脊柱結核非手術治療臨床管理路徑研究(附102例臨床分析)

郝蓉美 王傳慶 侯代倫 魏傳付 張強 李敬朝

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·論著·

脊柱結核非手術治療臨床管理路徑研究(附102例臨床分析)

郝蓉美 王傳慶 侯代倫 魏傳付 張強 李敬朝

目的 探討脊柱結核的非手術治療臨床管理路徑的可行性及有效性。方法 將山東省胸科醫院2010年1月至2015年6月符合入組條件的102例脊柱結核患者，全部納入非手術治療臨床管理路徑的研究。分時段觀察記錄患者的疼痛視覺模擬評分(VAS)、紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)的變化情況，影像學評估骨融合及骨橋形成情況，記錄并發癥的發生情況。分時段評估患者的心理狀態并給予一對一的心理疏導，評估患者的營養狀態并給予營養支持療法。依據評估結果制定個體化治療措施并進行嚴格隨訪。結果 4例非手術治療失敗轉為手術治療，98例(96.1%)至療程結束評估結果符合臨床停藥標準，其中3例遺留小的膿腫。37例(36.3%)出現胃腸道不良反應，經保護胃黏膜等處理后癥狀逐漸消失；23例(22.5%)化療過程中出現肝功能損傷，其中6例需停藥，5例視物模糊，停用乙胺丁醇后逐漸恢復。完成治療的98例患者入院時VAS、ESR、CRP分別為(6±2)分、(43±20) mm/1 h、(21±10) mg/L，抗結核藥物治療1個月時降為(4±2)分、(32±11) mm/1 h、(12±8) mg/L，3個月時降為(2±1)分、(15±7) mm/1 h、(6±2) mg/L，其中CRP下降的速率高于ESR。治療后6、9、12個月對患者進行影像學復查，顯示骨融合及骨橋形成者分別為37例(37.8%)、72例(73.5%)、89例(90.8%)。入院時心理狀態評估焦慮、抑郁、憤怒、孤獨總分高達(104.1±10.8)分，1個月時降為(69.0±10.5)分，3個月時降為(52.6±8.1)分，至6個月時降為(32.8±6.9)分，接近正常人。入院時營養狀態評估總分≥3分者53例，治療后1、3、6、12、18個月分別為38例、19例、10例、3例、1例。這些數據提示患者心理狀態與營養狀態的改善需要較長的時間。結論 在全方面評估、個體化抗結核藥物治療聯合輔助措施的臨床管理路徑指導下，對脊柱結核患者有選擇地進行非手術治療是有效可行的。

結核，脊柱； 綜合療法； 多種藥物療法； 病人醫護管理； 可行性研究

脊柱結核是最常見的肺外結核之一，后凸畸形和截癱是常見的嚴重并發癥，常使患者致殘、喪失勞動能力甚至死亡。由于早期不能確診、相關醫療機構治療欠規范，使脊柱結核患者復發、復治明顯增多。對于脊柱結核的手術指證、手術時機、手術方式，盡管各學者仍未達成完全共識[1-2]，但普遍認為在有效抗結核藥物治療的基礎上，對有手術指征的脊柱結核患者采取積極的手術治療，在徹底清除病灶的同時進行植骨融合內固定，以維護或重建脊柱的穩定性[3]；但是，現實情況是重手術、輕化療現象普遍存在[4]。

非手術治療貫穿脊柱結核整個治療過程的始終，是最重要的臨床管理路徑之一，但缺乏系統研究。2010年1月至2015年6月，筆者開展了脊柱結核患者進行非手術治療的前瞻性研究，采用標準化療方案、加強營養支持與評估、個體化臥床制動或支具治療，定期隨訪觀察患者的臨床表現、影像學表現、紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)及化療不良反應，評估脊柱結核非手術治療的轉歸情況，目的在于評估脊柱結核非手術治療的安全性和有效性，為規范脊柱結核的非手術治療臨床管理路徑提供理論基礎。

