小腸腺癌63例診治分析

李杰 段艷霞 唐楷杰 王志亮 侯妮 徐心

·論著·

小腸腺癌63例診治分析

李杰 段艷霞 唐楷杰 王志亮 侯妮 徐心

目的 總結小腸腺癌的診治經驗。方法 小腸腺癌患者63例，術前胃鏡、小腸鏡檢查確診39例；影像學檢查(胃腸造影，CT，磁共振)確診12例，經內鏡逆行胰膽管造影確診5例；手術探查確診7例。56例患者均行手術治療。對患者的腫瘤分期、手術方式和生存狀況進行分析。結果 63例小腸腺癌患者主要臨床表現為腹痛、消化道梗阻和出血。十二指腸為高發部位。早期診斷率低，本組患者中Ⅲ期占60.32%，Ⅳ期占30.16%。63例腺癌患者總1年生存率為60.32%，總2年生存率僅39.69%，十二指腸腺癌較空、回腸腺癌患者預后差。腫瘤分期、手術方式及淋巴結轉移明顯影響患者術后生存。結論 提高早期診斷率，根治性手術切除是小腸腺癌的臨床診治關鍵。

小腸腺癌; 診斷; 治療； 預后

小腸惡性腫瘤是一種罕見的惡性疾病，發病率小于總消化道腫瘤的5%。小腸腺癌約占總小腸惡性腫瘤的1/3。由于其起病隱匿、缺乏典型臨床表現、無特異檢查方法，故小腸腺癌早期診斷率低、發現晚、平均延誤時間6～10個月；且惡性程度高、術后生存率低、預后差[1-3]。目前有關小腸腺癌的臨床報道較少，其診斷及治療尚缺乏標準方案。本研究總結我院6年間63例小腸腺癌患者的臨床資料，針對臨床表現和診斷、腫瘤分期、手術方式及生存狀況進行回顧性分析。

對象與方法

一、對象

2009年1月～2015年1月在我院普通外科收治的小腸腺癌患者63例，其中男37例，女26例，發病年齡27～85歲，中位年齡60.59歲。

二、臨床表現及診斷

63例小腸腺癌患者首發癥狀中，腹痛32例，多為反復發作性臍周和上腹部疼痛，進食后加重，其中1例并發消化道穿孔；消化道梗阻21例，多伴惡心、嘔吐；消化道出血或貧血10例，多為反復性黑便、血便，其中2例為消化道大出血急診入院；黃疸11例，均發生于十二指腸腺癌患者，部分伴高熱、尿黃、大便呈白陶土樣改變；腹部腫塊2例；另有2例患者無癥狀，為體檢時行胃鏡檢查或腹部CT時發現。通過胃鏡、小腸鏡等內窺鏡檢查確診39例；影像學檢查(胃腸造影、CT、磁共振等)確診12例；7例為剖腹手術探查過程中確診；另有5例為經內鏡逆行胰膽管造影檢查過程中確診。

三、分期及手術

根據美國癌癥聯合會(AJCC)第7版對小腸腫瘤TNM分期，63例患者中Ⅰ期1例，Ⅱ期5例，Ⅲ期38例，Ⅳ期19例；43例腺癌位于十二指腸，18例位于空腸，2例位于回腸。63例小腸腺癌患者中56例行手術，7例因分期較晚、營養狀況、系統疾病等各種原因未接受手術。56例手術患者中18例行根治性胰十二指腸切除術、5例行十二指腸部分切除+十二指腸空腸Roux-y吻合、17例行小腸部分切除+區域淋巴結清掃術、16例僅行剖腹探查胃空腸吻合或腸腸吻合術。手術患者均無嚴重手術并發癥發生，無手術死亡病例。

表1 腫瘤部位、分期及生存狀況(例)

四、統計學方法

應用SPSS 13.0軟件對數據進行分析。生存分析采用Kaplan-Meier法，生存率比較采用log-rank檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.小腸腺癌患者生存狀況：63例小腸腺癌患者，總1年生存率為60.32%，總2年生存率僅39.69%。其中，Ⅰ、Ⅱ期患者存活均超過2年；38例Ⅲ期患者中十二指腸腺癌1年存活率為72.72%(16/22)，2年存活率為36.36%(8/22)，空、回腸腺癌1年存活率為87.50%(14/16)，2年存活率為68.75%(11/16)；19例Ⅳ期小腸腺癌患者1年存活率為10.53%(2/19)。見表1。

