效率=視力提高率+視力不變率。②黃斑中心凹視網膜厚度(central macular thickness, CMT)：采用OCT黃斑容積分析, ETDRS環中心l mm圈內平均厚度代表黃斑中心凹視網膜厚度。③對兩組患者是否出現眼內感染、白內障加重、心腦血管意外等并發癥予以觀察。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組治療6個月后視力結果比較 治療6個月后, 研究組視力有效率為87.2%, 高于對照組的66.0%, 差異有統計學意義(χ2=6.039, P＜0.05)。見表2。

2. 2 兩組術前、術后黃斑中心凹視網膜厚度比較 術前,兩組患者的黃斑中心凹視網膜厚度比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1、3、6個月, 兩組患者的黃斑中心凹視網膜厚度均較本組術前下降, 且研究組下降程度優于對照組, 差異均具有統計學意義 (P＜0.05)。見表3。

表2 兩組治療6個月后視力結果比較 ［n(%)］

表3 兩組術前、術后黃斑中心凹視網膜厚度比較 (, μm)

表3 兩組術前、術后黃斑中心凹視網膜厚度比較 (, μm)

注：與對照組比較,aP＜0.05,bP＞0.05

組別眼數術前術后1個月術后3個月術后6個月研究組47 401.00±30.05b248.00±29.20a277.00±21.20a289.00±19.70a對照組50389.00±32.54345.00±31.14331.00±21.19320.00±32.20 t 1.88415.80112.5405.676 P＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2. 3 兩組并發癥情況 比較兩組患者均未出現眼內感染、白內障加重、心腦血管意外等并發癥。

3 討論

高血糖導致糖尿病患者視網膜內屏障破壞, 視網膜毛細血管滲透性增加, 局部視網膜增厚并發生水腫, 累及黃斑部,即發生糖尿病黃斑水腫。黃斑區格柵樣光凝產生的熱效應能夠對部分耗氧量大的色素上皮層與光感受器產生破壞作用,進而形成瘢痕組織, 調節黃斑區血氧分配, 增大內層視網膜血氧, 收縮視網膜血管, 以此減小黃斑區毛細血管灌注壓,預防滲漏；同時, 在瘢痕組織作用下, 可促進黃斑水腫吸收激光可封閉黃斑區及近黃斑區微血管瘤與擴張的毛細血管,降低了血管滲出率, 且構建了良好的屏障作用, 預防了中心凹外擴張毛細血管滲漏到中心凹。

有關文獻報道表明, 血管內皮生長因子-A(VEGF-A)在糖尿病視網膜病變治療中發揮了十分重要的作用, VEGF能直接對血管內皮細胞產生作用, 增大血管通透性, 加快血管內皮細胞增殖, 以此促進視網膜內屏障破壞, 致使血管滲漏,致使形成黃斑水腫［6］。

抗VEGF 藥物的作用機制為：通過對VEGF和其特異性受體結合跨膜級聯反應的阻斷, 減少新生血管的生成, 預防血管滲漏, 實現治療黃斑水腫的目次。針對糖尿病黃斑水腫抗VEGF藥物的使用指征為：①累積中心凹伴視力受損糖尿病黃斑水腫；②其他治療后水腫存在或復發；③彌漫性水腫,中央視網膜厚度＞300 μm。視力＜0.5。

Do等［7］研究顯示, 51眼經局部光凝無效的彌漫性黃斑水腫糖尿病視網膜病變患者可于玻璃體注射抗VEGF藥物治療, 12周后, 視網膜厚度均由(501±163)μm降低為(377±117)μm,在治療6周時, 患者視力提高至少3行者15眼, 12周隨訪中, 23例患者中視力提高至少3行者6眼, 在12周后, 視力提高比例明顯降低, 說明, 部分患者還需要予以第2次玻璃體腔注射貝伐單抗(IVB), 16例患者實施了至少2次。國內有關學者研究表明, 在增生期糖尿病視網膜病變(PDR)引起的黃斑水腫治療中, 雷珠單抗聯合黃斑區格柵樣光凝應用越來越普遍, 治療效果明顯由于單純應用黃斑區格柵樣光凝治療［8,9］。

