低位直腸癌全直腸系膜切除手術中保留盆腔自主神經的臨床價值

丁平軍 羅 曦

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低位直腸癌全直腸系膜切除手術中保留盆腔自主神經的臨床價值

丁平軍 羅 曦

目的 探討低位直腸癌全直腸系膜切除手術中保留盆腔自主神經的臨床價值。方法 選擇低位直腸癌患者110例，根據隨機抽簽原則分為觀察組與對照組，各55例。觀察組給予腹腔鏡下保留盆腔自主神經的直腸癌根治術，對照組給予腹腔鏡下直腸癌根治術。比較2組術中及術后情況。結果 所有患者都完成手術，無中轉開腹情況。2組的手術時間、術中出血量對比無明顯差異(P>0.05)；觀察組術后腸鳴音恢復時間、排氣與排便時間明顯少于對照組(P<0.05)。觀察組術后14 d的切口感染、吻合口漏、肺部感染、腹腔膿腫、吻合口出血等并發癥總發生率為5.5%，對照組為16.4%，觀察組術后并發癥發生情況明顯少于對照組(P<0.05)。術后3個月進行評定，觀察組排尿功能Ⅰ級46例，Ⅱ級6例，Ⅲ級3例，Ⅳ級0例；對照組排尿功能Ⅰ級32例，Ⅱ級11例，Ⅲ級10例，Ⅳ級2例，觀察組明顯優于對照組(P<0.05)。結論 低位直腸癌全直腸系膜切除手術中保留盆腔自主神經具有很好的應用可行性，能減少術后并發癥的發生，促進患者康復，有利于促進泌尿系統功能的恢復。

低位直腸癌；全直腸系膜切除術；保留盆腔自主神經；并發癥；泌尿功能

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1334～1337)

當前由于各種因素的影響，我國直腸癌的發病率逐年上升[1]。隨著醫療條件的改進，直腸癌的手術治療不再單純滿足于患者術后長期生存，對患者術后生活質量與生理功能也提出了更高的要求[2]。腹腔鏡手術在直腸癌的手術切除范圍和徹底性上與開腹手術并無顯著性差異，并且能提供更好的手術視野，有利于術野顯露，具有術后疼痛輕、術后恢復快、并發癥發生率低、住院時間短等優點[3-4]。不過腹腔鏡下直腸癌根治手術容易損傷泌尿系統，容易導致排尿功能障礙，極大影響了患者生活質量，手術中保護排尿已成為臨床上關注的重點[5-6]。近年來由于全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)、保留盆腔自主神經(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)等新觀念導入，各種保功能術式已成為低位直腸癌外科治療的主要術式，這要求外科醫生熟練掌握盆腔自主神經的分布和走行，嚴格掌握其適應證，才能更好地改善患者的預后[7-9]。本文具體探討了低位直腸癌全直腸系膜切除手術中保留盆腔自主神經的臨床價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2014年2月到2016年8月選擇在我院診治的低位直腸癌患者110例。納入標準：腫瘤下緣距肛緣≤7 cm，距齒狀線約≤5 cm；均經結腸鏡及病理組織學檢查確診為直腸癌；年齡20～80歲；直腸癌為單一病灶，未行經肛或經骶切除術者；研究得到醫院倫理委員會的批準；無泌尿系統基礎疾病者；患者知情同意本研究。排除標準：既往腹部行中大型手術，特別是盆腔手術史致腹腔廣泛粘連者；術前檢查提示患者有心、肺、腦等系統功能不全；妊娠與哺乳期婦女；無法達到根治性手術或須完全切除盆腔自主神經者。根據隨機信封抽簽原則分為觀察組與對照組，各55例。2組患者的性別、年齡、體重指數、TNM分期、病程、分化類型等對比無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料對比

1.2 手術方法

2組患者均由同一手術組人員完成，扶鏡手及助手人員固定。2組嚴格遵循全直腸系膜切除(TME)原則，麻醉采用氣管插管靜脈復合麻醉。

觀察組：給予腹腔鏡下保留盆腔自主神經的直腸癌根治術，于腸系膜下血管根部1.5 cm左右處斷乙狀結腸血管，銳性分離出腹主動脈下段及分叉表面呈網片狀的腹下神經，分離左、右兩側神經干，清掃其后方利直腸后間隙淋巴和結蒂組織至低位，沿筋膜貼直腸銳性游離其前壁達盆底。銳性分離出上腹下神經干和網片狀盆神經叢并盡可能保留后者分支，切斷直腸側韌帶直到低位，進行直腸癌根治手術操作。對照組：給予腹腔鏡下直腸癌根治術，不保留盆腔自主神經，其他方法同對照組。

1.3 觀察指標

圍手術期指標：觀察與記錄2組的手術時間、術中出血量、術后腸鳴音恢復時間、排氣與排便時間等。術后并發癥：記錄2組術后14 d發生的并發癥情況，包括切口感染、吻合口漏、肺部感染、腹腔膿腫、吻合口出血等。排尿功能測定：所有患者在術后3個月進行排尿功能測定，分為4級：Ⅳ級：重度排尿障礙，因尿失禁或尿潴留需導尿治療；Ⅲ級：中度排尿障礙，極少需導尿，殘余尿量與術前殘余尿量之差>50 ml；Ⅱ級：輕度排尿障礙，尿頻，殘余尿量與術前殘余量之差<50 ml；Ⅰ級：功能正常，無排尿障礙。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術指標對比

所有患者都完成手術，無中轉開腹情況，2組的手術時間、術中出血量對比無明顯差異(P>0.05)，觀察組術后腸鳴音恢復時間、排氣與排便時間明顯少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍手術指標對比

