系統性紅斑狼瘡并組織壞死性淋巴結炎1例并相關文獻復習

朱丹莉 甘 平 劉曉霞

（貴州醫科大學附屬醫院，貴州貴陽550004）

系統性紅斑狼瘡并組織壞死性淋巴結炎1例并相關文獻復習

朱丹莉 甘 平 劉曉霞

（貴州醫科大學附屬醫院，貴州貴陽550004）

組織壞死性淋巴結炎（Histiocytic necrotizing lymphadenitis，HNL）或 Kikuchi Fujimoto′s病（Kikuchi Fujimoto disease，KFD）是一種罕見的原發疾病，發病率低[1]，主要發病年齡在30歲以下，以女性患者為主[2]。最常見的臨床表現為發熱、白細胞減少和淋巴結腫大，多為急性及亞急性起病。近年來隨著病理活檢診斷率升高，對該病的認識也逐漸增多，該病可能與自身免疫性疾病相關，尤其與系統性紅斑狼瘡（SLE）有顯著關聯。本文報道1例系統性紅斑狼瘡合并組織壞死性淋巴結炎，結合相關文獻探討其發病機制及診治體會。

1 病史簡介

患者，女性，32歲，因“發現面部紅斑5月，關節痛1月，發熱20天”入院。入院查體：體溫：37.9℃，脈搏：88 次/分，呼吸：20 次/分，血壓：106/72 mm Hg。神清，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及瘀斑，頸部兩側可捫及多個淋巴結腫大，大小不等，最大約2×1cm2～2×2 cm2大小，質軟，有輕壓痛，活動度好，皮溫正常、皮膚無紅腫。余查體無特殊。實驗室檢查：血常規：WBC 1.76 G/L，Neut#1.18 G/L，RBC 3.27 T/L，Hb66.00g/L，PLT 65.00 G/L；24 h 尿蛋白定量：2799.68mg；肝功能：AST 78.67 U/L；血沉：55 mm/h；超敏 C-反應蛋白：15.82 mg/L；腎功能、電解質、DIC全套、血脂、降鈣素原、甲乙丙丁戊肝炎、梅毒、人類免疫缺陷病毒抗體未見明顯異常；血、尿輕鏈、蛋白電泳、免疫固定電泳未見明顯異常；ANA譜：ANA核顆粒型1：3200陽性，抗dsDNA陽性，抗Sm/nRNP抗體強陽性，抗Sm抗體強陽性，抗SSA抗體強陽性，抗SSB抗體弱陽性，抗Ro-52抗體強陽性，抗核小體抗體陽性。免疫球蛋白：IgG 27.90 g/L。補體：C3 0.10 g/L，C4 0.04 g/L。Coombs實驗：陽性。抗心磷脂抗體、抗腎小球基底膜抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體均陰性。沙門氏菌IgM類抗體/傷寒抗體、真菌G試驗、病毒全套、結核抗體、腺苷脫氨酶、結核感染T細胞檢測、血培養及骨髓培養未見異常。心電圖未見異常；胸部CT示：縱膈、雙側腋窩及頸根部多發增大、增多淋巴結，脾大；腹部B超示：脾大。骨髓活檢檢查：涂片：①增生性貧血；②漿細胞增生。活檢病理：骨髓造血組織增生尚活躍，免疫組化：CD20+（散在，小于5%），CD3+（約12%～15%），CD138及CD38+（約10%）。

根據1997年美國風濕病學會的SLE診斷標準，患者存在顴部紅斑、關節炎、血液系統異常、腎臟損害、抗dsDNA、抗Sm抗體及抗核抗體陽性，SLE診斷明確，活動評分為15分。結合患者存在煩渴及口唇干燥，抗SSA抗體強陽性，診斷為繼發性干燥綜合征。另患者存在蛋白尿，但拒絕行腎穿活檢術。患者病程中反復高熱、畏寒，最高體溫為40.2℃，抗感染及NSAID治療效果欠佳，且未找到感染灶及相關病毒、細菌、結核和真菌。排除感染及血液腫瘤后予甲潑尼龍40mg，每日1次治療。行右側頸部淋巴結活檢術，病理診斷：符合組織細胞壞死性淋巴結炎。免疫組化：CD68（+），CD8（+），CD3（+），MPO（-），CD4 陽性可疑；κ∶λ 為 1∶1，Ki67（+）約30%。診斷為組織壞死性淋巴結炎。停用抗生素治療，考慮足量激素欠佳，且肝酶逐漸升高，可能與SLE活動有關，將甲潑尼龍加量至250mg治療，經過上述治療后，發熱消退，腫大淋巴結縮小，復查肝功能、白細胞、中性粒細胞及血小板恢復正常；后考慮患者血液系統受損嚴重，出院時予醋酸潑尼松40mg，每日1次，加用硫酸羥氯喹200mg每日2次及嗎替麥考酚酯片750mg每日2次；1月后患者復查蛋白尿轉陰，貧血基本恢復正常，8周后將激素逐漸減量，半月減1片；隨訪3月后，血常規、肝腎功能、蛋白尿均恢復正常。

