持久性發疹性斑狀毛細血管擴張癥一例

陳忠業 杜 強 王麗金 胡克壯 曾令濟 范雯雯

?

·病例報告·

·病例報告·

持久性發疹性斑狀毛細血管擴張癥一例

陳忠業 杜 強 王麗金 胡克壯 曾令濟 范雯雯

持久性發疹性斑狀毛細血管擴張癥(telangiectasia macularis eruptiva perstans, TMEP)屬于皮膚型肥大細胞增生癥(cutaneous mastocytosis CM)中的一種類型，相對罕見，臨床表現多樣?，F報道本院診治的一例患者。

臨床資料 患者，女，43歲，造紙工人。軀干多發性褐色斑丘疹14年，逐漸增多并累及面頸部、四肢5年余?；颊?4年前無明顯誘因軀干出現棕紅色、褐色皮疹，遇熱及烤火時感瘙癢，搔抓后皮損腫脹，變為紅色。起病后體重增加約10 kg，曾在當地多家醫院就診(診斷不詳，未處理)。近5年來皮疹增多，逐漸擴展到面頸、腰腹、臀及四肢。否認有精神緊張、運動、熱水浴后皮損加重。既往健康，無糖尿病、高血壓、過敏反應、骨關節疼痛及遺傳病等病史，家族中無類似患者。

體格檢查：中等肥胖，淺表淋巴結未觸及，各系統檢查無異常。皮膚科檢查：面頰、下頜皮損呈淡紅色斑片，部分呈網狀融合，表面光滑，質地柔軟，伴毛細血管擴張，壓之稍退色(圖1a)，Darier征陰性；頸周、軀干、乳房、臀及四肢可見密集或播散性對稱分布之直徑為0.3～1 cm棕紅色和棕褐色斑丘疹，無鱗屑,質地中等，壓之不退色，部分毛細血管擴張，Darier征陽性。皮損以胸肩、雙乳、腰背、斜肋、上臂、大腿為重(圖1b、c)。牙齒、甲、黏膜、毛發、掌跖無異常。

實驗室檢查：血尿常規、空腹血糖、性激素六項、血脂、肝腎功能、免疫全套正常。背部皮損組織病理檢查：表皮角化過度，部分棘層輕度萎縮，基底層黑素細胞稍增多，真皮淺層毛細血管擴張，周圍有散在單一核細胞浸潤。Giemsa染色示真皮淺層毛細血管、附件周圍有梭形肥大細胞浸潤(圖2a-c)。

診斷：持久性發疹性斑狀毛細血管擴張癥

治療：口服西米替叮0.2 g日1次、酮替芬1 mg，日2次、依巴斯汀10 mg，日1次。外用1%吡美莫司乳膏，日1次，治療2個月，全身皮損減少、色變淺，Darier征弱陽性。面頰、下頜及頸部皮損經LuxG調脈寬光子治療(波長500～670 nm與870～1200 nm自調，脈寬20 ms，能量44～46 J/cm2)后，再予調Q 532 nm激光(光斑直徑5 mm,能量1～1.5 J/cm2)對皮損顏色較深區域行補充治療。術后防曬，治療區皮損紅腫3 d消退，10 d痂膜脫落，無瘢痕，面頸皮損消退尤為明顯。共治療2次，2次治療間隔1個月。術后改用酮替芬2 mg，日2次，曲尼司特200 mg,日2次,法莫替叮20 mg，日2次，口服1個月后間隔維持，每2個月查血尿及肝腎功能，共觀察6個月，無不良反應，全身皮損還在緩慢減輕與減少中(圖1d～f)。目前仍在隨訪觀察。

討論 TMEP于1930年第一次由Parkes Weber所描述[1]，本病屬CM中較為罕見的亞型。

發病特點：損害常局限于皮膚，以成人或肥胖中年婦女多見，也有少數發生于兒童，偶見有先天性和家族性發病的報道，其發病率不足CM的1%，遺傳方式支持有不完全外顯率的常染色體顯性遺傳[1，2]。還有研究認為TMEP約1/3系統受累，多發生在年齡較大且發病6年以上者，12%肝或脾腫大，37%可損害全身多器官和淋巴結[1]。

臨床表型：TMEP患者常無自覺癥狀，僅少數有瘙癢，當遇熱、飲酒或搔抓等不良刺激后部分皮損加重。皮損多見于軀干、四肢，尤其是胸部；直徑為0.2～1 cm之淡紅色、棕褐色斑疹和邊界不清伴有毛細血管擴張，皮損無鱗屑，無紫癜及水皰形成，可累及全身；少數為單側面部損害[8，9]；損害基本不融合或壓之退色，也有融合或壓之不退色者[2]；質地堅硬、中等或較軟者均有之[2-10]，這些特點國內外文獻大致相同。國外有學者認為本病Darier征常為陰性[8]，國內部分學者持相同觀點。

