遠(yuǎn)期隨訪在CRT/CRT-D植入術(shù)后病人中的應(yīng)用效果

史秀山，孫琴琴，牛晉艷，蘆海濤

?

遠(yuǎn)期隨訪在CRT/CRT-D植入術(shù)后病人中的應(yīng)用效果

史秀山，孫琴琴，牛晉艷，蘆海濤

[目的]探討遠(yuǎn)期隨訪在心臟再同步化治療(CRT)或三腔起搏器加心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(CRT-D)植入術(shù)后病人中的應(yīng)用效果。[方法]選擇2013年9月—2014年9月在我科住院的重度心力衰竭病人30例，植入CRT 15例,CRT-D 15例。病人術(shù)后1年內(nèi)連續(xù)行電話隨訪,隨訪人員由住院期間的責(zé)任護(hù)士擔(dān)任,對(duì)病人入院時(shí)的心理狀態(tài)進(jìn)行測(cè)評(píng),并根據(jù)病人的心理狀態(tài)進(jìn)行干預(yù),術(shù)后半年、1年再次測(cè)評(píng)。同時(shí)對(duì)病人出院后半年、1年的日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，并囑病人術(shù)后1年復(fù)查心臟超聲、心電圖。[結(jié)果]術(shù)后半年、1年病人日常生活能力、心理健康狀態(tài)均較術(shù)前明顯提高(P<0.01),術(shù)后1年左室射血分?jǐn)?shù)、QRS波群時(shí)限明顯改善(P<0.01)。[結(jié)論]遠(yuǎn)期隨訪是CRT/CRT-D植入術(shù)后病人生活自理能力提高、心理健康狀況恢復(fù)良好的重要手段之一。

心力衰竭;心臟再同步化治療;遠(yuǎn)期隨訪；心功能；心理干預(yù)；日常生活能力

心力衰竭是指由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和/或射血功能受損,心臟排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需求而導(dǎo)致的復(fù)雜病理生理過(guò)程和臨床癥候群[1]。據(jù)中國(guó)心血管病報(bào)告的研究顯示：我國(guó)35歲～74歲的人群中有400萬(wàn)心力衰竭病人,慢性心力衰竭患病率為0.9%,住院30 d死亡率為5.4%[2]。近年來(lái)心力衰竭的治療尤其是藥物治療已經(jīng)取得了很大的進(jìn)展,并獲得了一定的臨床療效,然而在心功能Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)，即所謂的重度心力衰竭病人中,仍然有相當(dāng)數(shù)量的病人藥物療效欠佳[3]。心臟再同步化治療(CRT)或三腔起搏器加心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(CRT-D)植入術(shù)是近年來(lái)快速發(fā)展的一項(xiàng)非藥物手段,是電生理治療領(lǐng)域的一種新模式,緩解心力衰竭臨床癥狀的同時(shí)可預(yù)防因惡性心律失常導(dǎo)致的猝死,改善心力衰竭病人的生活質(zhì)量,從而降低心力衰竭病人的住院率及病死率[4]。鑒于病人對(duì)CRT/CRT-D技術(shù)了解程度低,手術(shù)難度較大,加之心力衰竭病人基礎(chǔ)情況較差、治療費(fèi)用昂貴,這些都對(duì)護(hù)理提出新的挑戰(zhàn)[5]。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年9月—2014年9月在我科住院的重度心力衰竭病人30例,其中男20例,女10例；年齡(71.10±12.43)歲；植入CRT 15例,CRT-D 15例；心功能NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí),均為擴(kuò)張性心肌病。病人術(shù)前采用PHLLIPS IE33進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查:左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)19%～34%;心電圖:竇性心律,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,或心電監(jiān)護(hù)顯示有持續(xù)或非持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速,QRS波群時(shí)限≥120 ms,均符合心力衰竭指南Ⅰ類(lèi)～Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證。

1.2 手術(shù)方法 病人在導(dǎo)管室常規(guī)消毒、鋪巾,1%利多卡因局部麻醉后穿刺左鎖骨下靜脈,置入3根導(dǎo)引鋼絲。隨后制作起搏器囊袋,沿穿刺點(diǎn)向內(nèi)作5 cm皮膚切口,逐層分離皮下組織到胸大肌下,完成囊袋制作。首先行冠狀靜脈竇造影,送入左室起搏電極,嵌頓于冠狀靜脈竇的側(cè)靜脈,咳嗽、屏氣、深吸氣等增加腹壓動(dòng)作后電極位置無(wú)移動(dòng),測(cè)試符合左室起搏電極植入條件,隨后送入右室起搏電極至右心室,嵌頓于右室間隔部,心房電極至右心房,嵌頓于右心耳。分別測(cè)試符合心房、心室起搏電極植入條件,電極植入后測(cè)試起搏參數(shù)并記錄,連接脈沖發(fā)生器,再將脈沖發(fā)生器置入左上胸部囊袋內(nèi)。全層縫合皮膚,加壓包扎,結(jié)束手術(shù)。

