綜合性醫院Barthel指數評分納入護理分級的現狀調查

侯翠霞，李水莉

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綜合性醫院Barthel指數評分納入護理分級的現狀調查

侯翠霞，李水莉

[目的]調查某市綜合性三級醫院住院病人自理能力(Barthel指數評分)納入分級護理的醫囑實施情況。[方法]根據2014年頒布衛生行業標準《護理分級》內容自行設計調查問卷,對我院543名臨床醫生、護士進行調查;同時分別抽取開始實施標準5個月及2年后(除兒科及監護病房)的住院病人護理級別醫囑及Barthel指數評分進行對比分析。[結果]臨床醫生、護士對2014年頒布衛生行業標準《護理分級》實施時間、內容、Barthel指數內容知曉情況有差異(P<0.01);醫囑護理級別與標準護理級別和Barthel指數評分符合率均低。醫囑級別與標準級別比較總符合率分別為標準實施5個月的71.1%及2年后的67.7%,相距近兩年時間無顯著提高(P>0.05),醫囑護理級別和Barthel指數的交叉重合率分別為標準實施5個月的39.0%及2年后的51.1%(P<0.01);Barthel指數評分分級與標準護理級別符合率分別為標準實施5個月的77.8%及2年后的89.6%(P<0.01)。[結論]各級領導應重視加強對《護理分級》的貫徹學習，從制度上規范可操作的級別護理確立流程,加強對臨床醫護人員的培訓及督查,進一步規范執行分級護理內容,完善分級護理制度。

醫囑；護理分級；Barthel指數；綜合性醫院

Barthel指數評定量表是目前臨床上應用最廣、研究最多的一種評定病人自理能力的量表[1]。2014年5月1日實施的衛生行業新標準《護理分級》[2]將病人在住院期間的自理能力(以下簡稱Barthel指數)評分作為確定護理級別的內容之一。從政策上賦予了護士參與分級護理的權利[3],理論上豐富完善了護理分級的內容。但在臨床實施兩年來,護士對病人自理能力的評定及生活的照顧沒有在護理級別醫囑中體現及采納,護理級別收費與實際護理工作量不相符。目前,除北京協和醫院外,大多數醫院的護理級別仍是由醫生以醫囑的形式決定,沒有做到醫護共同合作決策護理分級[3],Barthel指數評分納入級別護理醫囑的規范及流程仍缺失。雖然各家醫院采取了不同的合作嘗試方法,但如何細化和規范分級護理決策主體的決策權限及可操作性方面仍有很大的距離。本研究通過對護理分級確定的依據、方法及內容的認知程度及醫囑護理級別與Barthel指數評分相關性的調查,旨在了解三級醫院住院病人分級護理醫囑納入Barthel指數評分的現狀,希望各級部門加強對衛生行業新標準《護理分級》的貫徹學習,加強臨床醫護人員的培訓及督查;制定可操作的級別護理確立制度及流程,進一步完善分級護理體系。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院臨床醫護人員(除兒科及監護病房)543人進行調查。其中醫生196人,年齡26歲～58歲;護士347人,年齡18歲～54歲。醫護人員一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料 人(%)

1.2 方法

1.2.1 調查工具 根據2014年5月1日實施的《護理分級》標準中的內容,自行設計調查表,包括7項內容，共17個條目,全部為單選題,具體內容為2014年衛生部頒布《護理分級》標準實施時間、標準內容知曉、護理分幾級、護理級別的確立依據及確立主體、知曉Barthel指數及內容、4個護理級別的關于病情及自理能力的11個條目。其中Barthel指數評分≤40分為自理一級;41分～60分為自理二級,61分及以上為自理三級。

1.2.2 調查方法 于2014年10月20日及2016年7月21日,即《護理分級》標準[2]頒布實施5個月及2年后調查全院當天住院病人(除兒科及監護病房)護理級別醫囑及Barthel指數評分。2014年10月20日全院當天住院病人724例,其中男442例,女282例；年齡38.26歲±13.51歲。2016年7月21日全院當天住院病人992例,其中男626例,女366例；年齡40.35歲±11.26歲。臨床護士長兩人組成1組，根據病人情況對照《護理分級》標準確定護理級別,護理級別醫囑為我院注冊醫生所開,病人Barthel指數評分為N2及以上護士評定,前1 d對調查人員全部進行一次強化Barthel指數評分及標準級別的同質化培訓。

