CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合糖皮質(zhì)激素外用治療面部淺表性瘢痕的臨床療效觀察

趙燦文，易陽(yáng)艷，石晨龍，丁穎

CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合糖皮質(zhì)激素外用治療面部淺表性瘢痕的臨床療效觀察

趙燦文，易陽(yáng)艷，石晨龍，丁穎

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形美容科，江西 南昌 330006）

目的觀察CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合糖皮質(zhì)激素外用治療面部淺表性瘢痕的臨床療效及安全性。探索一種療效確切、安全性好、適合推廣的治療面部淺表性瘢痕的新方法。方法 選取2016年1月-2017年1月我院整形美容科門(mén)診就診的明確診斷為面部淺表性瘢痕的60名患者，按就診時(shí)間先后隨機(jī)分為兩組，即觀察組和對(duì)照組，每組均為 30人。對(duì)照組采用單純CO2點(diǎn)陣激光進(jìn)行治療，觀察組采用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合外用醋酸曲安奈德進(jìn)行治療。依據(jù)溫哥華瘢痕評(píng)分表，醫(yī)師對(duì)比觀察治療前后瘢痕情況作出評(píng)分。結(jié)果 治療前對(duì)照組溫哥華瘢痕評(píng)分（5.83±1.11），觀察組溫哥華瘢痕評(píng)分（5.60±1.22），兩組治療前溫哥華瘢痕評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），治療后3個(gè)月，對(duì)照組溫哥華瘢痕評(píng)分（4.26±1.17），觀察組溫哥華瘢痕評(píng)分（3.13±1.10），治療后均有一定的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組溫哥華瘢痕評(píng)分治療前后改善程度分別為（1.57±1.57）和（2.47±1.60） 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組。結(jié)論 觀察組點(diǎn)陣激光聯(lián)合糖皮質(zhì)激素與對(duì)照組單純點(diǎn)陣激光治療面部淺表性瘢痕均有效果；觀察組點(diǎn)陣激光聯(lián)合糖皮質(zhì)激素外用治療效果優(yōu)于對(duì)照組單純點(diǎn)陣激光治療

淺表性瘢痕；CO2點(diǎn)陣激光；曲安奈德；療效觀察

淺表性瘢痕又稱扁平瘢痕，主要是由于手術(shù)、外傷、燒燙傷、感染等原因引起，一般損傷表皮或真皮淺層，臨床表現(xiàn)為皮膚粗糙，色素改變，局部稍有凸起，一般無(wú)功能障礙，是一種成熟性、穩(wěn)定性均十分良好的瘢痕[1]。因此有很多患者不會(huì)進(jìn)行治療。但是，有些淺表性瘢痕位于身體暴露的部位，比如面部、頸部，這樣的話會(huì)影響患者的形象氣質(zhì)，使人產(chǎn)生自卑的心理。本研究使用10600nmCO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合曲安奈德局部外用治療面部淺表性瘢痕，觀察記錄療效，為面部淺表性瘢痕的治療探索一種新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年1月于我院整形美容科門(mén)診就診的明確診斷為面部淺表性瘢痕的60名患者，按就診時(shí)間先后隨機(jī)分為兩組，即觀察組和對(duì)照組，每組均為 30人。觀察組男性6人，女性24人，平均年齡（25.1±6.2），治療前溫哥華瘢痕評(píng)分平均（5.6±1.2），對(duì)照組男性8人，女性22人，平均年齡（24.9±5.9），治療前溫哥華瘢痕評(píng)分平均（5.8±1.1）。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

病程超過(guò)半年，瘢痕處于穩(wěn)定期，診斷為淺表性瘢痕的患者

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）明顯的增生性瘢痕，瘢痕疙瘩，萎縮性瘢痕（2）過(guò)去一年內(nèi)接受過(guò)激光治療者；（3）已知對(duì)利多卡因、糖皮質(zhì)激素、激光等過(guò)敏者；（4）瘢痕部位外用過(guò)糖皮質(zhì)激素、維甲酸和其它具有刺激性的外用制劑者；（5）瘢痕體質(zhì)者，有家族性瘢痕疙瘩史者；(6)有基礎(chǔ)疾病者，如糖尿病，甲亢，凝血功能異常，發(fā)熱感染等；（7）對(duì)治療期望過(guò)高者；（8）妊娠或者哺乳期婦女。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用單純CO2點(diǎn)陣激光進(jìn)行治療，具體操作步驟如下：擦去復(fù)方利多卡因乳膏，常規(guī)消毒局部皮膚，采用KL型二氧化碳激光治療機(jī)（帶光學(xué)圖形掃描器）進(jìn)行治療，波長(zhǎng)為10600nm，選擇能量為 80-100mj，點(diǎn)陣覆蓋率25%，程度1，間距1。根據(jù)瘢痕的外形選擇掃描的圖形。治療時(shí)手具與治療部位垂直，并按照從左至右從上之下的順序使用點(diǎn)陣激光進(jìn)行掃描。所有瘢痕組織掃描一次，治療后予以無(wú)菌紗布冰塊冷敷。