1.3 遠(yuǎn)期隨訪

1.3.1 建立病人健康隨訪檔案 科室內(nèi)專(zhuān)門(mén)建立CRT/CRT-D術(shù)后電話隨訪登記管理系統(tǒng),實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。內(nèi)容包括:病人一般資料、出入院時(shí)間、家庭情況、聯(lián)系地址、隨訪內(nèi)容、反饋結(jié)果。

1.3.2 固定隨訪人員 電話隨訪人員由病人住院期間的責(zé)任護(hù)士擔(dān)任。責(zé)任護(hù)士選擇護(hù)師及以上職稱(chēng),本專(zhuān)科工作5年以上,具備良好的職業(yè)道德，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé),具有豐富的人文知識(shí)、理論知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn),同時(shí)具備靈活應(yīng)變的談話技巧。

1.3.3 做好電話隨訪的充分準(zhǔn)備 電話隨訪準(zhǔn)備工作開(kāi)始于入院第1天,由責(zé)任護(hù)士與病人及家屬進(jìn)行溝通交流,說(shuō)明電話隨訪的必要性,取得病人及家屬的配合。首先了解病人與家屬的關(guān)系,其次對(duì)病人入院前病情進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估,為病人建立健康檔案,提供該疾病的健康教育資料，介紹相關(guān)癥狀及注意事項(xiàng)。發(fā)放隨訪聯(lián)系卡,標(biāo)注科室聯(lián)系電話、病人復(fù)診時(shí)間及地點(diǎn),出院前1 d進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo)。

1.3.4 電話隨訪

1.3.4.1 日常生活能力量表(ADL) 采用ADL評(píng)估病人的日常生活能力,分值越低表示生活能力越強(qiáng)。責(zé)任護(hù)士于病人出院后半年、1年電話隨訪,并對(duì)病人日常生活能力進(jìn)行評(píng)分,同時(shí)囑病人術(shù)后1年復(fù)查心臟超聲、心電圖,并做好記錄。

1.3.4.2 心理干預(yù) 責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的心理狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)。首先依據(jù)普適性簡(jiǎn)明生命質(zhì)量量表(SF-36)簡(jiǎn)化版SF-12量表對(duì)病人入院時(shí)的心理狀態(tài)進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表為美國(guó)波士頓健康教育研究所研制,共包括8個(gè)領(lǐng)域,可概括為2個(gè)綜合測(cè)量指標(biāo)即生理健康和心理健康。本研究主要選擇心理健康指標(biāo)即活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康進(jìn)行觀察。SF-12量表得分范圍0分～50分,分值越高心理狀態(tài)越好。其次根據(jù)病人的心理狀態(tài)進(jìn)行干預(yù),責(zé)任護(hù)士每半月與病人溝通1次,每次15 min～20 min。①心理支持:病人剛開(kāi)始接受病情處于消極狀態(tài),對(duì)生活失去信心,此時(shí)應(yīng)該以?xún)A聽(tīng)為主,鼓勵(lì)病人傾訴內(nèi)心不悅,分析病人心理狀態(tài);向病人介紹本院本病種的成功案例,并指導(dǎo)病人控制不良情緒。②信息支持:使用通俗易懂的語(yǔ)言向病人介紹疾病的相關(guān)知識(shí),提高認(rèn)知度,指導(dǎo)病人科學(xué)飲食,改變不良生活習(xí)慣,提高自我管理能力;如有夜間不能平臥入睡、浮腫等情況及時(shí)就醫(yī)。③行為支持:指導(dǎo)病人培養(yǎng)健康的興趣愛(ài)好,鼓勵(lì)他們適當(dāng)參與社會(huì)活動(dòng),比如朗讀、書(shū)法、打太極拳等,樹(shù)立病人戰(zhàn)勝疾病的信心,以積極的心態(tài)面對(duì)生活。術(shù)后半年、1年再次依據(jù)SF-12量表測(cè)評(píng)。

2 結(jié)果(見(jiàn)表1、表2)

表1 病人手術(shù)前后ADL評(píng)分及SF-12評(píng)分比較分

時(shí)間例數(shù)LVEF%QRS波群時(shí)限ms術(shù)前 3025.20±0.93134.57±1.44術(shù)后1年3041.67±1.22107.93±1.38t值-10.1314.29P<0.01<0.01