2.小腸腺癌手術方式及生存狀況：63小腸腺癌患者中，56例行手術治療，7例因分期較晚、營養狀況、系統疾病等原因給以其他姑息性治療。由于腫瘤位置、浸潤、梗阻及嚴重出血等原因，56例患者中，16例未行根治性手術，其余40例對腫瘤做到根治性切除。見表2。十二指腸腺癌根治術患者1年存活率為91.30%(21/23)，2年存活率為56.52%(13/23)，而未根治術患者1年存活率為15.38%(2/13)；空、回腸根治術患者1年存活率為82.35%(14/17)，2年存活率為70.59%(12/17)，而未根治術患者1年存活率為33.33%(1/3)。本組患者根治術中采樣淋巴結轉移分組統計見表3。十二指腸腺癌及空回腸腺癌根治術中采樣淋巴結轉移陽性數為0的患者1、2年生存率均達到100%，十二指腸腺癌采樣淋巴結轉移陽性數為1～3時，1年存活率為90.00%(9/10)，2年存活率為60.00%(6/10)，而陽性指數≥4時，1年存活率87.50%(7/8)，2年存活率25.00%(2/8)；空、回腸腺癌根治術后采樣淋巴結轉移陽性數為1～3時，1年存活率均為100%(10/10)、2年存活率為88.89%(8/9)，而陽性指數≥4時，1年存活率為57.14%(4/7)，2年存活率為42.86%(3/7)。

表2 手術方式及生存狀況(例)

表3 根治手術后淋巴結轉移及生存狀況

討 論

小腸占消化道75.0%的長度以及90.0%的黏膜面積，但小腸惡性腫瘤發病率小于總消化道腫瘤的5.0%。美國2008～2012年腫瘤登記數據庫顯示，小腸惡性腫瘤男性發病為2.6例/10萬人，女性為1.9例/10萬人，40歲以后發病逐漸增加，最主要發病年齡為55～64歲[4]。本組63例小腸腺癌患者中男37例，女26例，男∶女=1.42∶1。小腸腺癌中十二指腸發病率最高[4]。本組63例患者中43例(68.25%)位于十二指腸，且以十二指腸第二段最為多見。克羅恩病、家族性腺瘤性息肉病、消化性潰瘍等是小腸腺癌主要的危險因素，另外，動物性脂肪、高淀粉、高糖、熏制食物亦可增加小腸腺癌的發病風險[5]。

小腸腺癌起病隱匿，缺乏典型癥狀和體征，患者往往至腫瘤體積較大時才出現惡心、嘔吐、腹痛、貧血、消化道出血、黃疸、消瘦等癥狀而入院，因此首發癥狀以腹痛、消化道梗阻、消化道出血最為常見。早期無特殊癥狀，診斷往往延誤。胃鏡、結腸鏡、膠囊內鏡(capsule endoscopy，CE)及雙氣囊小腸鏡(double-balloon enteroscopy，DBE)對于小腸腺癌的診斷具有重要意義[6]。CE在診斷分散、小、多樣病變及活動性出血病變方面有優勢。DBE的診斷陽性率可達88.1%，影像學檢查具有輔助診斷意義[7]。X線鋇餐透視是診斷小腸腺癌最直接的檢查方法，但由于患者有梗阻癥狀而受到限制。CT檢查能夠發現病變，但不能提供精確的黏膜改變，且容易錯過一些較小的或扁平病變。PET/CT的結果有一定參考價值，示蹤劑的攝取越高，病灶的侵襲性越強。因此，對于無法解釋的腹痛、消化道梗阻及出血，應高度懷疑本病，并聯合應用多種診斷方法給以確診。對于克羅恩病、家族性腺瘤性息肉病、消化性潰瘍患者應提倡通過影像學檢查甚至內窺鏡檢查對小腸病變進行篩查。