組織病理：TMEP單憑臨床表現、慢性病程及一般組織病理特征很難確定，需經特殊染色后，每個高倍鏡視野肥大細胞數量5～10個才可確診，如作Giemsa染色或甲苯胺藍染色，免疫組化CD117與C-Kit陽性表達，則更能支持[2，3]。

診斷與鑒別診斷：TMEP的多樣性和人們對該病的認識不夠。此外，還須與本病相鑒別的有色素性玫瑰疹、遺傳性出血性毛細血管擴張、遺傳性良性毛細血管擴張、先天性毛細血管擴張性大理石樣皮膚、泛發性發疹型汗管瘤、急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹、微靜脈血管瘤等疾病，以上諸病其臨床表現和組織病理各有特征，特殊染色發現肥大細胞可資區別。近年來TMEP的報道明顯增多。

圖1 a:面頜部皮損;b:前胸、乳房及腹部皮損;c:肩、背及腰部皮損;d:術后3個月面頜部皮損;e:藥物治療后6個月前胸、腹部皮損;f:藥物治療后6個月背部皮損

圖2 a、b:真皮淺層毛細血管擴張，管周見稀疏的單一核細胞浸潤(HE,×100;×200);c:真皮淺層毛細血管、附件周圍有梭形肥大細胞浸潤(Giemsa染色，×400)

治療：TMEP可受各種刺激，如陽光、高溫、酒精、緊張、外傷及藥物，甚至寒冷的影響等，因此預防與避免觸發因素仍然是本病的一線治療，而防止并發癥、緩解癥狀是本病的治療原則。常規抗組胺藥等治療無效。國外有用cGys電子束照射、PUVA及吡美莫司等治療該病成功的個案報道[1，2]，但也只是控制癥狀或使皮損大部分緩解，且缺乏遠期療效觀察。Gengizlier等[9]治療1例6個月大兒童患者，抗組胺藥常規和大劑量治療無效，2歲時改用孟魯司特治療，皮損緩解、瘙癢消退，3年中皮損未繼續發展。盡管PUVA被證實對癥狀頑固者有效，但對少年兒童的治療需謹慎。也有部分患者不愿接受此方法[1]，本例患者曾推薦該方法被拒絕。Ellis[11]用585 nm脈沖激光治療該病，術后大劑量抗組胺藥服用1周，皮損消退，療效雖好，但14個月后大部分復發。本例患者面頸部經兩種設備聯合使用，并加大抗組胺及肥大細胞穩定藥用量，間隔維持，近期療效滿意，遠期療效有待觀察。當然該方法能否優于Ellis的激光治療或其他方法，尚處于探索中。系統和局部用藥的優化組合、劑量、維持時間也待進一步研究。有學者稱治療應取決于患者是否系統受累及臨床癥狀[1]，筆者也認為：既然多數患者為良性病程，只需定期監測，長期隨訪，除有美容需求、系統受累或癥狀明顯者才采取治療。

[1] Metin MS, Elmas OF, Kzlyel O, et al. Telengiectasia macularis eruptiva perstans: a case report[J]. Turgut Ozal Med Cent,2014,21(3):229-232.

[2] 張國毅，姜祎群，孫建方.持久性發疹性斑狀毛細血管擴張癥一例[J].國際皮膚性病學雜志，2011,37(5):326.

[3] 曾世華，瓦慶彪，涂媛.持久性發疹性斑疹性毛細血管擴張癥1例[J].中國皮膚性病學雜志，2014,28(12):1267-1268.

[4] 賈虹，曾學思，陳浩，等. 持久性發疹性斑狀毛細血管擴張癥1例[J].臨床皮膚科雜志，2011，40(11)：688-689.

[5] 張良.持久性發疹性斑疹性毛細血管擴張癥1例[J].中國皮膚性病學雜志，2012,26(5):457-458.

[6] 李志量，姜祎群，馮素英.持久性發疹性斑狀毛細血管擴張癥1例[J].臨床皮膚科雜志，2014，43(2)：65-66.

[7] 辛甜甜，王嘵華，陳永峰.持久性發疹性斑狀毛細血管擴張癥伴色素性蕁麻疹1例[J].皮膚性病診療學雜志，2012，19(6)：375-376.

[8] 黃萌，覃麗，陳柳青，等.持久性發疹性斑疹性毛細血管擴張癥1例[J].中國皮膚性病學雜志，2010,24(10):951-953.

[9] Gengizlier R, Hücümenoglu S, Ozen A, et al. Treatment of telangiectasia macularis eruptive perstans with montelukast[J]. Allergol Immunopatol(Madr)，2009，37(6)：334-336.

[10] 張洪英，徐秀蓮，孫建方.持久性發疹性斑狀毛細血管擴張癥[J].臨床皮膚科雜志，2007，36(11)：706-707.

[11] Ellis DL. Treatment of telangiectasia macularis eruptiva perstans with the 585-nm flashlamp-pumped dye laser[J]. Dermatol Surg,1996,22(1):33-37.

(收稿：2015-02-25 修回：2015-04-13)

廣州鴻業皮膚病?？漆t院，廣州，510290