黃芪桂枝湯聯合康復治療卒中后肩手綜合征急性期80例臨床療效

湯華瑜

(遼寧省營口市中醫院康復醫學科，遼寧 營口 115000)

黃芪桂枝湯聯合康復治療卒中后肩手綜合征急性期80例臨床療效

湯華瑜

(遼寧省營口市中醫院康復醫學科，遼寧 營口 115000)

目的 觀察黃芪桂枝湯聯合康復治療卒中后肩手綜合征急性期臨床療效。方法 將80例卒中后肩手綜合征急性期患者隨機分為2組，對照組40例予康復治療，治療組40例在對照組康復治療基礎上加用黃芪桂枝湯治療。2組均6 d為1個療程，療程間休息1 d，3個療程后統計臨床療效，并觀察2組治療前后疼痛視覺模擬評分(VAS)、腫脹積分、上肢功能評分表評分(DASH)及Fugl-Meyer評分(FMA)情況。結果 治療組總有效率90%，對照組總有效率75%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05),治療組療效優于對照組。2組治療后VAS評分、腫脹積分、DASH評分及FMA評分較本組治療前均改善(P<0.05)，且治療組改善優于對照組(P<0.05)。結論 黃芪桂枝湯聯合康復治療卒中后肩手綜合征急性期療效確切。

反射性交感神經營養障礙;并發癥;康復護理;綜合征;卒中;中藥療法

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)也稱反射性交感神經營養不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)，在卒中后1～3個月內多發，是卒中偏癱患者的常見并發癥，其發病率達12.5%～32%[1]。主要臨床表現：患側手指、肩部、腕關節疼痛，同時伴有關節活動受限、溫度升高等癥，嚴重者甚至出現關節僵直、肌肉萎縮等癥。SHS病變過程分為急性期(Ⅰ期)、營養障礙期(Ⅱ期)及萎縮期(Ⅲ期)3期[2]，其Ⅰ期患者主癥是肩部疼痛、手部水腫、關節活動較為嚴重受限等。對急性期早期患者進行干預治療，能防止其病情進一步加重[3]。相關研究資料也證實臨床治療SHS使用二陳湯加味、針灸治療等有較好療效[4-5]。2008-05—2013-05，我們應用黃芪桂枝湯聯合康復治療卒中后肩手綜合征急性期40例，并與康復治療40例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為我院康復醫學科住院患者，隨機分為2組。治療組40例，男22例，女18例；年齡60～76歲，平均(68.74±6.58)歲；腦梗死23例，腦出血17例；左側偏癱16例，右側偏癱24例。對照組40例，年齡61～76歲，平均(68.31±7.39)歲；男21例，女19例；腦梗死25例，腦出血15例；左側偏癱14例，右側偏癱26例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 SHS的診斷標準參照《腦卒中的康復評定和治療》[6]：有卒中病史；患者突然出現肩部靜止、活動時的疼痛，患肢活動功能受限；肩、肘、手腕局部腫脹，相關血管舒縮功能改變，部分關節有觸痛；影像學檢查可見患肢廣泛骨質疏松，或受累肢體部分骨質疏松。

1.2.2 納入標準[6]①符合診斷標準并且經CT或MR確診是首發的卒中患者；②正處于急性期且符合SHS診斷標準者；③病程6個月之內者。

1.2.3 排除標準 ①既往史有引起肩痛的肩周炎、頸椎病等病史的患者；②處于營養障礙期或是萎縮期患者；③局部合并有導致手、上肢腫脹的外傷、感染或是周圍血管病等疾病患者；④意識障礙或是智能障礙患者;⑤合并有它臟功能不全或惡性腫瘤等患者；⑥服用中藥會有比較嚴重的胃腸道反應，例如出現惡心、嘔吐等癥狀的患者[7]。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用康復訓練，主要包括正確擺放患肢，關節主動、被動訓練，針灸治療等。①擺放患肢操作：使用軟墊輔助患者患側肩關節保持向前、向下姿勢，使肩關節避免出現下降、退縮。要求患者適度保持腕關節的背伸位以防止腕關節過度屈曲。②關節主、被動訓練：醫師幫助患者于平日進行肩、肘、腕等關節及手臂的被動運動，協助患者完成肩伸直關節，使其內收、外展等活動，不引起明顯疼痛時患者可自行訓練抓握、兩臂上舉、屈伸肘關節等運動，防止肌攣縮。任何活動訓練時，動作均保持輕柔。每日1～2次，每次30～40 min。③針刺：取肩前、百會、內關、外關、合谷、三陰交、手三里、足三里、曲池等穴加減，于肢體穴位只取患側,而頭部穴位則取雙側。直刺入穴，輕度提插捻轉，以患者得氣為宜，平補平瀉法，每日1次，每次留針30 min。

1.3.2 治療組 在對照組康復治療基礎上加用黃芪桂枝湯。藥物組成：黃芪、茯苓、白芍各30 g，桃仁、丹參、桂枝、桑枝各15 g，莪術、三棱、虎杖、伸筋草、透骨草各10 g，地龍、僵蠶各8 g，桔梗、炙甘草各6 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均6 d為1個療程，療程間休息1 d，3個療程后統計臨床療效。

