淺談外科胸膜腔閉式引流管的護理教學

劉艷磊

摘要：胸膜腔閉式引流是外科常見的一種引流技術，主要用于血胸、氣胸、血氣胸等胸部損傷及開胸手術后，胸膜腔閉式引流管的護理是臨床胸外科護士必須掌握的護理技能之一，是外科護理學課程中的重點理論和操作內容，引流管的位置、觀察引流液以及遇到突發狀況該如何處理，都是學生要掌握的重點，因為到臨床上如果護理不當有可能造成病人出現嚴重并發癥甚至死亡，因此教學過程中要以多種形式呈現胸膜腔閉式引流的護理，用多種教學活動使學生主動參與學習，增加學習的積極性和興趣，方便學生掌握和運用。

關鍵詞：胸膜腔閉式引流；護理

一、教學對象

教學對象為15級大專18-19班護理專業學生，共125名，其中18班64人，19班61人；男生16名，女生109名。

二、教學準備

1. PPT 制作精美的教學PPT，包含圖片、視頻等內容。

2.教學模型和用品 胸膜腔閉式引流護理模型、引流管、引流瓶、治療盤、消毒用具、治療巾、治療車

三、教學時間

教學時間為2個學時，共90分鐘。

四、教學過程

1.案例導入

患者，男性，35歲，身高175cm，體重70Kg。

主訴：出現呼吸困難2h。

現病史：患者乘坐的客車2h前發生車禍，被管狀硬物穿透右側胸壁，傷口直徑3cm，出現呼吸困難、發紺，傷口處有氣體出入發出嘶嘶響聲。

既往史：既往體健，否認肝炎及結核等傳染病病史，否認高血壓、糖尿病病史，否認食物及藥物過敏史及手術史。

查體：T： 36℃，P：110次/分， R：28次/分， BP： 90/60mmHg， 神志清楚，右側胸壁見一3cm開放性傷口，有氣體出入，右肺呼吸音減弱，叩診鼓音，氣管移向左側。

輔助檢查：X線胸片顯示右側肺萎縮，右側胸腔內有積氣，縱隔移向左側。

入院后行胸膜腔閉式引流術。

上次課理論已經講過閉合性、開放性和張力性氣胸，本次案例導入既是復習上次課內容，又是引入本次課內容。

2.適應癥

通過提問解剖知識回顧，胸膜腔左右各一，正常情況下胸膜腔壓力為負壓，而且兩側胸膜腔壓力相等，進而維持縱隔的中立位，吸氣時負壓增大，肺擴張，呼吸時負壓減小，肺回縮，當各種原因打破胸膜腔的負壓狀態，會使患側肺萎縮，縱隔移向健側，需要將患側胸膜腔內的積氣積液引流出，重建胸膜腔負壓，重新維持縱隔中立位，因此適用于氣胸、血胸、血氣胸、膿胸和開胸手術后的病人。

3.方法

3.1引流管放置位置

問學生，氣體和液體哪個會向上飄，哪個會向下沉，得出氣體向上飄，液體向下沉，所以氣胸時引流管放置位置靠上，血胸膿胸引流管放置位置靠下，PPT顯示如下：

3.4 胸膜腔閉式引流管放置過程

觀看PPT視頻，觀看完畢后強調重點：①水封瓶長玻璃管沒入水下3-4cm。②引流管連接水封瓶的長玻璃管。③引流是否通暢觀察指標：長玻璃管內水柱隨著呼吸上下波動4-6cm。

4.胸膜腔閉式引流的護理

4.1保持引流系統密閉

PPT展示圖片護士要更換引流瓶、引流瓶與引流管接口分開、引流瓶碎裂三種情況。

這三種情況均使胸膜腔引流系統不再密閉，提問學生如何處理，得出應該立即用止血鉗雙重夾閉引流管。注意雙重反向夾閉。

展示圖片病人翻身時引流管從胸膜腔脫出這一情況，問學生如何處理，得出：立即用手捏緊傷口周圍皮膚，以封閉傷口。

展示圖片：一護士更換完引流瓶后沒有在引流瓶內加入生理鹽水，提問學生這會造成什么后果。得出水封瓶以為有水才使裝置呈密閉狀態，提醒學生臨床實習和工作時不可馬虎大意，否則會造成嚴重后果。

4.2 妥善固定引流管

4.3 保持引流通暢

病人采用半臥位，有利于引流，和其他引流管的護理一樣，胸膜腔閉式引流管要防止折疊、扭曲和受壓，保持引流通暢。

展示圖片：引流后第一天水封瓶長玻璃管內水柱沒有了波動，問學生考慮什么情況，得出有可能出現了折疊、扭曲、受壓或堵塞，應檢查，如血塊和壞死組織堵塞所致，應消毒后用生理鹽水沖洗 ， 嚴禁用水向胸腔內沖洗 。。可以鼓勵病人咳嗽、深呼吸和變換體位，有利于胸膜腔內氣體和液體的排出。

再問：如果是引流后第三天，水封瓶長玻璃管內水柱沒有了波動，檢查也也沒有折疊、扭曲、受壓和堵塞，考慮什么情況？得出患側肺完全復張，可以考慮拔管。

4.4 防止逆行性感染

定時更換引流瓶，保持引流裝置的無菌，更換引流瓶時嚴格無菌操作。引流瓶位置應低于胸腔60-100cm，保持引流口敷料的清潔和干燥。

在教學模型上操作如何更換引流瓶：①先評估病人并解釋。②準備用物。③鋪治療巾，將引流管 連接處斷開并用消毒棉簽消毒兩次。④將新的加有生理鹽水的水封瓶與消毒過的引流管連接緊密，并囑病人咳嗽，觀察水柱有無波動。⑤撤除治療巾并整理用物。

找學生參與操作，并指導。

4.5 觀察

展示圖片：大量氣從水封瓶中溢出，問學生考慮什么情況？得出病人胸膜腔的引流管系統可能有漏氣。

應仔細檢查引流各系統是否有松脫，如果沒有則有可能肺裂傷或支氣管胸膜瘺。

展示圖片并顯示：引流液顏色鮮紅后暗紅，每小時200ml以上，持續了2-3個小時，問學生考慮什么情況？得出胸膜腔內活動性出血，需立即報告醫生。

4.6 拔管

胸膜腔引流48-72h后，無氣體溢出，水柱波動變小或停止波動，24h引流液少于50ml，膿液少于10ml，患者無呼吸困難，X線顯示肺膨脹良好，即可拔除引流管。

拔管時讓患者深吸氣后屏氣，護士迅速拔管，然后立即用凡士林厚紗布覆蓋，包扎固定。（操作演示）

拔管后 24h 內要密切觀察病人有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等， 觀察局部有無滲血、滲液，如有異常情況，要報告醫生及時處理。

4.7 心理護理

疼痛和疾病的折磨，病人會出現焦慮和恐懼，對待病人態度要和藹可親，操作時動作輕柔，多與病人溝通，多做解釋工作，與病人建立良好的護患關系，增加病人對你的信任，樹立病人配合治療、早日康復的信心。

五、教學評價

最后通過考核檢查教學效果，和學生進行教學評價。

參考文獻：

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