資料和方法

一、納入與排除標準

1.納入標準：(1)經直接數字化X線攝影(DR)、CT、MRI檢查聯合實驗室檢測結果，或CT引導下穿刺活檢病理學診斷脊柱結核；(2)性別不限，年齡≥14歲；(3)受累部位不限，包括頸椎結核、胸椎結核、腰椎結核、骶椎結核；(4)整個治療過程中未進行手術治療，但不包括膿腫引流；(5)具有手術指征但拒絕手術治療者。所有入組患者均簽署知情同意書。

2.排除標準：(1)具有絕對手術指征患者，包括嚴重骨質破壞(≥1/2椎體高度)、明顯后凸畸形(Cobb角≥30°)、神經功能障礙[美國脊柱損傷協會(ASIA)神經功能分級在D級以上]、明顯的脊柱不穩等。(2)并發有脊柱脊髓其他疾患，如脊髓結核、椎管內腫瘤、椎體轉移瘤等；(3)孕婦、體質差、肝功能嚴重損傷不能接受抗結核藥物治療者；(4)HIV攜帶者、艾滋病患者及并發明顯免疫功能缺陷者；(5)有嚴重的精神疾患，服藥依從性差，難以評估者；(6)懷疑脊柱結核而行診斷性治療的患者。

二、臨床資料

2010年1月至2015年6月，共有102例患者被納入非手術治療臨床管理路徑研究。經CT引導穿刺活檢病理結果證實為脊柱結核者29例(占28.4%)，臨床表現結合影像學檢查及實驗室檢查臨床診斷為脊柱結核73例(占71.6%)。男68例，女34例；年齡14～89歲，平均年齡(40.5±18.4)歲；病程2周至11個月，平均(2.9±2.3)個月。其中頸椎結核2例，頸胸椎結核2例，胸椎結核45例，胸腰段結核6例，腰椎結核44例，腰骶椎結核3例。

1. 癥狀及體征:所有患者均有程度不等的乏力、低熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀，其中最主要的不適是疼痛，進行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)；所有患者均有不同程度的活動受限、叩痛，其中出現脊柱明顯畸形者8例，竇道形成者4例。

2. 實驗室檢查：所有患者均接受血常規、ESR、CRP及肝腎功能檢測，為輔助診斷需要同時行PPD試驗、結核抗體、PCR及結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)檢測。

3. 影像學檢查:所有患者均行DR、CT或MRI檢查，確定病變部位、范圍及程度，主要的影像學所見包括椎間隙破壞、骨質破壞、膿腫形成及后突畸形。

4. 并發其他部位結核：并發肺結核8例(其中痰菌涂陽者3例)、結核性胸膜炎7例、淋巴結結核11例、胸壁結核4例、關節結核5例。

5. 營養狀態評估：采用中華醫學會腸內腸外營養學會推薦的營養風險篩查2002(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)評分系統[5]作為評估標準，根據疾病嚴重程度、營養狀況、年齡對患者的營養狀態需求進行評估(表1)，總分≥3分即存在營養風險，需要進行營養支持，若<3分為無營養風險；每周復評1次。若無法準確獲取體質量指數(BMI)，可參考血清白蛋白，如<30 g/L，即評定為有營養風險。

6. 心理狀態評估：采用第二軍醫大學研制的《非精神科住院患者心理狀態評定量表》 (Mentalstatusscaleinnon-psychiatricsettings,MSSNS)[6]進行評估，分為焦慮(13項)、抑郁(10項)、憤怒(8項)、孤獨(7項)等4個因子共38個項目，根據患者的心理感受按5級評分法計為0～4分,38項累積得分為量表總分，各因子項目得分之和為各因子分。得分越高，表明患者的負性情緒越強。

三、方法

1.營養支持治療:給予高熱量、高蛋白質、高維生素飲食，保證每日供給熱量≥130 kJ/kg、≥蛋白質1.5 g/kg。住院時進行貧血篩查，糾正貧血與低蛋白血癥，對于功能性貧血患者，采用優化自身造血措施，使用重組人促紅細胞生長素(EPO)聯合鐵劑的治療，EPO 10 000 IU 皮下注射，隔日1次，至血紅蛋白(Hb)≥120 g/L時停藥。

