鈍針刀松解術治療腰背部術后疼痛綜合征

徐敬田 通訊作者：王立新

(1.山東省青島市黃島區第二人民醫院，山東青島266400 2.山東省安丘市中醫院)

·針刀療法·

鈍針刀松解術治療腰背部術后疼痛綜合征

徐敬田1通訊作者：王立新2

(1.山東省青島市黃島區第二人民醫院，山東青島266400 2.山東省安丘市中醫院)

腰背部術后疼痛綜合征；鈍針刀松解術；臨床觀察

腰背部術后疼痛綜合征(FBSS)廣義上指在椎板切除或腰椎間盤摘除術后，患者仍有腰部、臀部或下肢頑固性疼痛或其他不適癥狀，是腰背部外科手術后常見的癥狀，10%～40%的腰椎手術病例會發生FBSS[1]。筆者采用鈍針刀松解術治療腰背部術后疼痛綜合征86例，療效滿意，現報道如下。

一般資料

86例患者均來自2012年6月—2015年6月青島市黃島區第二人民醫院中醫科和安丘市中醫院針推康復科，其中男38例，女48例；年齡31～62歲，平均(45.53±8.86)歲；病程最長6年，最短30 d。CT檢查顯示椎間盤突出：L4～5節段66例、L5～S1節段57例；單節段突出28例，雙節段突出57例；左側型75例，右側型65例，中央型11例；突出大小在3～9 mm。76例腰椎X片有脊柱代償性側彎,病變椎間隙變窄或不對稱,相應椎體骨質增生，其中單側椎板開窗髓核切除65例，中央椎板或全椎板減壓髓核切除術21例。術后出現癥狀時間最短為術后即出現，最長為術后10個月。所有患者均經CT或MRI確診，且都拍攝腰椎正側位片。除外以下患者：腰椎間盤突出癥伴有Ⅱ度以上腰椎滑脫者；合并骨性椎管狹窄，出現神經卡壓和馬尾神經綜合征；側隱窩骨性狹窄者；腰椎結核、腫瘤患者；有嚴重心、腦、肝、腎等疾病及嚴重糖尿病合并感染者；對治療方法不信任懼怕者。

治療方法

1.側隱窩松解術(椎間內口松解術)。患者俯臥于治療床上，腹部墊10～15 cm高軟枕使腰弧平直，椎板間隙張開，黃韌帶緊張。根據患者的臨床癥狀、體征及影像檢查確定責任椎間盤及神經定位，側隱窩松解術主要是L4～5和L5～S1,一般選擇L4～5和L5～S1棘突間隙中點旁開0.5～1 cm作為進針點，根據腰椎正位片適當調整。選好進針部位并加以標記，常規消毒鋪巾，局部皮膚給予0.5%利多卡因2 mL麻醉，針刀開孔后，選用自制鈍針刀，快速刺入皮下，針刀進入后宜緩慢進針20～50 mm,并做針尾上下擺動，直至碰到關節突關節，稍向外調整針尾，緊貼骨面，沿小關節內側緣依次切開、剝離椎板間隙之黃韌帶，有落空感后緩緩進針，可以進行細小的通透和撥動，將粘連和卡壓神經根的瘢痕組織松解或通透，使神經根松解游離，一旦出現下肢疼痛或麻木放射，立即出針，加拔火罐10 min,創可貼覆蓋即可。同時配合屈髖屈膝的伸膝手法，可牽拉神經根增強松解效果。術后囑患者盡量臥床休息。

2.椎間外口松解術。體位同上，根據定位片選擇棘突間隙中點旁開3 cm作為進針點，根據腰椎正位片適當調整。常規消毒鋪巾，局部皮膚0.5%利多卡因2 mL麻醉，針刀開孔后，選用自制鈍針刀，快速刺入皮下，針刀進入后宜緩慢進針20～50 mm,并做針尾左右擺動，直至碰到關節突關節，沿小關節外側緣和下位椎體橫突的上方緩緩進針，針尾外下擺動，針尖向內上到達椎間孔的邊緣(安全三角)，行小幅度松解，稍有松動感即可，一旦出現下肢疼痛或麻木放射，立即出針，加拔火罐10 min，創可貼覆蓋即可。

3.臀梨肌的松解。選擇臀部壓痛明顯的臀中肌或梨狀肌及壓痛點，常規消毒鋪巾，鈍針刀垂直刺入通透松解剝離，以通透為度，出現下肢放射感為佳，出針后拔罐，創可貼覆蓋。

4.術后調護。鈍針刀治療后，患者須臥床休息3 d，根據患者的恢復情況，在床上逐步進行直腿抬高訓練和挺腹鍛煉腰背肌，每日3～4次，每次10～20 min。3 d后在護腰帶保護下下地行走，同時配合中藥熏蒸、微波熱療，避免彎腰鍛煉。1個月內避免重體力活。該松解術10 d治療1次。椎間外口和臀梨肌治療完畢后可在治療點注射消炎鎮痛液。