本次研究中, 研究組在最終隨訪6個月時視力較治療前明顯提高, 對照組雖視力亦有提高, 但較研究組有顯著差異,研究組明顯優于對照組(P＜0.05)。黃斑中心凹視網膜厚度的變化較視力更為明顯。在本次研究中, 術前, 兩組患者的黃斑中心凹視網膜厚度比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1、3、6個月, 兩組患者的黃斑中心凹視網膜厚度均較本組術前下降, 且研究組下降程度優于對照組, 差異均具有統計學意義 (P＜0.05)。

雖然抗VEGF藥物治療糖尿病黃斑水腫療效明確, 但藥物價格偏高, 反復注藥增加了患者的經濟負擔及醫療風險,且長期反復使用VEGF 抑制劑, 不僅導致病理性新生血管減少, 還會影響正常血管。目前國際上對糖尿病黃斑水腫暫無玻璃體注射抗VEGF藥物的規范用藥方案, 用最少的注射次數取得最佳的治療效果也是研究的焦點。

對于糖尿病黃斑水腫, OCT表現為早期病變者(彌漫性水腫無視網膜下液)比更晚期病變者有更好的治療效果［10］。對視力較好, 全視網膜激光光凝(PRP)術前中心凹旁視網膜厚度＞300 μm的糖尿病視網膜病變患者, PRP術后發現持續性視力減退的發生率更高［10］。研究發現OCT檢查黃斑水腫較眼底檢查、熒光素眼底血管造影術(FFA) 敏感, 在治療后的隨訪中, 患者的視力變化與OCT檢測的黃斑中心凹厚度呈正相關。

綜上所述, 先玻璃體內注射抗VEGF藥物再行黃斑區格柵樣光凝, 可緩解視網膜黃斑水腫癥狀, 穩定視網膜血管,在一定程度上提高了激光治療效果, 對保護患者視力有著十分積極的作用。用OCT定量視網膜黃斑區, 了解黃斑形態的改變、黃斑的滲漏程度及黃斑視網膜厚度對患者再次行玻璃體注藥具有一定的指導意義。

［1］ 鄒海東, 張晰, 許迅, 等. 糖尿病視網膜病變對生存質量的影響. 中華醫學會全國眼科學術大會, 2007:1.

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［5］ Negi A, Vernon SA. An overview of the eye in diabetes. Journal of the Royal Society of Medicine, 2003, 96(6):266-272.

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Intravitreal injection of anti VEGF drugs combined with macular grid laser photocoagulation in the treatment of diabetic macular edema

ZHENG Hui, YANG Xiu-xia, LIU Ping-ping, et al. Department of

Ophthalmology, Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Zhuhai 519000, China

Objective To compare the effect of intravitreal injection of anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) and macular grid laser photocoagulation in the treatment of diabetic macular edema (DME), for further investigating indications of combination therapy. Methods A total of 55 diabetic macular edema patients (97 eyes) were divided by random number table method into control group (50 eyes) and research group (47 eyes). The control group was treated with macular grid laser photocoagulation only, and the research group was treated with intravitreal injection of anti VEGF drugs and macular grid laser photocoagulation. The treatment effect was compared in two groups. Results After 6 months of treatment, the research group had higher visual effective rate as 87.2% than 66.0% in the control group, and the difference had statistical significance (χ2=6.039, P＜0.05). Before operation, both groups had no statistically significant difference in macular foveal retinal thickness (P＞0.05). In postoperative 1, 3 and 6 months, both groups had lower macular foveal retinal thickness than before treatment, and the research group had better decline degree than the control group. Their difference had statistical significance (P＜0.05). The research group had no complications of intraocular infection, increased cataract and cardiovascular accidents in 47 intravitreal injection eyes. Conclusion Application of intravitreal injection of anti VEGF drugs and macular grid laser photocoagulation shows good effect in treating diabetic macular edema with high application value, and it can be used as the preferred treatment method for application and promotion in clinic.

Diabetic macular edema; Macular edema; Laser; Anti-vascular endothelial growth factor

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.15.001

2017-05-08］

珠海市醫學科研基金項目

519000 中山大學附屬第五醫院眼科

趙曉靜