2.個體化臥床支具治療：在強化治療期要求盡可能臥床休息，至少3～4周，以后佩戴個體化定制的支具，保持日常生活基本運動量，以自我感覺不疲勞為原則，避免劇烈運動。個體化臥床需結合影像學相關指標進行評價，椎體縱向高度缺失少于1/4、椎體橫斷面骨破壞少于1/3、中后柱未受累者，可在支具保護下早期下床；對于并發骨質疏松的患者、椎體破壞不均衡的患者及中后柱受累的患者，則應延長臥床時間。

3．抗結核藥物治療：采用異煙肼(300 mg/d)、利福平(450 mg/d)、吡嗪酰胺(750 mg/d)、乙胺丁醇(750 mg/d)、左氧氟沙星(400～600 mg/d)組成的標準化療方案，療程12～18個月，表述為H-R-Z-E-Lfx+3H-R-Z-E/8～14H-R-E。為提高治療的依從性，所有患者均接受4周左右的住院治療，住院期間對患者及家屬進行教育培訓，全面貫徹DOTS策略，強調規范治療的重要性。不住院治療期間，家屬每日督促患者服藥并記錄于督導卡，每次門診隨訪時，醫生檢查患者服藥情況并再次進行督導。

表1 NRS 2002評分系統的具體評估標準

4.膿腫引流：對于CT、B型超聲(簡稱“B超”)掃描發現有較大膿腫的患者，可行穿刺引流。腰大肌膿腫穿刺可在B超引導下進行，胸椎椎旁膿腫可在CT引導下進行，避免損傷周圍臟器。對于部分患者可保留微創穿刺導管，以便沖洗或注射抗結核藥物。穿刺獲得的標本均進行細菌學等實驗室檢查。

5.心理治療：采取“一對一”的形式，根據患者焦慮、抑郁、憤怒、孤獨的不同特點進行心理疏導，并進行效果評估，住院期間每周至少評估1次，每次隨訪時都進行心理疏導。要做到態度真誠、方法有效、觀察細致、評估準確，使彼此了解、相互信任，解除患者及家屬的憂慮，讓患者樹立戰勝疾病的信心，使每次疏導都釋放出正能量。

6.康復治療:康復治療要貫穿整個治療過程的始終，對每例患者制定個體化康復治療的程序，并且盡早實施，循序漸進。以功能康復為中心，采取個體化的針對性措施，包括體位轉換訓練、關節活動訓練、肌力訓練、呼吸功能訓練、膀胱功能訓練、坐起訓練、平衡訓練及行走訓練等。

7.隨訪與療效評估：(1)定期安排隨訪。患者進行抗結核藥物治療期間，在1、2、3、6、9、12、15、18個月進行門診隨訪，每個月監測肝腎功能、ESR、CRP，每3個月進行X線或CT復查。隨訪時觀察記錄臨床癥狀及體征的改善情況，采用VAS進行評分，評估影像學后凸畸形的變化、病變愈合情況及愈合時間，每次隨診都進行心理疏導。(2)臨床治愈標準[3]。①患者結核中毒癥狀和病椎疼痛消失6個月以上，結核竇道愈合6個月以上；②患者ESR及CRP檢測持續正常6個月以上；③患者X線或CT檢查顯示病椎骨橋形成或骨融合6個月以上；④患者抗結核化療結束12個月后結核病灶無復發。(3)停藥標準。患者抗結核藥物治療滿12～18個月療程后，如同時滿足如下條件[3]，可以停藥。①全身情況良好，體溫正常，食欲良好；②局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；③X線攝影顯示膿腫消失、膿腫明顯縮小被包裹難以穿刺引流，或已鈣化；無死骨或僅有少量死骨，病灶邊緣輪廓模糊；④每次間隔3個月，連續3次ESR檢測結果都在正常范圍。⑤患者起床活動超過12個月，并且上述4項指標仍然保持正常。

結 果

102例患者中有4例患者在非手術治療3個月時出現ESR增快、膿腫增大、骨質破壞加重、疼痛明顯而轉為手術治療，其余98例(96.1%)患者全部完成療程并獲得隨訪，隨訪時間18～54個月，平均(26±11)個月。