3 討論

CRT/CRT-D是目前臨床上治療心力衰竭、嚴(yán)重心律失常的新技術(shù),不僅可以改善心力衰竭病人臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,最主要的是可以減少病人病死率、延長(zhǎng)壽命及預(yù)防猝死[6]。但仍應(yīng)向病人強(qiáng)調(diào)正規(guī)藥物治療是CRT/CRT-D發(fā)揮療效的前提條件[7]。CRT/CRT-D治療心力衰竭的機(jī)制主要是雙室起搏保證了左右心室同步收縮,克服了左束支傳導(dǎo)阻滯造成的左室收縮延遲,避免了室間隔矛盾運(yùn)動(dòng),冠狀靜脈竇導(dǎo)線起搏左心室時(shí)首先激動(dòng)后側(cè)壁及后乳頭肌使左室收縮同步,消除了室內(nèi)分流,減輕了室內(nèi)阻滯,減少了二尖瓣返流,增加了左室射血分?jǐn)?shù)[8]。眾所周知CRT/CRT-D植入術(shù)后圍術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要,直接影響病人的預(yù)后[9]。而CRT/CRT-D植入術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪是確保起搏治療最優(yōu)化所不可忽視的重要環(huán)節(jié)[10]。本研究重點(diǎn)對(duì)30例成功植入CRT/CRT-D的病人進(jìn)行連續(xù)1年的電話遠(yuǎn)期隨訪，選擇病人住院期間的責(zé)任護(hù)士作為隨訪人員,責(zé)任護(hù)士為病人入院到出院提供全程的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),熟悉病人病情,了解病人心理需求,每半月與病人溝通1次,依據(jù)入院時(shí)的SF-12量表測(cè)評(píng)結(jié)果,對(duì)病人的心理狀態(tài)給予個(gè)性化的干預(yù)。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后半年、1年病人生活自理能力、心理健康狀態(tài)均較術(shù)前明顯提高,術(shù)后1年左室射血分?jǐn)?shù)、QRS波群時(shí)限明顯改善。一個(gè)電話問(wèn)候,一些健康指導(dǎo),拉近了護(hù)患間的距離,與病人建立了良好的信任關(guān)系[11]。CRT/CRT-D植入術(shù)后的遠(yuǎn)期隨訪,是一種非面對(duì)面的語(yǔ)言交流,可能面臨各種復(fù)雜多變的情形[12]。比如病人正在工作或正處于情緒低落時(shí),這就需要隨訪人員有良好的應(yīng)變和溝通能力,以避免給被隨訪者留下不良印象[13]。通過(guò)隨訪實(shí)踐,不但提高了責(zé)任護(hù)士臨危不亂解決問(wèn)題的能力,還充分展現(xiàn)了他們的知識(shí)才能和人文素養(yǎng),樹(shù)立了護(hù)士良好的職業(yè)形象[14]。

綜上所述,CRT/CRT-D植入術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪不僅有效提高了病人的自理能力及生活質(zhì)量,還對(duì)樹(shù)立良好的護(hù)理職業(yè)形象起到積極的作用。

[1] Clyde W,Jesuup M,Bozkurt B,etal.2013 ACCF/AHF Guideline for the Management of Heart Failure[J].Circulation,2013,128(16):240-327.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志,2014,42(2):98-121.

[3] 邱少華,范云蘭,呂曉玲.慢性充血性心力衰竭患者CRT/CRT-D植入的圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(2):145-147.

[4] 賀春峰.1例埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器置入患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(5):391.

[5] 李錦錦,楊玉雯.起搏器圍術(shù)期影響因素的分析與預(yù)防處理[J].中國(guó)際老年醫(yī)學(xué)雜志,2012,33(6):278-281.

[6] 華偉,王方正.CRT在慢性心力衰竭患者的應(yīng)用[J].中華心律失常學(xué)雜志,2006,10(2):104-105.

[7] 孫國(guó)珍,王琴,楊賽君,等.心臟再同步治療充血性心力衰竭患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(5):431-432.

[8] 付曉紅.心臟再同步化治療充血性心力衰竭的術(shù)后護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2010,22(9A):2270-2271.

[9] 王旭,于長(zhǎng)青,王紅勇,等.圍術(shù)期因素對(duì)心臟再同步化治療的影響及預(yù)防[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2010,24(6):544-545.

[10] 宋劍平,朱蓓蓓.心臟再同步化治療患者的隨訪管理[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(7):591-592.

[11] 呂菊英,蔡?hào)|玲.電話回訪干預(yù)在PCI術(shù)后患者提高治療依從性的應(yīng)用[J].中外健康文摘,2014(9):220.

[12] 楊通歡,劉江陵,朱艷芬.從冠心病介入治療后的電話回訪談護(hù)理水平的提高[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(7):673.

[13] 陳飛宇.電話回訪教育對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者依從性影響的體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,26(8):304.

[14] 俞桃英.護(hù)士對(duì)出院患者實(shí)施電話隨訪的體會(huì)[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(3):246-247.

(本文編輯蘇琳)

Application effect of long-term follow-up for patients after CRT/CRT-D implantation

Shi Xiushan,Sun Qinqin,Niu Jinyan，et al

(Shanxi Dayi Hospital，Shanxi 030032 China)

史秀山，主管護(hù)師，本科，單位:030032，山西大醫(yī)院；孫琴琴、牛晉艷、蘆海濤單位:030032，山西大醫(yī)院。

信息 史秀山，孫琴琴，牛晉艷，等.遠(yuǎn)期隨訪在CRT/CRT-D植入術(shù)后病人中的應(yīng)用效果[J].護(hù)理研究，2017，31(21)：2668-2669.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.21.038

1009-6493(2017)21-2668-02

2017-03-18;

2017-06-25)