治療結果

2.結果。86例患者中，優40例，良38例，可8例，優良率為90.7%。

討論

FBSS發生的原因非常復雜，如術前并發癥的漏診、手術定位或技術失誤、術后繼發性椎間盤突出或繼發性腰椎管狹窄、自身免疫性炎性反應、硬膜外瘢痕形成等。其中術后自身免疫性炎癥和硬膜外瘢痕形成，被認為是引起FBSS常見的原因。研究發現，椎間盤組織的Ⅰ、Ⅱ型膠原蛋白、糖蛋白與軟骨終板基質具有自身抗原性，腰椎間盤突出癥患者存在著細胞免疫和體液免疫反應的異常，手術后使椎間盤組織的自身抗原暴露，而引發自身免疫性炎性反應而導致腰腿痛復發，這是術前無法預知的。另外，椎板切除術后，造成的局部損傷是通過纖維組織的增生來修復，而不是解剖結構的再生，故纖維瘢痕是椎板切除后的必然產物，其修復過程早期為肉芽組織，晚期為瘢痕組織。在椎板切除術后，即導致椎板切除部位硬膜及神經根周圍的纖維化，大量的瘢痕組織使硬膜和神經根周圍的組織、骶棘肌粘連在一起，牽拉、壓迫神經而引起臨床癥狀。腰椎間盤突出癥患者常伴有不同程度的側隱窩狹窄，并伴有椎小關節增生、韌帶肥厚和鈣化等。因此，椎間盤切吸術、髓核溶解術、激光椎間盤切除術等非傳統術式，雖比傳統的腰椎間盤突出癥手術創傷小，卻只是單純髓核切除，不能解除側隱窩狹窄對神經根的壓迫。此外，有些患者特別是中老年患者，多發性腰椎間盤突出已屢見不鮮，甚至常合并腰椎管狹窄癥及腰椎骨性關節炎(腰椎骨質增生、腰椎骨刺)。對這種復合型的腰椎疾病，僅憑一次手術很難消除全部病因，即便手術也往往導致顧此失彼，這也是FBSS發生率居高不下的重要原因。但是，硬膜外瘢痕增生、粘連是腰椎管手術的基本病理變化，不可避免。瘢痕的粘連收縮牽拉硬膜和神經根,限制其活動,且被瘢痕包繞的神經根受到非正常的牽拉和擠壓,使神經纖維的軸漿運輸、動脈血供、靜脈回流受到影響,導致其對機械性壓迫過分敏感,從而產生一系列癥狀。

在三關節復合體理論中，椎體后方的兩個小關節和前方的椎間關節(即椎間盤)構成三關節復合體,當其受累時能通過連鎖反應影響脊柱的穩定性[3]。椎板切除術、脊柱減壓術都不可避免地破壞小關節的完整性，因而有導致不穩和疼痛的可能。另一方面，疼痛也可能來源于椎間盤切除術后。椎間盤或髓核受損或切除術后,導致椎間盤高度變小,椎間隙變窄,從而導致腰椎前部結構應力下降,后部結構應力上升,腰椎承載后出現異常活動和不對稱活動,脊柱的生物力學隨之紊亂[4]。此外，手術并發癥如椎間盤感染、出血、假性腦脊膜膨出、神經根損傷也會導致術后長期疼痛[5]，這些并發癥進展迅速，早發現、早治療能阻止其發展成為永久性的神經源性損害并降低其死亡率。

目前的研究結果表明，手術翻修對于治療FBSS的成功率很低，僅為22%～40%，而且隨著翻修次數的增加，其成功率也逐步降低。盡管再次手術能松解及切除瘢痕、粘連，但術后3～6個月粘連和瘢痕重新產生，大多數患者癥狀并無明顯改善，一般在術后8～16個月癥狀即復發加重，引起下肢放射性疼痛與腰骶部疼痛。

近年來，研究表明采用非手術方法治療腰椎間盤突出癥和FBSS可獲得滿意療效。因此，醫生應嚴格掌握手術適應證，尋求用非手術療法治療腰椎間盤突出癥。除腰椎間盤突出癥會發生馬尾神經綜合征外，只有當保守治療無效時才考慮手術治療，以避免或減少FBSS的發生。針對FBSS兩種最常見的原因，即自身免疫性炎癥和瘢痕形成，可采用抗炎鎮痛和活血化瘀的中藥內外合治，必要時實行微創神經介入鎮痛術，治療目的為抑制或消除炎癥，改善局部組織的微循環，清除壞死組織，加速組織修復。

鈍針刀松解術是將傳統針刀刃變為圓鈍頭，既達到松解的目的，又不損傷正常組織，且不需要CT的引導，減少醫患射線照射。通過CT確定責任椎間盤，了解椎管內外軟組織粘連情況。通過腰椎正側位片準確定位椎間孔內外口的位置。在多年針刀臨床經驗的基礎上，根據針刀手下的感覺進行松解通透，安全可靠。治療中86例患者未發生明顯不良反應，松解術后拔罐既起到減壓作用又可壓迫止血，無1例血腫發生。中藥熏蒸活血通絡、軟堅散結，微波理療消腫止痛，兩者綜合應用既可解除軟組織粘連又能改善血液循環，可達到標本兼治的目的，與傳統電針療法相比療效明顯提高，值得臨床推廣。

[1]陸少磊,黃公怡.硬膜外瘢痕與腰椎手術失敗綜合征[J].中華骨科雜志，2000,20(10)：672-675.

[2]周中英，翁龍江，湯遜，等.對腰椎間盤脫出手術治療的再認識[J].中國脊柱脊髓雜志，1996，6(1)：7-9.

[3]張伯勛,王巖.現代頸肩腰腿痛診斷與治療學[M].北京:人民軍醫出版社,2004：136-137.

[4]韓德韜,吳宏,湯發強，等.下腰椎不穩綜合征的生物力學機制與手術治療(附30例報告)[J].骨與關節損傷雜志,2004，19(1)：13-14.

[5]Kumar K,Toth C,Nath R,et al.Epidural spinal cord stimulation for treatment of Chronic pain-some predictors of success: A 15-year experience[J].Surg Neurol,1998,50(20):110-121.

2016-07-28)