一、患者ESR、CRP隨訪檢測結果

ESR在抗結核藥物治療1個月時開始下降，CRP明顯下降；3個月時有64.3%(63/98)的患者CRP恢復正常，35.7%(35/98)的患者ESR恢復正常；6個月時92.9%(91/98)的患者CRP正常，83.7%(82/98)的患者ESR正常；12個月以后所有患者的CRP及ESR均恢復正常(表2)。

表2 98例脊柱結核患者抗結核藥物治療不同時間點對ESR、CRP、VAS檢測的結果分析

二、患者臨床癥狀隨訪結果

98例患者在非手術治療過程中的疼痛評分見表2。1個月時疼痛、午后低熱、夜間盜汗等癥狀均有不同程度的緩解，3個月時明顯緩解，6個月后僅少數患者仍有癥狀但不影響日常生活。至患者停用抗結核藥物時評估,符合臨床治愈標準者93例(94.9%)，僅5例有較為輕微的胸背部或腰骶部疼痛，但不影響工作生活。

三、患者影像學隨訪結果

治療后1個月多數患者影像學所見并無明顯變化；3個月時顯示病變責任節段邊緣骨質硬化、軟組織影減少；6個月時軟組織影已明顯吸收，病變程度減輕，37.8%(37/98)的患者出現椎體間融合情況；9個月時顯示融合者達73.5%(72/98)；1年時有90.8%(89/98)的患者出現穩定的骨融合，但Cobb角在治療前后無顯著性變化，但均無明顯臨床癥狀(圖1)。

圖1 患者，女，68歲。T8～T9椎體結核。規范化和個體化治療后，隨時間推移破壞骨質逐漸融合，直至完全融合，無臨床癥狀

四、膿腫引流效果

102例患者中，共有16例患者進行了膿腫穿刺，其中2例穿刺未能成功；3例患者單純穿刺，11例患者留置微創引流導管持續引流，留置導管時間7～28 d，隔日或每周2次生理鹽水沖洗并注入異煙肼2 ml。14例患者引流膿液結核分枝桿菌涂片或培養陽性者7例。至療程結束時，影像學檢查顯示有3例患者遺留較小的膿腫，膿腫壁增厚，包裹嚴密。

五、患者治療期間并發癥發生及處理結果

37例(36.3%)患者出現不同程度的惡心、胃部不適、嘔吐等胃腸道反應，輕者給予奧美拉唑等保護胃黏膜處理，重者還需更換或部分停用抗結核藥物(如改利福平為利福噴丁、停用吡嗪酰胺等)，癥狀多在1～2周后緩解；23例患者(22.5%)出現不同程度的肝功能損傷，其中17例患者經加強保肝處理后肝功能恢復正常，6例患者還需要停用抗結核藥物，停藥時間最長者3個月；5例患者出現眼睛干澀、視物模糊，調整治療方案(主要是停用乙胺丁醇)后緩解；未出現聽力障礙者。

六、患者心理狀態變化

98例患者在入組時均有較為嚴重的焦慮、抑郁、憤怒、孤獨等心理障礙，且評分較高；隨著治療時間的延長及臨床癥狀的緩解，在出院時上述情緒得到一定程度緩解，評分降低，尤其是憤怒和孤獨的評分下降明顯；在12個月左右焦慮情緒稍有上升，至停藥時所有患者均恢復至接近正常水平(表3)。

七、患者服藥依從性

服用抗結核藥物的準確性、遵照醫囑情況(如正確臥床及活動)在治療初期的3個月內都很高，隨著治療時間的延長及臨床癥狀的緩解，依從性逐漸下降；至9～12個月時，部分患者有漏服藥物、不遵醫囑等情況，經反復疏導，所有患者均完成了治療療程。對2013年后的51例患者采用21格藥盒服藥，依從性明顯提高。

八、患者營養狀態變化

患者入院時NRS 2002營養狀態評分≥3分者53例(54.1%)，出院時有38例(38.8%)，治療后3個月時有19例(19.4%)、6個月時有10例(10.2%)，12個月時有3例，至18個月時仍有1例(表4)，提示營養狀態的恢復需要較長的時間。

