危重癥患者腸內營養安全實施流程的構建

查麗玲，江 榕，黃麗紅

(南昌大學第一附屬醫院，江西南昌 330006)

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·論 著·

危重癥患者腸內營養安全實施流程的構建

查麗玲，江 榕，黃麗紅

(南昌大學第一附屬醫院，江西南昌 330006)

目的 構建危重癥患者腸內營養安全實施流程，確保腸內營養實施的安全性和有效性。方法 以標準化作業為理論基礎，在查閱相關文獻的基礎上，初步擬定危重癥患者腸內營養安全實施流程；應用德爾菲專家咨詢法，對16名專家進行2輪問卷咨詢。結果 經2輪專家咨詢，構建了包括10個項目36個子項目的流程，2輪專家的積極系數均為100%，權威系數為0.8313、0.8860，子項目的協調系數分別為0.267、0.359。結論 構建的危重癥患者腸內營養安全實施流程合理、可靠，為腸內營養的實施提供了客觀依據。

危重癥；患者；腸內營養；流程；構建

營養支持是危重癥患者重要的臨床治療措施之一，分為腸內營養和腸外營養,其中腸內營養支持因具有更多的優越性而被廣泛應用于臨床[1]。現行的腸內營養操作多為護理人員憑借臨床經驗實施，給患者的健康安全帶來諸多隱患[2]。為了提高護理安全，改善護理服務質量和效率，相對簡單的做法是標準化作業(SOP)，就是對在作業系統調查分析的基礎上，將現行作業方法的每一操作程序和每一動作進行分解，以科學技術、規章制度和實踐經驗為依據，以安全、質量效益為目標，對作業過程進行改善，從而形成一種優化作業程序，逐步達到安全、準確、高效、省力的作業效果[3]。因此，構建標準化的危重癥患者腸內營養安全實施流程是醫護人員研究方向。本研究以SOP為理論基礎，應用循證方法，查詢鼻飼相關臨床實踐指南，同時應用德爾菲法構建符合危重癥患者的腸內營養安全實施流程，以期為臨床腸內營養實踐提供客觀依據，現報告如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組主要由本院重癥醫學科護士5人組成，男1人，女4人；年齡32～43歲，平均36歲；學歷：大專1人，本科3人，碩士1人；職稱：副主任護師1人，主管護師2人，護師2人。主要任務為檢索臨床實踐指南，建立胃腸營養流程項目池，咨詢專家的選擇，編制專家咨詢表，根據專家意見修訂咨詢表，統計、分析整理專家意見和建議。

1.2 初步建立項目池 研究小組確定文獻納入與排除標準、檢索策略、關鍵詞等后，通過檢索《中國期刊全文數據庫—中國知網》《中國科技期刊數據庫—維普》、OVID 電子期刊全文數據庫、Medline 數據庫、萬方全文數據庫及國內外相關指南[4-9]，檢索時限均從建庫至2016年11月，結合臨床實踐指南，初步建立項目池，擬定危重癥患者腸內營養安全實施流程包括10個項目34個子項目。

1.3 確定專家咨詢表 本研究專家咨詢表分4部分:問卷使用指導語，簡要介紹本次研究的背景、內容及本次專家咨詢的目的和意義;專家一般資料;專家的熟悉程度與判斷依據；咨詢表主體部分由初步擬定的危重癥患者腸內營養安全實施流程構成，包括準備工作(5個子項目)、管道放置(2個子項目)、管道標識及固定(4個子項目)、營養液泵入量及速度(3個子項目)、保持管道通暢(3個子項目)、體位及口鼻腔護理(2個子項目)、給藥護理(4個子項目)、監測(5個子項目)、記錄(4個子項目)、鼻飼結束(2個子項目)共10個項目34個子項目，每子項目選項采用Likert-type量表5級評分法(5分為最重要，4分為重要，3分為一般重要，2分為不重要，1分為最不重要)，入選專家根據自己對項目的認知與理解，對問卷中的條目在危重患者腸內營養實施中的重要性給出評分。

1.4 確定咨詢專家 采用目的取樣法從3所三級甲等醫院選取長期從事臨床工作、具有主管護師及以上職稱的護理專家。專家來源于ICU、消化ICU、普外科、腦外科等腸內營養使用頻率較高的部門，具有一定代表性。研究表明專家人數一般在15～30人，結合本研究的需要，以及考慮實際的回收率，選擇16名專家進行問卷調查，16名咨詢專家的一般資料見表1。