2 討論

組織壞死性淋巴結炎（HNL），即Kikuchi-Fujimoto病（KFD）在 1972年由Kikuchi和Fujimoto在日本最先發現。全球性分布，在日本和其他亞洲人中具有更高的流行率[3]。目前病因不詳，最可能的病因為病毒感染引起的自身免疫所致。常見病毒可見于EB病毒、單純皰疹病毒6、巨細胞病毒和細小病毒B19[4]。基于家族聚集性發生考慮與遺傳因素有關。Tanaka等報道在亞洲人中常見的兩種HLAⅡ類基因可能與HNL相關[5]。Amir等[6]通過在日本相同環境中發現一些KFD的家族聚集性病例，同時還發現兩個HLA相同的姐妹，在不同城市生活10年，且沒有最近的感染或結締組織疾病的證據，同樣患有該病。Stasiuk等報道了相同環境下生活的兩姐妹同時檢測到HLA-Cw7陽性。

HNL主要臨床特征為頸部腫大的淋巴結（70%～80%）[2，6]，通常為無痛、質軟、可移動性淋巴結，也可在其他區域發現腫大淋巴結，隨發熱而增大，退熱后可縮小；可伴有發燒、畏寒、大汗、全身乏力、體重減輕、皮疹、肌痛、關節疼痛及胃腸道等無特異性癥狀。

HNL的明確診斷仍需淋巴結活檢，特征性組織病理學改變為不規則皮質區域的凝固性壞死和大量細胞核碎屑，并且可以在邊緣觀察到大量不同類型的組織細胞的壞死區。本研究病例中行淋巴結活檢診斷為壞死性淋巴結炎，結合免疫組化結果，暫可排除淋巴瘤及淀粉樣病變。相關文獻報道SLE的組織學表現可以與HNL相似。SLE淋巴結炎可能具有不同程度的皮質性壞死與核突碎屑和炎癥細胞反應，包括組織細胞浸潤，但SLE淋巴結炎經常顯示蘇木精體的聚集，可存在大量漿細胞、中性粒細胞、顯著的纖維素樣壞死和動脈炎，這些可與HNL鑒別，另外我們通過相關檢查排除了細菌及病毒感染。因此，我們診斷為系統性紅斑狼瘡合并壞死性淋巴結炎明確。

本病例以足量甲潑尼龍治療后效果不佳，改為大劑量甲潑尼龍250 mg/d治療，待發熱、肝臟受損及血小板逐漸恢復后，將激素減量至足量激素治療。同時考慮系統性紅斑狼瘡存在血液系統嚴重受損，加用羥氯喹及嗎替麥考酚酯治療，激素治療8周后逐漸減量，以每兩周減5 mg，隨訪3月后，取得了較好的療效。

［1］ Diez-Morrondo C，Pantoja-Zarza L，Manjón-Haces JA.Kikuchi Fujimoto′s disease appearing as systemic lupus erythematosus.Inicio de lupus eritematoso sistémico como enfermedad de Kikuchi-Fujimoto［J］.Reumatol Clin，2012，8（2）：153-155.

［2］ Ruaro B，Sulli A，Alessandri E，et al.Kiku-chi-Fujimoto′s disease associated with systemic lupus erythematous：difficult case report and literature review［J］.Lupus，2014，23（9）：939-944.

［3］ Santana A，Lessa B，Galrao L，et al.Kikuchi-Fujimoto′s disease associated with systemic lupus erythematosus：Case reportand review ofthe literature［J］.Clin Rheumatol，2005，24（2）：60-63.

R593.24+1

B 學科分類代碼： 32024

1001-8131（2017）04-0380-02

2017-02-03