觀察組采用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，具體的使用方法如下：點(diǎn)陣激光（如對(duì)照組）治療后，在其瘢痕的表面涂抹醋酸曲安奈德注射液，濃度為10mg/ml。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià)

1、采用溫哥華瘢痕量表法：從色澤、血管分布、厚度和柔軟度4個(gè)方面進(jìn)行客觀評(píng)分，最高分15分，最低分0分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明瘢痕越重，反之則輕。

2、患者滿意度評(píng)價(jià)，主觀評(píng)價(jià)改善程度，顯著有效：改善程度>75%,比較有效：改善程度50%～75%，有效：改善程度25%～50%，無(wú)效：改善程度＜25%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布，組間的計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，組內(nèi)的計(jì)量資料比較采用配對(duì)樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療前對(duì)照組溫哥華瘢痕評(píng)分（5.83±1.11），觀察組溫哥華瘢痕評(píng)分（5.60±1.22），兩組治療前溫哥華瘢痕評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后3個(gè)月，對(duì)照組溫哥華瘢痕評(píng)分（4.26±1.17），觀察組溫哥華瘢痕評(píng)分（3.13±1.10），治療后均有一定的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組溫哥華瘢痕評(píng)分治療前后改善程度分別為（1.57±1.57）和（2.47±1.60） 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組。（見(jiàn)表1）

患者主觀療效評(píng)價(jià)，對(duì)照組顯著有效16例（53.3%），比較有效9例（30%），有效3例（10%），無(wú)效2例（6.7%），有效率93.3%；觀察組顯著顯著有效18例（60%），比較有效7例（23.3%），有效5例（16.7%），無(wú)效0例（0），有效率100%。組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。（見(jiàn)表2）

表1 觀察組與對(duì)照組溫哥華瘢痕評(píng)分

表2 觀察組與對(duì)照組患者滿意度評(píng)價(jià)

3 討 論

和傳統(tǒng)剝脫性激光、非剝脫性激光運(yùn)用脈沖方式發(fā)射能量并誘導(dǎo)熱能集中于靶組織從而使病變皮膚全面熱損傷的原理相比較，點(diǎn)陣激光其作用機(jī)理是局灶性光熱作用理論[2]。水作為主要靶基團(tuán)，不同波長(zhǎng)具有不同的吸水系數(shù)，因此穿透皮膚深度各不相同，組織水吸收激光能量后形成多個(gè)柱形結(jié)構(gòu)的微小熱損傷區(qū)（microscopic treatment zones，MTZ）。這種熱損傷可作用至真皮深層，啟動(dòng)機(jī)體修復(fù)，刺激彈力蛋白和膠原蛋白的產(chǎn)生，與此同時(shí)，每個(gè)熱損傷區(qū)之間都有一定量的正常角質(zhì)層細(xì)胞，這些有活性的細(xì)胞可以逐漸向受損區(qū)組織遷移爬行從而修復(fù)受損皮膚[3]。

本研究中，我們使用的是10600nm超脈沖CO2點(diǎn)陣激光，作用于瘢痕后可形成三維立體的微治療區(qū)，其直徑50～150μm，深度500～1000μm，10600 nm CO2點(diǎn)陣激光選擇性蒸發(fā)含水組織，并導(dǎo)致局部壞死，作用強(qiáng)度取決于脈沖數(shù)量和脈沖的能量。一次治療通常導(dǎo)致去上皮化，而再上皮化發(fā)生在7至10天后，新膠原蛋白生成和瘢痕重塑可能會(huì)持續(xù)數(shù)周。10600nm波長(zhǎng)吸水系數(shù)低，穿透表皮能力強(qiáng)，治療效果好，但副反應(yīng)也更多，常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括紅斑、水腫、瘀點(diǎn)、干燥癥、鱗屑、淺表劃痕、瘙癢和色素沉著變化，這與點(diǎn)陣激光的光熱解有關(guān)。但一般癥狀較輕微，無(wú)需特殊干預(yù)，大部分可緩解。與普通剝脫性激光相比，不良反應(yīng)小，誤工期短，和非剝脫性激光比，治療次數(shù)減少，療效更明顯，呈現(xiàn)出較好的應(yīng)用前景[4]。