1.2.3 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件包進行數據錄入及統計,計數資料采用構成比進行統計描述,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床醫護人員護理分級相關知識掌握情況(見表2)

表2 臨床醫護人員護理分級相關知識掌握情況 人

2.2 臨床醫護人員確定護理級別準確性情況 根據級別護理11個條款中，特級護理3個，一級護理4個，二級護理3個，三級護理1個；按護理級別11個條款中與自理能力有關的一級護理1個，二級護理3個，三級護理1個。臨床醫護人員確定護理級別準確性情況見表3、表4。

表3 臨床醫護人員按病情確定護理級別準確性情況 %

表4 臨床醫護人員按自理能力確定護理級別準確性情況 %

2.3 臨床住院病人的醫囑級別、標準級別及Barthel指數評分一致性比較(見表5)

表5 標準實施后醫囑級別、標準級別及Barthel指數評分一致性比較 %

3 討論

3.1 臨床醫生與護士對《護理分級》標準的學習掌握情況 本研究結果顯示：臨床醫生、護士對《分級護理》標準實施時間、內容及Barthel指數評分的知曉率存在差異(P<0.01),這與各級護理管理者對行業標準《護理分級》能認真組織并貫徹學習,護士能運用Barthel指數評分工具每天評估病人并實施護理,所以在內容知曉等方面護士高于醫生,而臨床醫生普遍對《護理分級》標準的貫徹學習缺乏,衛生主管部門及醫療機構領導對標準學習貫徹及督查不夠重視,多數醫生認為《護理分級》標準是護士自己的事情,導致醫生對分級護理相關內容缺乏了解[4]。醫護對護理分幾級的知曉率比較差異無統計學意義(P>0.05),可能與醫護在接受學校教育及多年來護理分四級沒有變動等有關,14.3%醫生及15.9%護士認為級別護理分三級而未把特級護理考慮在級別護理中,說明對分級護理內容缺乏全面系統的了解。

3.2 臨床醫生與護士對現行分級護理決策主體及確定依據的認知情況 本研究結果顯示：醫生、護士對護理級別決策主體及確定依據的認知沒有差異(P>0.05)。61.2%的醫生和55.9%的護士認為應該由醫生決定護理級別,與羅彩鳳等[4]研究認為80.1%的護士表示目前在臨床實際工作中仍然是由醫生單獨決定護理級別,結果有差異,說明越來越多的醫護人員已接受除醫生外的決策主體。臨床工作中,長期以來醫囑是醫生決定,護士本身就如何參與級別護理決策很茫然,缺乏主動思維。35.2%的醫生和37.8%的護士認為由醫護人員共同評價病人的護理級別,3.6%的醫生及6.3%的護士認為應由護士確立護理級別,說明除醫生決策護理級別外,有30%以上的醫護人員認可醫護共同決策;而護士單獨決策護理級別認可度不高,一方面護士本身對參與級別護理決策缺乏準備和信心;另一方面可能是部分護士長期被動執行醫囑的思維慣性導致不去思考。85.7%的醫生和85.9%的護士認為應該根據病情和自理能力來確定病人的級別護理,而單獨依據病情或依據自理能力確立認可度都低并且無顯著性差異(P>0.05),這與分級護理標準較為吻合,為進一步落實分級護理制度奠定了基礎,與趙淑霞[5]研究結果一致。

3.3 臨床醫生、護士對護理級別的確定準確性情況 本研究結果顯示：臨床醫生、護士按《護理分級》標準內容進行分級護理確定的調查顯示,按病情確定護理級別,特級護理、二級護理、三級護理的準確性比較差異無統計學意義(P>0.05);而醫生、護士一級護理準確性分別是74.5%及82.5%,兩者比較差異有統計學意義(P<0.01),可見醫護確立護理級別從理論上與標準有較大的差距。分級護理制度是保證分級護理質量的前提,而落實分級護理內容又是評價醫院綜合質量的重要指標[4]。臨床上多數醫生對病情確定護理級別有較大的隨意性,往往根據經驗判斷級別護理,如在一級護理三條款中病情不穩定或隨時可能發生病情變化的病人,部分醫生勾選為特級護理，造成準確率低于護士。