對于局限性小腸腺癌(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期)患者，手術切除是唯一治愈性手段[8]。其中，根治性切除術較非根治性切除預后明顯升高。如果患者狀態不允許，可先化療降期，之后再行根治手術。小腸腺癌根治性切除術，包括切除腫瘤及兩側腸段(要求兩切緣與腫瘤間隔10 cm以上，切緣陰性)和區域系膜淋巴結。對于十二指腸腺癌推薦施行根治性胰十二指腸切除術，此切除術適用于十二指腸第二段腫瘤和近段、遠段十二指腸的浸潤性腫瘤。十二指腸周圍、胰腺周圍、肝十二指腸韌帶淋巴結必須切除，還應包括腹腔動脈周圍和腸系膜上動脈的右側部分。對于空、回腸腫瘤，做到R0切除以及淋巴結清掃。如果最后一個回腸袢或回盲瓣被累及，應行回盲部或右半結腸切除術。術中采樣淋巴結的轉移陽性數亦與生存狀況顯著相關，尤其是十二指腸腺癌。另外，未達到根治性切除的患者可以實施化療。對于晚期轉移(Ⅳ期)小腸腺癌伴梗阻或嚴重出血患者，可行姑息性手術以提高生活質量。目前，盡管針對小腸腺癌是否化療仍有爭議，且沒有標準化療方案，仍有晚期轉移性小腸腺癌和未根治切除術后患者接受姑息性化療[8]。一些回顧性研究和少量前瞻性臨床Ⅱ期實驗結果均傾向于以氟尿嘧啶及奧沙利鉑為基礎的化療方案(FOLFOX或CAPOX)為小腸腺癌的一線化療藥物。FOLFORI或氟尿嘧啶、奧沙利鉑和EGFR抗體的聯合使用被探討作為二線化療方案。

小腸腺癌發現晚，一經診斷，大多已處于進展期。本組患者中60.32%出現淋巴結轉移﹙Ⅲ期﹚，而30.16%的患者出現遠處轉移﹙Ⅳ期﹚。患者生存狀況與分期緊密相關，分期越晚，生存狀況越差。十二指腸腺癌比空、回腸腺癌生存狀況差，其原因可能與梗阻、出血等急腹癥多、根治性胰十二指腸切除率低等因素有關。根治性切除術比非根治性切除術者生存狀況好。術中采樣淋巴結中轉移陽性數亦與生存狀況顯著相關，尤其是十二指腸腺癌，有研究甚至提出，小腸腺癌切除術中采樣淋巴結中轉移陽性率≥10.0%時，患者總生存期降低5.73倍，無病生存期降低8.54倍[9]。另外，盡管血清腫瘤指標CEA及CA 19-9的檢測對于小腸腺癌診斷價值不大，但是對于監測療效和預后具有一定意義[10]。

早期診斷和根治性手術切除是小腸腺癌的臨床診治關鍵。只有加強對疾病認知，提高早期診斷率，盡量做到根治性手術，聯合有效輔助治療，并加強多學科、多院、多地區合作，才能使小腸腺癌這一罕見疾病獲得良好的預后及滿意的治療效果。

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(本文編輯：彭波)

Clinical analysis of 63 cases of small bowel adenocarcinoma

LIJie，DUANYanxia，TANGKaijie，etal.

(DepartmentofGeneralSurgery，theSecondAffiliatedHospitalofXi＇anJiaotongUniversityHealthScienceCenter，Xi＇an710004，China)

Objective To summarize the diagnosis and treatment experience of small bowel adenocarcinoma(SBA).Methods Data of 63 cases of SBA were analysed.Preoperative gastroscopy，enteroscopy examination confirmed 39 cases.Imageological examination(gastroenterography，CT，MRI)confirmed 12 cases.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography confirmed 5 cases.Operations research confirmed 7 cases.56 patients were performed surgical treatment.Patients＇ tumor stage，operation method and living conditions were analyzed.Results The clinical presentations were nonspecific，including abdominal pain，gastrointestinal obstruction，bleeding.Early diagnosis was difficult，cases in stage Ⅲ was 60.32%，stage Ⅳ 30.16%.The 1-year survival was 60.32% and 2-year survival only 39.69%.Survival of duodenal adenocarcinoma was worse than jejuna and ilea adenocarcinoma.Stage，surgery type，and lymph node invasion were correlated with survival.Conclusion Early diagnosis and curative resection are critical to the outcome of small bowel adenocarcinoma.

small bowel adenocarcinoma; diagnosis; treatment; prognosis

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.018

國家自然科學基金資助項目(81172358)

710004 西安，西安交通大學醫學部第二附屬醫院普通外科(李杰、段艷霞、唐楷杰、王志亮、徐心);西安交通大學醫學部基礎醫學院細胞生物與遺傳學系(侯妮)

侯妮，Email：houni@mail.xjtu.edu.cn

2016-12-26)