2.2 術后并發癥情況對比

經過觀察，觀察組術后14 d的切口感染、吻合口漏、肺部感染、腹腔膿腫、吻合口出血等并發癥發生率為5.5%(3/55)，對照組為16.4%(9/55)，觀察組術后并發癥發生情況明顯少于對照組(χ2=3.331，P<0.05)。見表3。

表3 2組術后并發癥情況對比/例

2.3 排尿功能對比

術后3個月進行評定，觀察組排尿功能Ⅰ級46例，Ⅱ級6例，Ⅲ級3例，Ⅳ級0例；對照組排尿功能Ⅰ級32例，Ⅱ級11例，Ⅲ級10例，Ⅳ級2例，觀察組明顯優于對照組(Z=5.333，P<0.05)。見表4。

表4 2組術后排尿功能對比/例

3 討論

當前低位直腸癌是消化道腫瘤的主要類型之一，占全部惡性腫瘤死亡人數的5.0%左右。傳統的低位直腸癌開腹手術創傷較大，常需永久性結腸造口，同時術中易損傷盆腔自主神經導致排尿功能障礙，嚴重影響患者的生存質量[10]。在保證直腸癌根治前提下，如何最大限度地保留排尿功能，符合現代外科研究和發展的趨勢。隨著腹腔鏡設備的更新、手術操作人員技術水平的提高，腹腔鏡下保留盆腔自主神經的直腸癌根治術在技術上成為可能[11]。

腹腔鏡下保留盆腔自主神經的直腸癌根治術要求從直腸系膜外的自然間隙中操作，切除直腸系膜要求距癌腫遠端約5 cm，避免損傷直腸系膜完整性，能達到既根治又很好保留患者術后生理功能的目的[12-13]。本研究顯示所有患者都完成手術，無中轉開腹情況。2組的手術時間、術中出血量對比無明顯差異(P>0.05)；觀察組術后腸鳴音恢復時間、排氣與排便時間明顯少于對照組(P<0.05)。觀察組術后14 d的切口感染、吻合口漏、肺部感染、腹腔膿腫、吻合口出血等并發癥發生率為5.5%，對照組為16.4%，觀察組術后并發癥發生情況明顯少于對照組(P<0.05)，表明低位直腸癌全直腸系膜切除手術中保留盆腔自主神經具有很好的應用可行性，能更減少術后并發癥的發生，促進患者康復。在手術要點上，手術中盡量采用銳性分離方法，以避免傷及腸系膜下動脈神經叢和腹主動脈叢；盡量靠近直腸壁以銳性切斷側韌帶，合理保存前列腺包膜的完整性，盡量靠近直腸壁以銳性切斷側韌帶[14-15]。

直腸癌術后排尿功能障礙比較常見，主要在于手術直接損傷了支配膀胱的神經，直腸切除后膀胱后方空虛，膀胱失去支持而移位，骶前神經損傷引起貯尿障礙，盆神經損傷則導致排尿障礙[16-17]。本研究術后3個月進行評定，觀察組排尿功能Ⅰ級46例，Ⅱ級6例，Ⅲ級3例，Ⅳ級0例；對照組排尿功能Ⅰ級32例，Ⅱ級11例，Ⅲ級10例，Ⅳ級2例，觀察組明顯優于對照組(P<0.05)。主要在于腹腔鏡的放大作用，手術視野更為清晰開闊，能夠進入男性狹窄的骨盆使術者更加清楚自主神經的走行，不易損傷神經組織[18-19]，并且保留盆腔自主神經有利于胃腸功能的恢復，對機體免疫力影響較輕，對其泌尿系統功能恢復有幫助[20-21]。

總之，低位直腸癌全直腸系膜切除手術中保留盆腔自主神經具有很好的應用可行性，能減少術后并發癥的發生，促進患者康復，有利于促進泌尿系統功能的恢復。

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(編輯：甘 艷)

Clinical Values of Pelvic Autonomic Nerve Preservation in the Total Mesorectal Excision for Low Rectal Cancer

DING Pingjun，LUO Xi.

The Fifth People's Hospital of Zigong，Zigong，643020

Objective To investigate the efficacy of pelvic autonomic nerve preservation in the total mesorectal excision for low rectal cancer.Methods 110 low rectal cancer patients were equally divided into the observation group and the control group，each with 55 patients，the observation group was given laparoscopic pelvic autonomic nerve preservation in the total mesorectal excision，the control group was given laparoscopic radical resection.Results All patients were completed surgery and were without conversion.The operative time，the bleeding volume of the 2 groups had no significant difference(P>0.05)，the postoperative bowel sound recovery，flatus and defecation times in the observation group were significantly less than the control group(P<0.05).The postoperative 14 d of incision infection，anastomotic leakage，pulmonary infection，abdominal abscess，anastomotic bleeding and complication rate in the observation group was 5.5%，so that was 16.4% in the control group，the observation group was significantly less than the control group(P<0.05).The postoperative 3 months of urinary function in the observation group of 46 patients were grade Ⅰ，6 patients were grade Ⅱ，3 patients were grade Ⅲ；32 patients were grade Ⅰ in the control group，11 patients were grade Ⅱ，10 patients were grade Ⅲ，2 patients were grade Ⅳ，the observation group was significantly better than the control group(P<0.05).Conclusion The pelvic autonomic nerve preservation in the total mesorectal excision for low rectal cancer is feasible，it can reduce postoperative complications，promote the rehabilitation of patients，it is conducive to promote the recovery of urinary function.

Low rectal cancer；Total mesorectal excision；Pelvic autonomic nerve preservation；Complications；Urinary function

643020 四川省自貢市第五人民醫院(丁平軍)；643000 四川省自貢市第一人民醫院(羅 曦)

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.08.034

R735.3+7

A

1001-5930(2017)08-1334-04

2017-03-20

2017-06-12)