3.4 臨床Barthel指數評分納入醫囑護理級別的現狀 本研究結果顯示：醫囑護理級別與標準護理級別和Barthel指數評分符合率均低。醫囑級別與標準級別比較總符合率分別為標準實施5個月的71.1%及2年后的67.7%,相距近兩年時間無顯著提高(P>0.05),這與滕海英等[6]研究結果相似,說明醫生在確定級別護理時仍然有較大的隨意性,未有制度約束及規范性流程可循,提醒衛生主管部門及醫療機構重視。醫囑護理級別和Barthel指數的交叉重合率分別為標準實施5個月的39.0%及2年后的51.1%(P<0.01);Barthel指數評分分級與標準護理級別符合率分別為標準實施5個月的77.8%及2年后的89.6%(P<0.01),說明通過不斷理論學習及實際應用,2年后臨床評估能力及評估準確性均有了較大的提高。自理能力和醫囑級別護理存在較高的不符合率,造成對病人收費及護理工作量的不匹配及不合理,說明Barthel指數評分納入醫囑級別護理亟待解決。

3.4.1 醫囑護理級別的缺陷性 分級護理制度由護理人員提出,對病人采取的護理級別則由醫生下達。而醫療專業課程設置中沒有護理內容,絕大多數醫學生在畢業前都不了解分級護理制度具體要求,即使工作數年的醫生也有少數缺乏深入了解,對其指證掌握不清,多數依據病情的輕重緩急或病情的潛在危險判定,與以病人為中心、以滿足病人的需求為目標的現代護理模式不相適應。本研究調查顯示：醫生對《護理分級》標準中內容、實施時間、Barthel指數了解與護士均有差異,說明急需加強醫護人員特別是臨床醫生對分級護理標準的貫徹學習及監督管理。本研究結果顯示：已有85.7%的醫生和85.9%的護士認為應該根據病情和自理能力來確定病人的級別護理;35.2%的醫生和37.8%的護士認為應該由醫護共同決定護理級別,說明由醫生決策護理級別主體已不能得到包括醫生在內的人員普遍認可,需要進行改進。按《護理分級》標準,醫生按病情確立準確性與王淑琴等[7]報道醫生對分級護理和病情依據完全了解者占20.63%有所提高,但距標準掌握還距離較遠。較高的不符合率源于未掌握客觀、具體的分級護理標準,造成護理等級與護理內容的不匹配,給病人提供的護理服務過于煩瑣或流于形式,護理服務項目無法滿足病人實際需求,可能存在盲目和過度照顧,造成護理人力資源的浪費及護理收費的不匹配。由于醫生認知上的差異、側重點不同造成級別護理醫囑的不確定性,在實施過程中,存在諸多問題,有的病人醫生醫囑一級護理至出院。面對眾多的一級護理,護士無法按要求巡視,如心內科50例病人有30例～40例是一級護理,更不可能對所有一級護理病人按要求每天填寫護理記錄單,或造成每天給病人書寫的護理記錄前后無變化,內容空洞、貧乏。醫囑級別護理與Barthel自理能力評分符合率為39.0%至51.1%,說明醫囑護理級別并不能反映病人的自理能力,生活自理能力差的病人得到護士相應的護理后,收費未體現護理的工作量及價值,易造成護士、病人、護理管理者的不滿。本研究結果顯示：醫生對分級護理制度的認知不全面,分級比較模糊,多以主觀判斷為主,級別的劃分沒有客觀、明確、量化的標準,與標準級別比較符合率僅為71.1%及67.7%,與侯香傳等[8]醫護共同制定分級護理級別的可行性研究結果相似。醫囑護理級別的不準確,影響護士對病人實施的護理行為和護理質量,護理級別與病人的護理需求有差異時,護理人員一方面要執行醫囑,一方面按護理專業要求給予自理能力幫助,導致護理收費的不合理及護士工作積極性的疲憊,當發生糾紛時,病人可根據分級護理制度的書面資料,質疑護士提供的服務沒有達到標準引發醫療訴訟等問題。針對此現象,建議將分級護理制度相關內容納入臨床醫務人員規范化培訓內容之一,提高他們對分級護理等級判斷的準確性并加強監督考核。