外用藥物是治療皮膚病的主要方法之一。然而，僅有1%～5%的外用藥能透皮吸收，這是由于皮膚本身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和角質(zhì)層屏障決定的。有些藥物治療效果不理想就是因?yàn)樗荒艽┩钙つw或者穿透能力差，不能滲透到較深的靶位發(fā)揮藥效。點(diǎn)陣激光輔助藥物傳輸?shù)闹饕砭褪屈c(diǎn)陣式光熱作用：激光在皮膚上制造出一個(gè)個(gè)微小孔道，藥物可以越過(guò)皮膚屏障通過(guò)人為制造出的孔道直接作用皮下深層[5]。影響藥物經(jīng)皮傳輸?shù)囊蛩嘏c孔道的密度和孔道的深度有關(guān)。Bachhav在豬皮上研究了點(diǎn)陣激光覆蓋率和激光能量對(duì)利多卡因藥物滲透累積效應(yīng)的影響[6]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，增加點(diǎn)陣覆蓋率確實(shí)可以提高藥物的滲透累積量，但存在“最小覆蓋率”，此時(shí)藥物的積累量達(dá)到最大，即使再增大激光覆蓋率，累積量也不會(huì)繼續(xù)增大。另外還發(fā)現(xiàn)點(diǎn)陣激光的能量越大，孔道越深，但在點(diǎn)陣覆蓋率一定時(shí)，增大能量并不能提高藥物的滲透累積量[7]。因此，可以通過(guò)調(diào)節(jié)能量及密度等參數(shù)還能控制激光輔助藥物傳輸?shù)某潭取１M量減少單一藥物的用量，從而減少藥物不良反應(yīng)[8]。另外，藥物的相對(duì)分子質(zhì)量也會(huì)影響其經(jīng)皮傳輸，Haak等發(fā)現(xiàn)不同相對(duì)分子質(zhì)量的藥物在使用剝脫性點(diǎn)陣激光輔助給藥時(shí)的滲透率均能有效提高，但大分子藥物使用剝脫性點(diǎn)陣激光輔助給藥效果更好[9]。利用點(diǎn)陣激光輔助藥物傳輸?shù)倪@個(gè)特性，可以聯(lián)合藥物治療許多皮膚病，如增生性瘢痕、神經(jīng)性皮炎、甲癬等，還可以輔助治療皮膚腫瘤、病毒感染性皮膚病等，甚至用于輔助疫苗經(jīng)皮傳輸誘導(dǎo)產(chǎn)生抗體。

大量文獻(xiàn)表明大部分醫(yī)師治療增生性瘢痕一般采用瘢痕內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的方法，而治療淺表性瘢痕采用單純點(diǎn)陣激光的方法，主要原因是淺表性瘢痕是較輕的一種瘢痕，瘢痕內(nèi)注射難度大，藥物劑量不好控制，不良反應(yīng)明顯。本研究中，我們采用點(diǎn)陣激光聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素的方法，結(jié)合治療方法的優(yōu)點(diǎn)，減少了激素和激光的治療次數(shù)和使用量，從而減少了不良反應(yīng)，并取得了較滿意的效果（見(jiàn)圖1）。

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Clinical ef f ect observation of CO2fractional laser combined with the external application of glucocorticoid hypodermic in the treatment of facial superf i cial scar

ZHAO Can-wen, YI Yang-yan, SHI Chen-long, DING Ying
（The second affiliated hospital of nanchang university，Jiangxi Province，330006，China）

Objective The aim of this study is to evaluate the efficacy and safety of the treatment of facial superf i cial scar though CO2fractional laser combined with the external application of glucocorticoid hypodermic.Want to be able to seek a safe, ef f ective and suitable for promotion way in the treatment of facial superf i cial scar. Method From January 2016 to January 2017，60 patients who were diagnosed with facial superf i cial scar from the cosmetic surgery clinic of my hospital randomly divided into two groups according to their treatment order, namely, the experimental group and the control group, each group of 30 patients. The control group was treated though CO2fractional laser.The experimental group was treated though CO2fractional laser combined with the external application of glucocorticoid hypodermic.Each treatment interval of three months.According to Vancouver scar scale,VSS.Objective comparison of the scores were before and after treatment of scar case.Patients make subjective assessment on the therapeutic ef f ect. Results Prior to the treatment ,the VSS score of the control group was (5.83±1.11),the experimental group was (5.60±1.22).The dif f erence was not statistically signif i cant （P＜0.05）;Three months after the completed course treatment, the VSS score of the control group was（4.26±1.17), the experimental group was（3.13±1.10).Both of them have improved after treatment, the dif f erence was statistically significant （P＜0.05）;The scores from the two groups experienced improvement compared with their conditions before thetreatments respectively was （1.57±1.57）and（2.47±1.60）,the dif f erence was statistically signif i cant （P＜0.05）,The ef f ect of the experimental group was better than the control group. Conclusion Both the CO2fractional laser therapy and CO2fractional laser combined with the external application of glucocorticoid hypodermic conducted a certain ef f ect on the treatment of facial superf i cial scar.And the combined application of two achieved better ef f ect

superf i cial scar; CO2fractional laser; glucocorticoid hypodermic; efficacy

10.19593/j.issn.2095-0721.2017.05.014