1.4 觀察指標 觀察2組治療前后疼痛視覺模擬評分(VAS)、腫脹積分、上肢功能評分表評分(DASH)及Fugl-Meyer評分(FMA)情況。使用量角器測量患側治療前后上肢關節活動度，并行FMA評分。其中最高分為66分，嚴重運動障礙、明顯運動障礙、中度運動障礙、輕度運動障礙的評分分別是：<33分、33～43分、44～54分、55～64分。VAS評分：將線段長度設為10 cm(mm為刻度最小單位)。其中0表示無痛，10則表示極痛。患側采用cm軟尺量其手背周徑與正常的差值評定其手腫脹程度。評定標準：嚴重腫脹[>1.5 cm(6分)]、中度腫脹[1～1.5 cm(4分)]、輕度腫脹[0.3～0.9 cm(2分)]、基本無腫脹[<0.3 cm(0分)]。DASH評分可評定其上肢從事日?；顒拥哪芰Α⒒贾Y狀的嚴重程度[6]。該調查表設有30個問題，每個問題分5等級：毫無困難、有點困難、中等困難但可做到、非常困難、無法做到，分別為1、2、3、4、5分。將30題得分相加計算DASH積分值，計算公式:DASH積分值=(問題得分總和-30)/1.20。再將計算所得分數轉換為0～100分，用0分表示上肢功能無殘疾，而100分則表示患者的上肢功能嚴重殘疾。若10%及其以上的問題未回答者均視其無效舍去。

1.5 療效標準 痊愈:關節水腫、疼痛消失，活動功能無明顯受限，手部小肌肉無萎縮；顯效:關節水腫、疼痛消退明顯，活動功能稍受限，手部小肌肉無萎縮；有效:關節水腫減退，但有腫脹感，疼痛緩解，但活動時仍有疼痛，關節活動輕度受限，手部肌肉萎縮不明顯；無效:癥狀、體征無明顯改善，關節活動功能明顯受限，肌肉萎縮逐漸加重[6]。

2 結 果

2.1 2組治療前后VAS評分、腫脹積分、DASH評分及FMA評分比較 見表1。

表1 2組治療前后VAS評分、腫脹積分、DASH評分及FMA評分比較 分

與治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后VAS評分、腫脹積分、DASH評分及FMA評分較本組治療前均改善(P<0.05)；治療組治療后VAS評分、腫脹積分、DASH評分及FMA評分改善程度均優于對照組(P<0.05)。

2.2 2組臨床療效比較 見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05),治療組療效優于對照組。

3 討 論

卒中是臨床常見的具有高致病率、死亡率、致殘率的一種難治性病癥。其并發癥也是臨床一大難題，而其中SHS較常見，嚴重影響患者生活質量。目前對卒中后SHS發生機制尚未明確，主要認為是卒中后腦血管病急性發作影響到了患者的交感神經功能，造成神經血管功能障礙，甚至引發運動神經麻痹所致[8]。SHS急性期臨床主要表現：肩痛及手水腫，然其也是臨床治療康復有效的標志之一，一旦患者進入營養障礙期、萎縮期則會出現關節強直、肌肉萎縮以及肢體攣縮等癥狀，則無論何種治療都難取得較好療效。故對SHS的臨床治療惟有早發現、早治療以期得到盡早的防治[9]。

許多中醫醫師則運用中醫的理論、治療方法聯合現代康復治療技術治療卒中后SHS。SHS在中醫學上是由于中風后久臥少動，肢體少用，氣滯血瘀，經脈肌肉失養，或因氣血不足，風寒痰濕乘虛而入，氣血痹阻，筋脈失養所致，“不通則痛，不榮則痛”[10]。中醫臨床對其主要采取益氣活血、通絡止痛等原則，故本研究采用黃芪桂枝湯方劑，方中黃芪、白芍理氣通絡；透骨草活血化瘀；桃仁、地龍、僵蠶通絡止痛；茯苓利水滲濕；丹參活血散瘀；桂枝散寒止痛；伸筋草舒筋活絡；桑枝祛風止痛；莪術、三棱行氣止痛；虎杖散瘀止痛；桔梗宣肺祛痰；甘草溫中行氣，調和諸藥?，F代藥理學研究表明，黃芪能夠有效減輕慢性炎癥反應，調節機體的免疫功能[11]。針灸則具有調整陰陽、疏通經絡的功效，現代研究表明，針刺能夠改善局部組織水腫，促進血液循行，改善神經營養，促進代謝，能夠幫助神經和肌肉組織的修復、再生[12]。蘇鑫童等[13]研究發現長圓針對偏癱SHS患者可盡快改善其患肢水腫、疼痛，并防止肌肉僵硬、攣縮，促進上肢功能改善。趙超蓉等[14]研究示予SHS患者常規康復訓練聯合芪桂通絡泡洗液泡洗治療可提高康復療效。許幸儀等[15]的研究證實以益腎解痙湯為主的綜合康復方法治療中風后患者能取得有效療效，能明顯改善其神經功能缺損并提高上肢運動能力。