表1 16名咨詢專家的一般資料

1.5 專家咨詢 采用德爾菲專家咨詢法，由研究者以電子郵件的形式發送咨詢表給每位專家并電話確認。2輪咨詢專家對象和人數相同。咨詢表由專家本人填寫，在1周內以郵寄、傳真或拍照電子郵件的形式回收。每輪專家咨詢結果由研究小組統計，經小組討論確定后進入下一輪咨詢，直到2輪專家咨詢結束確定危重癥患者腸內營養安全實施流程項目及子項目。

1.6 項目分類標準 篩選標準為各個指標的重要性賦值均數>3.5、滿分比>0.20、變異系數<0.25。專家權威程度(Cr)通過對問題的熟悉程度(Cs)和判斷依據(Ca)衡量。Cs分為5級并賦值,Cs賦值為1.0為很熟悉、0.8為熟悉、0.6為中等熟悉、0.4為不熟悉、0.2為很不熟悉。Ca分為4類,分別為工作經驗、理論分析、參考國內外有關資料、直覺判斷，并將影響程度分為大、中、小并分別賦值[10]。

1.7 統計學方法 使用 Excel 2007處理數據，收集的數據經2人核對后建立數據庫，采用SPSS 17．0對相關協調系數一致性進行檢驗。專家積極系數用應答率表示;Cr由專家水平及其打分的Ca和專家對問題的Cs決定，Cr= (Ca+Cs)/2;專家意見集中程度用項目算術平均值表示;專家意見協調程度用協調系數表示，咨詢專家對項目評分意見的協調系數在 0～1之間取值，其越接近于1表示專家意見協調性越好。

2 結 果

2.1 專家咨詢可靠性分析 本研究2次咨詢，第1輪和第2輪專家咨詢均發放問卷16份，回收16份，專家積極系數均為100%，說明專家對參與此項研究工作非常重視，積極性很高。在第1輪咨詢：Cs為0.8250，Ca為0.8375，Cr為0.8313；第2輪咨詢：Cs為0.8875，Ca為0.8844，Cr為0.8860，結果分析可得，咨詢的16位專家對此次評估內容的權威程度比較高，結果具有可信性。通過計算指標的變異系數、協調系數分析專家意見集中程度，本研究專家咨詢結果顯示，各項目重要性賦值均數>3.5、滿分比>0.20、變異系數<0.25，協調系數見表2，結果表明專家意見的集中程度好。

2.2 危重癥患者腸內營養安全實施流程 第1輪專家咨詢中，項目未作修改，刪除子項目“使用加溫器給營養液加溫”，增加了3個子項目，分別是“對未置管患者評估，誤吸、反流高危患者選擇鼻腸營養管”“聽診患者腸鳴音”“口腔護理：氣管切開者每日4次，氣管插管者每日6次，未建立人工氣道者每日2次”；根據專家建議，修改了2個子項目，將鼻胃管及鼻腸管置入深度分別更改為“鼻胃管在常規置管長度基礎上再往深延長5～10 cm，使胃管前端達到胃體或幽門處”“鼻腸管通過幽門即可，長度85～100 cm”。第2輪咨詢中，更改子項目“鼻腸管每2 h溫開水20 ml沖管”為“每6 h溫開水20 ml沖管”，將“胃殘留量監測q 4 h”修改為“胃殘留量監測q 6 h”，其余項目專家未提出修改意見。根據2輪專家咨詢結果調整指標后，最終構建10個項目36個子項目的危重癥患者腸內營養實施流程，見表3。

表2 2輪專家咨詢各項目協調系數

表3 危重癥患者腸內營養安全實施流程

表3(續)