表3 不同心理狀態評分結果在98例非手術治療脊柱結核患者6個時段中的比較(分，

注a：出院時間一般在治療后1個月左右

表4 98例脊柱結核患者抗結核藥物治療不同時間點采用NRS 2002進行營養狀態評分結果的分析

注a：出院時間一般在治療后1個月左右

討 論

一、早期診斷的重要性及方法

脊柱結核作為最常見的肺外結核之一，更傾向于內科疾病的范疇，盡管有部分患者需要手術治療。早期診斷、早期治療可有效終止脊柱結核病變的進展，防止并發癥的發生，避免或減少手術可能[4]。患者健康意識的提高，在疾病早期積極到醫院就診，使脊柱結核的早期就診率提高；但同時由于患者多首診于綜合性醫院，延誤診斷的可能常有發生，使脊柱結核的早期診斷率大打折扣。現代影像學診斷技術的進步使脊柱結核早期診斷成為可能，但往往缺乏典型的脊柱結核的特點(椎間隙變窄、骨質破壞、膿腫形成、后突畸形等)，結合PPD試驗、結核抗體及T-SPOT.TB檢測等，可使多數患者獲得較為明確的臨床診斷，但缺乏病理學及細菌學的依據。CT引導下穿刺活檢術安全、快捷，病理陽性率達93.3%[8],但細菌陽性率并不高。對于那些懷疑脊柱結核的患者，從門診分診開始就需要認真甄別，必要時將患者轉往結核病專業機構進行進一步診斷，是目前形勢下提高診斷率的較好方法。對于穿刺獲得的標本，還可采用Xpert MTB/RIF系統[9]進行結核分枝桿菌檢測與利福平耐藥相關的rpoB基因突變檢測,可盡早確立脊柱結核的診斷并發現是否存在利福平耐藥，對后續治療有積極的指導意義。

二、脊柱結核非手術治療的適應證

張澤華等[5]提出了輕、中、重型脊柱結核的概念，對指導臨床選擇治療方式提供了有力幫助。筆者認為符合以下條件的脊柱結核患者可選擇非手術治療：(1)單椎體中央型結核，椎體丟失高度<1/2椎體高度；(2)雙椎體邊緣型結核，每椎體丟失高度<1/3椎體高度；(3) 附件結核但無椎管侵犯；(4)無椎旁膿腫或膿腫較小(椎旁膿腫不超過鄰近椎體)，無特殊部位膿腫(如咽后壁及腰大肌膿腫)，B超、CT掃描顯示無分隔，密度及CT值為非液性與實性混雜信號；(5)無神經功能障礙，或有神經癥狀但影像學檢查證實無明顯壓迫；(6)無明顯后突畸形；(7)無明顯椎間失穩。以上僅是依據影像學的證據，患者對脊柱結核的認知程度、體質免疫狀態、心理及營養狀態、是否并發其他疾病等，都對治療效果產生不同的影響，在臨床實際工作中，還需要綜合考慮才能做出更為合理的選擇。

(4)技術力量在突破人類中心論中扮演了重要角色。因為技術力量對人類行為及其后果的改變，使得倫理學研究范疇超越了傳統的時間和空間范圍，因此，勢必將打破大部分早期倫理體系中的人類中心論地位。與早期倫理學關注人、人的行為和行為后果不同，技術時代的倫理視域已經擴展開來，并逐漸呈現出一種宏大的、整體的視角。人的倫理學不僅關注人，而且關注人類整體，關注人類處于其中的自然。此外，從一種存在主義的視角看，人類的獨斷的情感和態度，與人類自身生存的未來已經不相符合，對人類自身，尤其是大自然的認識需要調整適應，建立一種突破人類中心論的倫理學勢在必行。