觀察結果表明，治療組療效顯著高于對照組(P<0.05)，且在VAS評分、腫脹積分、DASH評分及FMA評分改善程度上顯著優于對照組(P<0.05)，說明康復鍛煉、針刺治療聯合黃芪桂枝湯內服可更為有效地改善SHS患者的癥狀，提高療效。

綜上所述，黃芪桂枝湯與針刺康復治療手段聯合用以SHS患者預防和治療有很大優勢，所取療效更佳，對于SHS患者臨床從根本上完全治愈的特定治療方法還需大量臨床試驗探究。

[1] 王春霞.溫陽通絡法治療中風后肩手綜合征90例臨床研究[J].中國實用醫藥，2013，8(6)：169-170.

[2] 余青云,劉愛群,洪銘范,等.皮膚交感反應在腦卒中后肩-手綜合征急性期的變化[J].實用醫學雜志,2014,30(11):1738-1741.

[3] 陳捷,吳福春,莫國清,等.運動療法配合電針對腦卒中后肩手綜合征手腫脹及功能障礙的影響[J].中華物理醫學與康復雜志,2012,34(5):384-385.

[4] 林艮秋.二陳湯加味治療腦卒中的臨床療效分析[J].中國實用醫藥,2015,(17):206-208.

[5] 李輝,韓寶杰,李蘭媛,等.腦卒中后肩手綜合征的針灸治療研究進展[J].中華針灸電子雜志,2015,(3)：130-133.

[6] 繆鴻石，朱鏞連．腦卒中的康復評定和治療[M]．北京:華夏出版社，1996:149．

[7] 賈愛明，胡文梅，張紅，等.加味補陽還五湯聯合康復訓練對腦卒中后急性期肩手綜合征的療效[J].廣東醫學,2013,34(12):1933-1935.

[8] 吳圣婕，雷邁，譚威.腦卒中后肩手綜合征的病因機制及診療進展[J]．廣西醫學，2015，37(7)：953-954.

[9] 劉元梅．康復干預聯合補陽還五湯治療肩手綜合征的療效觀察[J]．中華物理醫學與康復雜志，2013，35(9):737-739．

[10] 馮麗娟．肩手綜合征的康復治療研究進展[J]．中醫臨床研究，2014，6(4):145-146．

[11] 王昕，趙立波，謝代鑫．激光穴照并穴位貼敷聯合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征的療效觀察[J]．激光雜志，2014，35(2):67-68．

[12] 謝芹，莊禮興，賀君，等．靳三針療法結合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征的療效研究[J]．中國康復醫學雜志，2011，26(8):720-723．

[13] 蘇鑫童，劉元石，楊濤，等．長圓針治療偏癱肩手綜合征Ⅰ期的療效觀察[J]．中國康復醫學雜志，2014，29(2):153-155．

[14] 趙超蓉，鄭超英，周蕓，等．中藥泡洗治療中風病恢復期肩手綜合征療效觀察[J]．中國中醫急癥，2014，23(1):39-41．

[15] 許幸儀,葉紹偉.益腎解痙湯治療中風后肩手綜合征陰虛陽亢、脈絡瘀阻型的療效評價[J]．中國中西醫結合雜志，2014，34(9)：1069-1071.

(本文編輯：董軍杰)

Clinical effects of Huangqi-guizhi decoction combined with rehabilitation on shoulder-hand syndrome after stroke in acute stage

TANGHuayu.

DepartmentofRehabilitationMedicine,YingkouCityHospitalofTraditionalChineseMedicineinLiaoningProvince,Liaoning,Yingkou115000

Objective To observe the clinical effects of Huangqi-guizhi decoction combined with rehabilitation on shoulder-hand syndrome (SHS) after stroke in acute stage. Methods 80 patients with SHS after stroke in acute stage were randomly divided into two groups. 40 cases in control group were treated by rehabilitation, 40 cases in treatment group were treated by Huangqi-guizhi decoction on the basis of control group. The treatment course was 6 d in two groups and rest 1 d during the treatment course. The clinical effects were evaluated after 3 courses, and the scores of visual analogue scale (VAS), swelling, disability of arm shoulder and hand (DASH) and Fugl-Meyer assessment (FMA) before and after treatment were observed in two groups. Results There were statistical differences on the total effective rate between treatment group (90%) and control group (75%,P<0.05), and the clinical effects in treatment group was superior to that in control group. The scores of VAS,suelling,DASH and FMA after treatment were improved in two group (P<0.05),and the improvement in treatment group was superior to that in contrd group(P<0.05). Conclusion Traditional Chinese medicine decoction combined with rehabilitation has exact effects on shoulder-hand syndrome after stroke in acute stage.

Reflex sympathetic dystrophy; Complications; Rehabilitation nursing; Syndrome; Stroke; Traditional Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.014

湯華瑜(1983—)，女，主治醫師，碩士。從事康復醫學研究。

R289.5;R747.805.31；R743.306;R747.806

A

1002-2619(2017)07-1021-04

2016-01-26)