3 討 論

3.1 制定危重癥患者腸內營養安全實施流程的意義 腸內營養支持是危重癥患者的一個重要治療手段。隨著醫學技術和理論的不斷發展，對危重癥患者腸內營養治療也有了很多新的認識，如建議早期開始腸內營養支持，在營養液輸注方式的選擇中，持續輸注在減少反流、腹瀉、胃潴留等并發癥方面較間歇鼻飼優越[9]，因此，通過注射器間歇進行鼻飼已逐漸在臨床中淘汰，取而代之的是營養泵的使用。營養泵專門為腸內營養支持設計，是一種微電腦控制的輸入裝置，能模仿胃腸道蠕動、潮汐式勻速輸入，更符合胃腸道的的生理特點[10]。但臨床上對營養泵的使用缺乏統一的操作規程，護理教科書對其極少有性能及使用介紹[11]。ICU患者，尤其是高齡、昏迷患者，使用營養泵容易出現反流、誤吸等現象，因此指南[12]明確提出，應該首選胃腸營養管。但是，在胃腸營養管的使用過程中，由于插管比較困難，胃腸管堵管率高[13]，同時胃腸管價格比普通胃管更加昂貴，所以，胃腸營養管的維護就成為了一個需要關注的問題。同時，危重癥患者腸內營養支持治療從實施到結束，并不是一個簡單的操作流程，而會面臨如何進行胃殘留量的監測、如何正確鼻飼給藥等一系列問題。而現行的腸內營養操作流程滿足不了臨床需要，護理人員多憑借臨床經驗實施腸內營養護理，給患者的健康安全帶來諸多隱患。因此，為了保障危重癥患者達到營養目標，減少相關并發癥的發生，以SOP理論為基礎，制定出符合臨床需要的腸內營養流程，護理人員能夠按標準流程進行操作，對規避風險，減低內耗，使腸內營養實施過程更加規范與安全具有重要的意義。

3.2 流程制定的科學性分析 該流程采用文獻回顧法及德爾菲專家咨詢法構建。首先充分閱讀腸內營養指南及國內外營養文獻，構建項目池，初步擬定了規范化流程的10個項目34個子項目。使用德爾菲專家咨詢法對項目進行篩選。由于腸內營養支持是一個實踐性很強的操作，因此選取長期從事臨床工作、具有主管護師及以上職稱的護理專家，將他們對腸內營養的認識、經驗及見解綜合到一起，對制定流程的可行性、適宜性有較好的指導意義，雖然易受傳統觀點的影響，使評價結果受專家主觀制約，但是只要選擇的專家具有權威性、代表性，所得到的結果亦可信。本研究所選專家均來自江西省3家省級三級甲等醫院，具有良好的代表性；在專業領域工作均為10年及以上，具有豐富的臨床經驗和獨到的見解；從專家權威系數可見參加本研究的專家權威性較高，說明所選專家合理，所得到的結果可信；在專家給出項目重要性分值的基礎上，應用SPSS17.0 軟件進行條目的統計描述、分析，結合指標篩選的標準和專家意見和建議，使項目的增減和刪除亦是有據可依。因此，從流程建立的方法學上來說，本次研究的結果合理、可靠。