三、完成全程抗結核藥物治療至關重要

脊柱結核的治療涉及癥狀、病灶、脊柱、脊髓等4個方面的問題。對于每一例脊柱結核非手術治療的患者，都必須根據臨床表現、影像學特點、實驗室檢查等進行綜合判斷、分析與評估，制定出個體化的抗結核藥物治療方案。個體化抗結核藥物治療方案的制定必須結合臨床癥狀體征、影像學的變化，同時考慮抗結核藥物對患者的反應。對于臨床癥狀改善快、影像學檢查顯示病變好轉快、體質及免疫狀態好的年輕患者，可以考慮適當縮短療程。對于臨床癥狀改善慢、影像學檢查顯示病變吸收慢、體質差免疫功能差、并發骨質疏松及糖尿病的患者，宜全療程服藥或適當延長療程，必要時尚需調整抗結核藥物治療方案。在治療的強化期，在標準四聯治療的基礎上加用左旋氧氟沙星[10]可更好地降低ESR及CRP水平，增強抗結核藥物的療效。從本研究的資料看，患者在抗結核藥物治療前臨床癥狀比較明顯，接受治療的愿望非常迫切、積極，絕大多數可按照要求完成，在治療1～3個月時，臨床癥狀得到不同程度的緩解或消失，尤其在9～12個月時，多數患者的臨床癥狀已經不明顯甚至接近正常人，往往對繼續服用抗結核藥物產生抵觸情緒，要求減藥、停藥或者擅自停藥。此時，更要加強心理疏導，反復強調規范抗結核藥物治療的重要性，以及強調只有完成療程才能減少復發的可能性。本組就有4例患者由于不遵醫囑用藥、不信任醫生而自行停藥，在3個月內出現癥狀加重、膿腫增大、骨破壞增大而不得不接受手術治療。對于能夠積極遵醫囑進行抗結核藥物治療的患者，也要注意體質、免疫狀況、對化療藥物的反應，綜合判斷有無耐藥可能，定期進行CT或MRI檢查，早期發現是否出現椎體骨質破壞加重、膿腫增大、神經壓迫加重等情況。

四、營養支持與個體化臥床以保證療效

脊柱結核是慢性消耗性疾病，熱量、蛋白的需求量增加，由于較長時間臥床及抗結核藥物的刺激導致食欲減退，營養供給出現負平衡，可導致功能性貧血。營養支持可改善機體的負氮平衡，增強免疫力，保證抗結核藥物的有效殺菌濃度，同時維持細胞、組織與器官的代謝，發揮正常功能，加速病變吸收。血紅蛋白測定結果是評價患者營養狀態最直觀的實驗室指標，對于屬于慢性消耗性疾病的脊柱結核患者而言，雖然血紅蛋白測定結果顯示降低不明顯，卻已經影響機體各內臟功能的需求。通常情況下，本研究要求血紅蛋白維持在≥120 g/L。因此，積極的不間斷的營養支持是非常必要的，少食多餐，合理膳食，均衡營養，必要時可使用EPO聯合鐵劑的治療，可刺激紅細胞系祖細胞分化為各期幼紅細胞，可有效提高Hb值，一般3～5 d可見網紅細胞上升，7～10 d 可使Hb上升1 g。早期臥床對緩解疼痛癥狀有益，但長期臥床必將導致心理生理變化及相關并發癥增多。馬皎潔等[11]在脊柱結核圍手術期采用口服營養液的方法加強營養支持，取得了較為明顯的效果，在脊柱結核非手術治療中也不失為一個好的借鑒。

個體化臥床即在不增加疼痛程度、不影響脊柱穩定性、不增加脊髓神經損傷風險的前提下，盡可能早期下床活動，以不感到疲乏為原則，輔以支具的有效保護，循序漸進，小步慢走，能調節心理生理機能，提高患者戰勝疾病的信心，減輕家庭負擔。個體化臥床需結合影像學隨訪的各項評價指標進行具體實施，椎體縱向高度缺失少于1/4、椎體橫斷面骨破壞少于1/3、中后柱未受累者，可在支具保護下早期下床；對于并發骨質疏松的患者、椎體破壞不均衡的患者及中后柱受累的患者，則應延長臥床時間。在下床活動以后，仍需根據臨床癥狀的改善情況、患者的耐受情況、影像學變化情況等做出適時、適度的調整。