3.4.2 標準護理級別符合病情及自理能力 本研究結果顯示：醫囑護理分級與Barthel指數分級及標準護理分級之間符合率都不高,醫囑護理級別和Barthel指數的符合率僅為39.0%至51.1%,由此可見,醫囑護理分級與標準護理分級、Barthe指數分級之間存在較大的差異性,與病人的實際需求不相符合,與李玉樂等[9]研究基本一致。標準護理級別與Barthel指數符合率分別為兩年前后的77.8%及89.6%(P<0.01),說明標準護理級別能反映病人的病情,體現了病人的自理能力。

3.4.3 標準級別護理制定探討 按病人的病情和生活自理能力的實際情況制定標準護理級別是《護理分級》標準的實質所在。謝彩霞等[10]對護理分級流程進行改進取得了一定的效果。但是醫生依從性不高,主要原因是對醫囑準確性缺乏相應的考核機制,醫生醫囑節點與護士自理能力評估節點常常沖突,醫生開醫囑時不愿意或不方便與護士溝通,護士主動溝通的依從性不理想等。鑒于臨床存在的實際問題,在Barthel指數評分納入級別護理中,單靠護理管理者及臨床護士的溝通不能保障從根本上有效解決護理分級準確性問題。急需要衛生主管部門及醫療機構的重視,需要制度及規范的流程制約,特別是嘗試把信息化運用到分級護理醫囑制定中,借助于信息化技術簡化操作環節,使分級管理簡便易行,將是進一步研究方向[11]。護士對Barthel指數評分輸入護理病歷中,醫生護理級別醫囑必須與Barthel指數評分匹配才能下護理級別,這樣能從根本上保障制度的有效規范實施,但需要醫院領導的支持及醫務信息等職能部門的配合才能實現。也有學者深入研究,認為由醫生制定病情觀察級別,護士進行生活能力護理級別的界定更加合理化[12]。說明據臨床醫生完成兩項評估確立護理級別已顯示明顯的缺陷,而護士單獨決策條件還不成熟。醫療收費可以依據服務項目明確合理[13],減少目前病人對級別護理收費的疑惑。

針對當前分級護理制度在臨床實踐中存在的諸多問題,亟待明確醫囑確立主體的責任,細化分級護理醫囑形成流程,加強醫生護士的培訓考核,加大分級護理的研究力度,開發以病人實際需求為出發點,開展既能反映病人需求,又可為護理人力調配、成本核算提供依據的信息化管理的分級護理體系,并使之適應臨床護理工作需求。

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[2] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.中華人民共和國衛生行業標準——護理分級[EB/OL].[2016-05-12].http://www.nhfpc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2013/12/20131203161554634.PDF.

[3] 周云,羅彩鳳,張敏,等.國內外分級護理現況對我國的啟示[J].徐州醫學院學報,2014,34(10):712-714.

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[10] 謝彩霞,肖靜蓉,周敏,等.護理分級質量改進的實踐及成效[J].中華護理雜志,2015,50(6):716-719.

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[12] 吳欣娟,李玉樂,謝瑤潔.我國分級護理實施現狀及建議[J],中國護理管理,2008,8(2):5-7.

[13] 金曉燕,么莉,謝麗娟.等.國內外護理分級的比較分析[J].中國護理管理,2012,12(11):7-10.

(本文編輯蘇琳)

Survey of status quo of Barthel index score included into nursing classfication in comprehesive hopitals

Hou Cuixia,Li Shuili

(Huaibei Miners General Hospital,Anhui 235000 China)

淮北市科技計劃項目，編號:20130319。

侯翠霞，主任護師，本科，單位:235000，淮北礦工總醫院集團;李水莉單位:235000，淮北礦工總醫院集團。

信息 侯翠霞，李水莉.綜合性醫院Barthel指數評分納入護理分級的現狀調查[J].護理研究，2017，31(21)：2636-2640.

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.21.024

1009-6493(2017)21-2636-05

2016-09-28;

2017-06-28)