3.3 規范化流程內涵分析 該流程以SOP理論為基礎，通過2輪專家咨詢，共確定了10個項目36個子項目，將危重癥患者腸內營養從實施到結束的步驟、要點、注意事項囊括其中，幫助護士理清工作思路，把握工作重點。雖然胃腸營養指南提出為了防止反流和誤吸，如果條件允許，危重癥患者全部都用鼻腸營養管，但是，咨詢專家認為，在臨床實際過程中推廣比較困難。留置鼻腸管技術要求較高且不易維護，因此，在準備工作項目中，加入子項目“對未置管患者評估，誤吸、反流高危患者選擇鼻腸營養管”，其余患者仍選擇鼻胃管進行鼻飼。鼻飼管堵管也是腸內營養被迫中斷的原因之一。發生堵塞的原因包括未及時沖管，藥物殘渣未溶解，置管時間長及管道打折等。鼻腸管由于其管腔細、長的結構特點管腔堵塞的概率更高。短時間內重復插管易對患者鼻黏膜造成損傷，且盲插鼻腸管具有一定技術性，因此，采取有效措施預防堵管非常關鍵。為防止鼻腸管堵管，初步擬定的流程中提出“鼻腸管每2 h溫開水沖管”，咨詢專家認為，由于臨床護理工作繁忙，每2 h溫開水沖管比較難于實現，6 h沖管能達到防止堵管的目的，因此將此項目更改。同時，鼻飼給藥操作不規范也是發生堵管的一個重要原因，因此在流程中加入給藥護理，包括“鼻飼給藥前，暫停喂養，至少用15 ml水沖管”“藥物不能直接混入營養液中，注意配伍禁忌，藥物分開研磨”等4個子項目，預防堵管的發生。常規置管長度為耳垂-鼻尖-劍突，為45～55 cm，胃管前端位于賁門入口處，臨床實踐發現，此長度鼻飼后常發生食物反流且不易回抽出胃液，將置管長度延長5～10 cm，可明顯減少食物反流的發生，便于胃液回抽及觀察[14]，因此，將胃管置入深度規定為耳垂-鼻尖-劍突+(5～10)cm。危重患者留置鼻腸管目的主要是預防反流及誤吸，因此，為了避免空腸前段小腸處于失用狀態，咨詢專家統一意見鼻腸管置入通過幽門即可，置入深度為劍突-耳垂-鼻尖+(20～30)cm。胃殘留量的監測是胃腸營養支持的重點，目前國內多數學者推薦的GRV標準是150～250 ml[15]。關于胃殘留量的監測頻率，Williams等[16]通過對間隔4 h抽吸胃殘留量和間隔8 h抽吸胃殘留量進行比較，發現抽吸頻率降低對患者沒有影響，同時還節約了護士的時間，減少了食物污染的概率。我國危重癥患者營養支持指導意見建議，經胃腸內營養的重癥患者應定期監測胃內殘留量，通常需要每6 h后抽吸1次腔殘留量。根據專家咨詢意見及結合臨床實際，流程規定將胃殘留量≤200 ml確定為可以接受的標準，每6 h抽吸胃殘留量。胃殘留量>200 ml，暫停鼻飼，報告醫生，使用胃動力藥物，6 h后檢查，直至≤200 ml，方可再次啟動鼻飼，同時，適當減慢泵入速度；胃殘留量50～200 ml,不停鼻飼，減慢泵入速度；胃殘留量<50 ml,維持原速或加大速度泵入。腹瀉是腸內營養最常見的并發癥。腹瀉影響了腸道對營養物質的吸收和利用，嚴重腹瀉可導致腸內營養被迫中斷，造成對患者營養支持治療的延誤，同時，還可導致患者肛門及肛周皮膚反復受刺激，繼而出現紅腫、糜爛潰瘍、繼發感染等問題。有研究分析發現，發生腹瀉主要相關因素有輸注腸內營養液的量、速度，患者是否存在低蛋白血癥和大量使用廣譜抗生素，提出調節輸注腸內營養液速度，逐漸加量，嚴格執行無菌操作，及時糾正低蛋白血癥，合理應用廣譜抗生素等可降低腸內營養腹瀉的發生率。因此，在本流程中提出了營養液泵入量、速度的3步驟，根據患者胃腸道對營養液的適應程度逐漸加量及提高速度，防止腹瀉的發生，同時，當患者發生腹瀉時，建議不輕易中斷患者營養治療，而是采取報告醫生，提高患者蛋白水平，使用藥物調整腸道菌群的方式來處理腹瀉。誤吸是腸內營養最嚴重的并發癥，誤吸主要由患者體位不當、過大胃殘留、鼻飼管移位等原因造成。鼻飼前對胃管的位置進行確認，確保胃管位置正確。對于胃管位置的檢測，有文獻[17]提及，pH檢測法是臨床一線的檢測方法，pH值1.0～5.0為安全范圍，每次檢測以及檢測結果都要記錄；不能抽出胃內容物或者pH試紙判斷鼻胃管位置失敗時，X線是首選的重要檢測手段；不能采取聽診氣過水聲、石蕊試紙檢測酸堿度或者肉眼觀察胃內抽出物等方法，均不可靠。二氧化碳濃度測定法有助于檢測胃管是否誤入氣管內。然而，在臨床工作中，經常會碰到不能抽出胃內容物或pH試紙判斷鼻胃管位置失敗的情況，而使用X線檢測在操作上存在一定困難，因此，如何尋找一種更便捷、準確的方法來確定胃管的位置，或者能否將傳統方法與現代方法完美結合，這是值得臨床工作者思考及探索的問題。

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Construction on safe procedure of enteral feeding for critical patients // Zha Liling, Jiang Rong, Huang Lihong// The First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang Jiangxi 330006, China

Objective To construct a safe procedure of enteral feeding for critical patients to ensure the safety and effectiveness of enteral nutrition. Method A procedure of safe enteral feeding for critical patients is formulated preliminarily through consulting related documents based on standardized operation. 16 experts receive 2-round questionnaire consultation by Delphi Method. Result The procedure including 10 items and 36 sub-items is constructed through 2 rounds of expert consultation. Active coefficient of 2 rounds of expert consultation is 100%. Authority coefficient is 0.8313 and 0.8860. Coordination coefficients of sub items are 0.267 and 0.359. Conclusion The procedure of safe enteral feeding for critical patients is reasonable and reliable, which provide objective basis for enteral feeding.

critical illness; patients; enteral nutrition; procedure; construction

查麗玲(1982-),女，碩士，主管護師.

2017-03-13

江榕，南昌大學第一附屬醫院

R459.3

A

1671-9875(2017)07-0703-06

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.001

江西省衛生計生委科技計劃，編號：20155094