五、心理狀態對轉歸有重大影響

六、 亟待建立規范的非手術治療脊柱結核患者的臨床管理路徑

脊柱結核涉及結核病、骨科、疼痛、康復、護理等諸多學科，站在不同的專業角度，往往有不同的專業理解，因而導致在治療中存在不同的管理方法和路徑。如何使不同的專業對同一疾病有統一的共識，從每一例具體患者的具體情況出發，既個體化又規范化地制定出合理的優化的治療方案，并能保證這個方案能夠完完全全的貫徹執行到底，需要各專業做出智慧的選擇。只有進一步提高患者的依從性，才能提高患者非手術治療的有效性。脊柱結核的非手術臨床管理措施可分為4種督導方式[12]，即全程督導(包括醫務人員督導和非醫務人員督導)、強化期督導、全程管理和自服藥，總體來看全程督導療效最佳。協同管理模式(collaborative care model，CCM)[13]是建立在責任制管理基礎上，發揮患者和家屬主動參與健康管理的能力，強調醫護、患者、家屬三者為一體的護理模式，能夠顯著提高患者院外治療的依從性。

本研究涉及專業單一，納入的樣本數量有限，且限于人力及能力，結論未免有失偏頗，需要開展大樣本、多中心的對照研究，以建立起基于互聯網平臺[14]的更加合理規范的非手術治療脊柱患者的臨床管理路徑。

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(本文編輯：范永德)

The management policy about non-operative treatment of spinal tuberculosis：102 cases clinical analysis

HAORong-mei，WANGChuan-qing，HOUDai-lun，WEIChuan-fu，ZHANGQiang，LIJing-chao.

FunctionalDivision，ShandongProvincialChestHospital，Ji’nan250013，China

Correspondingauther:WANGChuan-qing,Email:wang.chq@163.com；HOUDai-lun，Email:hodelen@126.com

Objective To evaluate the feasibility and effectiveness of clinical management pathway about non-operative treatment for patients with spinal tuberculosis. Methods From Jan 2010 to June 2015,102 patients with spinal tuberculosis at Shandong Provincial Chest Hospital were subordinated to the clinical management pathway study about non-operative treatment. They were all coincided with the diagnostic criterion of spinal tuberculosis. The visual analogue scale (VAS),erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-reaction protein (CRP) were recorded at admission. They were took direct digital radiography (DR), computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI) to find the bone fusion and osteogenesis. The complications were recorded. The situation of mentality were measured according to the mental status scale in non-psychiatric settings (MSSNS) and the situation of nourishment were assessed according to the nutritional risk screening (NRS 2002) at dmission. The personalizing management policy was established and the effectiveness and feasibility was measured during the follow-up. Results Four patients were failure with non-operative treatment and 98 (96.1%) patients were come up to the standard of drug discontinuance, but 3 patients were found to have a small abscess. There were 37 patients occurring gastrointestinal reaction, 23 patients occurring hepatic impairment and six of which had to stop anti-tuberculosis drugs, five patients occurring blurred vision. The decrease of VAS,ESR and CRP is the important identifications that indicating turn for the better of spinal tuberculosis. The VAS,ESR and CRP were (6±2) points, (43±20) mm/1 h and (21±10) mg/L at admission, (4±2) points,(32±11) mm/1 h and (12±8) mg/L after 1 months, (2±1) points, (15±7) mm/1 h and (6±2) mg/L after 3 months, respectively. The bone fusion and osteogenesis was discovered at 37 (37.8%) patients in six months and 72 (73.5%) patients in nine months and 89 (90.8%) patients in 12 months, respectively. The MSSNS were (104.1±10.8) points at admission, (69.0±10.5) points after 1 months, (52.6±8.1) points after 3 months, and (32.8±6.9) points after 6 months, respectively. There were 53 patients whose scales of NRS 2002 is equal or greater than 3 points at admission, 38 after 1 months, 19 after 3 months, 10 after 6 months,3 after 11 months，and 1 after 18 months, respectively. These scales reminded that the improvement of mentality and nourishment need a long time. Conclusion Under the clinicl management pathway that including comprehensive assessment，individualization anti-tuberculosis therapy and subsidiary measures, it is feasibility and effective on non-operative treatment for some patients with spinal tuberculosis.

Tuberculosis, spinal； Combined modality therapy； Polypharmacy； Patient care management； Feasibility study

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.08.015

山東省自然科學基金(ZR2013HM029)

250013 濟南，山東省胸科醫院功能科(郝蓉美)，脊柱結核科(王傳慶、魏傳付、張強、李敬朝)，影像科(侯代倫)

王傳慶，Email：wang.chq@163.com；侯代倫，Email: hodelen@126.com

2017-02-20)